英文名称 ：carotid injury

颈动脉损伤（carotid injury）病人可因大出血和休克而很快死亡，有时可因进行性的颈部肿胀和血肿导致气道阻塞。此外，神经症状包括Horner 综合征致Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对脑神经功能障碍，引起轻度偏瘫或半身不遂，使诊断更加困难。如同时损伤颈部大静脉，则以后可形成动静脉瘘。

分为锐性损伤和钝性损伤，锐性损伤占颈部血管损伤的22%，常为刀刺或弹片伤，颈总动脉损伤较颈内动脉常见。钝性损伤占颈动脉损伤的3%～10%，常见有四种损伤机制：①过度旋转；②过伸或过屈；③口内损伤；④颅内骨折。钝性损伤导致动脉夹层分离、血栓形成、假性动脉瘤或动脉破裂等。双侧损伤占20%～50%，颈内动脉损伤多于颈总动脉，且常在远端。

颈部动脉分成三区：Ⅰ区，自胸骨角到锁骨头上1cm；Ⅱ区，自锁骨头上到下颌角；Ⅲ区，自下颌骨到颅底。Ⅰ区和Ⅲ区颈动脉损伤处理困难。

1.非手术治疗

颈动脉小内膜损伤不影响血流，可以采用保守治疗。钝性颈动脉损伤引起动脉夹层、血栓形成，采用抗凝治疗。早期全身肝素化，随后3～6个月口服华法林。抗凝治疗注意其他组织器官出血倾向。颈动脉夹层经保守治疗后有约62%病例恢复正常，29%发展成假性动脉瘤，少数病例后期颈动脉严重狭窄。采用彩超、SCTA、MRA或动脉造影长期随访。后期形成的假性动脉瘤、动静脉瘘等采用手术或腔内治疗。

2.腔内治疗

颈动脉造影诊断动脉损伤敏感性和特异性高，安全性逐步提高。临床表现结合CTA或MRA怀疑颈动脉损伤时，行颈动脉造影，发现异常，同时行腔内治疗。腔内治疗策略尤其适用于Ⅰ区和Ⅲ区颈动脉损伤。该区传统手术损伤大、近远端血管不容易控制。通过股动脉植入带膜支架治疗动静脉瘘、假性动脉瘤等。通过股动脉行颈动脉或颈静脉栓塞术治疗颅底出血。腔内治疗手术时间短、创伤小，对复杂颈部血管损伤患者有时是挽救生命的最恰当策略。

3.手术治疗

颈部分成三区：①Ⅰ区：自胸骨角到锁骨头上1cm；②Ⅱ区：自锁骨头上1cm到下颌角；③Ⅲ区：自下颌角到颅底。Ⅰ区和Ⅲ区颈动脉损伤处理困难。Ⅰ区颈动脉损伤常需劈开胸骨，Ⅲ区损伤暴露困难，常需分离二腹肌后腹、下颌关节半脱位或下颌支切除。

快速增大的血肿压迫气管需紧急插管，以免血肿压迫气管引起插管困难。颅底出血、或生命体征不稳定的病例，可用Fogarty取栓导管或Foley导尿管的球囊压迫止血。采用球囊等措施压迫止血。可以挽救生命，但有脑缺血可能。

（1）Ⅰ区及主动脉弓大血管损伤：Ⅰ区颈动脉损伤单纯颈部切口不易控制近端血流，需加做胸部切口。胸骨劈开的正中切口适于暴露主动脉弓、无名动脉、右锁骨下动脉起始部和双侧颈总动脉。也可暴露上腔静脉和头臂干静脉，但不适用暴露左锁骨下动脉。胸骨正中切口向上延伸至颈部纵切口或沿胸锁乳突肌前缘切口，能良好暴露右锁骨下动脉和颈总动脉远端。左锁骨下动脉起始部在主动脉弓后方，常规胸骨正中切口不能充分暴露，近端阻断可通过左前胸第3或第4肋间。也可以选锁骨上方切口，从锁骨中点至颈中线，切断胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，暴露前斜角肌。将颈内静脉向内侧牵开，暴露锁骨下动脉。

（2）Ⅱ区颈动脉损伤：采用胸锁乳突肌前缘切口，上下尽量超过损伤部位。暴露颈动脉鞘，游离损伤颈动脉的近远端并阻断，阻断近远端颈动脉前尽量不要打开血肿。紧急情况下可压迫出血点并快速游离颈动脉近远端，以阻断血流。血管修复除直接修复、补片血管成形术、间置大隐静脉或人工血管移植术外，还可把颈外动脉近端与颈内动脉远端吻合，结扎颈外动脉远端和颈内动脉近端。术中测颈动脉残端压，如颈内动脉残端压力大于40kPa（30mmHg），说明颅内侧支循环较充分，阻断一侧颈内动脉血流不至于造成脑缺血。如颈内动脉残端压力小于30mmHg，阻断一侧颈内动脉血流时，可能造成脑缺血，术中应用转流。颈动脉体在颈动脉分叉处，操作应轻柔，必要时在颈动脉体内局部注射1%利多卡因。左侧颈根部解剖时，应避免损伤胸导管。胸导管在左侧颈根部汇入颈静脉角。

（3）颈Ⅲ区动脉损伤：颈Ⅲ区颈内动脉接近颅底，远端颈动脉血流不易控制。可在损伤近端的颈动脉上做小切口，插入Fogarty导管至损伤远端的颈内动脉，充起气囊，阻断远端动脉血流。三天后取出球囊，出血一般可以停止，避免术中发生灾难性的后果。该方法适于紧急情况，有脑缺血可能。

（4）椎动脉损伤：椎孔内的椎动脉损伤处理困难，虽有一些方法描述暴露椎动脉，实际效果并不理想。术中遇到快速、大量的椎动脉出血，不要试图费时、费力地暴露颈动脉，骨蜡填塞可能是最简单有效的方法。

吻合血管前，取出近远端血管内的血栓。颈动脉Fogarty导管取栓时，远端尽量不要进入颅内，以免引起严重颅内并发症。术中避免损伤神经。迷走神经在颈动脉鞘内；颈交感干在颈动脉鞘内后方；舌下神经横行于颈内、外动脉浅面，在颈内外动脉分叉上方1～2cm处；膈神经在前斜角肌表面从外上方走向内下方。颈部外伤时解剖结构紊乱，更应仔细辨认，避免误伤。