四肢动脉损伤按照致病原因可分为穿通伤和钝击伤。前者包括枪弹伤、刀刺伤等，多为开放性损伤；后者包括撞击、交通意外、坠落伤等，钝击伤导致骨折或关节脱位时可合并血管损伤，如肱骨中上1/3骨折时合并肱动脉损伤，胫骨平台骨折时合并腘动脉损伤，多为闭合性损伤，也可以是开放性损伤。

1. X线检查发现骨折、关节脱位，特别是伤口局部出现高密度影，尤其要警惕动脉损伤的可能性。

2. B超作为一种无创的诊断方法，对于血管损伤的检查具有较高的易操作性和敏感性，文献报道其敏感性为95%，准确性达98%。

3.动脉造影可以明确血管损伤的部位、性质、侧支循环开放情况及远端动脉条件，具有无可替代的诊断价值，但因其属于有创性检查，可能造成严重的并发症如造影剂肾毒性、存在一定的假阴性或假阳性，所以目前一致公认对于四肢动脉损伤建议选择性的进行动脉造影：如肢端动脉搏动正常、踝肱比（ABI）≥1.00，不需要进行动脉造影检查；如肢端动脉搏动减弱或消失、ABI<1.00，则行动脉造影检查，临床研究表明选择性的动脉造影检查可诊断出超过95%的动脉损伤患者。

四肢动脉损伤的治疗原则，首先是要及时止血、补充血容量、纠正休克，挽救患者的生命；同时争取早期诊断，尽早重建血管，恢复肢体血运，以挽救肢体，避免致残。

1.手术适应证

在除外需要优先解决的胸腹腔重要脏器合并创伤、内出血的前提下，把握如下适应证：

（1）肢端动脉搏动减弱或消失，休克纠正后仍未改善，双侧对比差异明显，辅助检查明确诊断。

（2）伤口内持续活动性出血，局部张力性血肿进行性增大，休克不能有效改善。

（3）伤口局部查体发现震颤、杂音。

（4）主干血管走行部位神经、肌腱损伤。

（5）血管造影明确提示主干血管闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘形成。

2.术前处理

（1）四肢血管损伤伴有活动性出血时大多使用加压包扎可以有效止血，对于近端压力较高不能加压止血时，应立即使用止血带止血，但是如果止血带使用不当，可造成肢体不可逆的坏死、肾衰竭甚至死亡等，需要注意的是定期松解止血带恢复血供、动态观察肢体血运变化，如条件允许最好皮下注射肝素，避免远端肢体血管内血栓形成。

（2）对于当时无修复血管条件而需长途转运的患者，可先予以局部伤口彻底清创、直接结扎血管断端，包扎伤口，迅速转运至能够进行血管重建的上级医院，这些措施可以有效止血、减少感染的机会、避免长时间使用止血带造成的并发症。

（3）对于开放性伤口，术前使用抗生素、破伤风针；对于活动性出血、低血容量性休克的患者，迅速建立两条以上的静脉通路以监测中心静脉压力、补充血容量、输血治疗；保证呼吸道通畅；观察每小时尿量。

3.手术方式

（1）动脉侧壁修补术：适用于动脉穿刺伤或部分断裂伤。以无创动脉阻断钳阻断损伤部分的两端，肝素盐水反复冲洗管腔，去除凝血块，修剪动脉裂口，缝合时注意平行动脉横轴缝合，防止局部狭窄，如预计不能避免狭窄，可纵行扩大切口，加用自体静脉补片扩大成形的方法避免狭窄。

（2）血管对端吻合术：适用于动脉横断伤或修剪动脉边缘后两端距离不超过3mm者。跨关节的血管损伤吻合前需伸直关节，评估血管张力，吻合时弯曲关节，减少吻合张力。血管缝合时采用三点或两点固定缝合，避免血管扭曲、打折。

（3）血管移植术：动脉缺损过多或局部损伤严重难以分离，可采用血管转流重建血运，首选健侧大隐静脉，吻合时须将静脉倒置；如自体静脉条件不佳、局部污染不重、彻底清创后可使用人工血管。完成血管吻合术后，伤口内彻底止血，应用组织覆盖或注意肌皮瓣覆盖，避免血管外露以防止感染。当局部污染严重，软组织大量缺如时，可考虑行解剖外途径先行重建血运，待感染控制后再考虑恢复解剖途径。

（4）血管结扎术：血管结扎术后截肢率较高，因此，四肢主干血管损伤均应积极争取重建血管，恢复肢体血运，只有在如下情况下才考虑行血管结扎：组织损伤广泛、不能修复血管或即使修复后也不能保存肢体；病情危重、胸腹腔重要脏器损伤，不能耐受血管重建者；通过掌弓或足弓可以代偿者，如胫前动脉、胫后动脉或桡动脉、尺动脉之一损伤、难以修复时。

（5）腔内治疗：随着腔内技术的不断发展，腔内治疗四肢动脉损伤已得到更加广泛地应用，覆膜支架及动脉弹簧栓治疗主干血管穿刺伤、部分断裂伤、假性动脉瘤、动静脉瘘，具有微创、易操作、并发症少、手术时间及出血量明显减少的特点。

4.术中注意事项

（1）血管重建时关键的第一步在于控制近段血运，通过游离解剖并控制近段正常动脉，准备无损伤阻断钳以控制血流；如近段不易控制如股总动脉、腋动脉，可考虑先行介入预置球囊阻断；如局部粘连严重不易分离，可考虑球囊直接阻断破口。

（2）四肢血管伤约有1/3合并骨折，骨折端可摩擦、压迫、刺伤血管，引起血管断裂、内膜损伤、血栓形成或栓塞、痉挛。在修复血管的同时，彻底清创后先用内固定方法固定骨折，再进行血管重建；腘动脉损伤合并闭合性骨折时，在探查时一期给予复位，不可盲目对骨折进行闭合复位石膏固定，以免加重血管损伤。

（3）应用Fogarty导管取栓时，注意球囊大小不应超过相应动脉内径过多，避免内膜撕脱、翻转，同时应注意向远、近心端动脉尽可能取净血栓。

（4）骨筋膜切开减压是处理四肢动脉损伤的重要辅助治疗措施。当血运重建后，肢体再灌注损伤可表现为肌肉水肿，小腿和前臂深筋膜压力增高以至于压迫动脉造成远端循环障碍，及时切开减压可有效挽救肢体和生命。

5.术后注意事项

（1）动态观察肢体血运变化，注意鉴别动脉痉挛和动脉血栓形成。如解除痉挛因素，解痉处理后仍不改善，应积极除外动脉急性血栓形成并及时处理。

（2）观察肢体有无再灌注损伤，必要时切开减压。

（3）观察肾功能变化，观察每小时尿量，避免肾衰竭。

（4）维持循环稳定，纠正高钾血症、酸中毒等。

（5）抗凝、抗血小板治疗。