血管损伤，尤其大血管损伤，起病急骤、病情发展快。血管损伤导致患者出血和缺血。大量出血危及伤者生命，缺血导致组织和器官功能障碍。四肢血管损伤多于颈部、腹部和胸部。颈部血管损伤多伴神经损伤。腔内治疗为血管损伤提供有效的治疗手段。

血管损伤按致伤因素可以分成锐性、钝性和医源性血管损伤。锐性致伤力直接作用于血管壁，导致锐性血管损伤。钝性暴力作用于血管及其周围组织，造成钝性血管损伤。血管腔内诊断、治疗导致医源性损伤。混合性血管损伤，如爆震伤，既可以有锐性割裂，也可以有钝性血管损伤。

1.锐性损伤

如刀刺伤、弹片或玻璃瓶爆炸等致伤力割裂血管。分为外膜部分损伤、血管部分裂伤、血管完全断裂等。

2.钝性损伤

如高处坠落、车祸挤压、止血带或石膏包扎过紧等间接暴力致血管过度伸展、扭曲、撕裂。导致血管痉挛、内膜斑片，全层血管壁挫伤等。不同致伤力导致血栓形成的范围不同。常有远端继发性血栓。

3.医源性损伤

常见于血管腔内诊断和治疗，与选用器械不合适、操作粗暴等有关。损伤可以发生在穿刺部位，也可以在治疗的靶器官。以穿刺部位较常见。

致伤原因、作用力大小和作用部位不同，可以造成不同类型的血管损伤。同种类型血管损伤在不同部位可以导致不同临床结果。例如腘动脉血栓形成导致小腿坏疽。而腓动脉血栓形成一般不会造成严重临床结果。

1.动脉痉挛

钝性暴力刺激血管壁，血管中层平滑肌持续、强烈收缩，不一定伴有血管壁器质性改变。长时间严重痉挛导致肢体缺血坏疽。

2.轻微血管损伤

轻度血管外膜损伤或小内膜损伤斑片，不影响血流和远端组织血供。血管壁经过炎症修复，可以自愈。

3.血管断裂

分为血管部分断裂和完全断裂。血管部分断裂，出血不易自行停止。血管完全断裂，断端回缩，使出血停止，同时造成远端组织缺血或肿胀。动脉部分断裂时蜷曲内膜片或血栓覆盖破口，出血停止。由于动脉连续性尚存在，可扪及损伤动脉远端搏动，动脉损伤可能被掩盖。

4.血肿

血管穿孔、破裂后血液流向组织间隙，形成血肿。小血肿可以吸收。

5.血栓形成

断裂血管的近远端或钝性血管损伤导致血栓形成。急性血栓形成有利于止血，但造成远端组织缺血。腔内治疗导致血栓形成见于老年动脉硬化患者使用大号动脉穿刺针，造成内膜损伤或硬化的血管断裂，导致血管夹层、血栓形成等。单纯取栓不能解决问题，需要补片血管成形术或局部血管移植术。

6.动脉穿孔和破裂

超硬导丝、过大导鞘或不恰当的球囊扩张可以导致动脉穿孔、破裂。可置入带膜支架以修复破裂血管。

7.靶器官损伤

见于扩张后血管穿孔、夹层，导丝穿过肾实质等。采用手术或放入支架治疗。

8.血栓再通

常见静脉血栓形成。再通后遗留静脉瓣膜功能不全，造成静脉高压。后期发生静脉淤滞性溃疡。

9.动静脉瘘

相邻的动静脉壁损伤并形成通路，动脉血流入低压的静脉形成动静脉瘘。大瘘口不易自然愈合。动静脉瘘造成静脉系统迂曲、扩张，增加回心血量，加重心脏负担。流量大的动静脉瘘可引起心力衰竭。需置入带膜支架覆盖瘘口或行栓塞术。

10.假性动脉瘤

闭合间隙动脉破裂出血，动脉和周围组织间的压力平衡后，出血停止，形成搏动性血肿，并与动脉管腔相通，瘤壁不含血管壁三层结构，称假性动脉瘤。瘤内附壁血栓可致远端动脉缺血，瘤体也可破裂出血。假性动脉瘤如果瘤颈长、瘘口小，可以自然闭合，形成血肿。

血管损伤尤其是动脉损伤，一般应进行血供重建，以达到完美的治疗目的。血管损伤合并其他器官和组织的复合伤，患者生命体征不平稳，有时需要结扎血管挽救患者生命。了解肢体损伤时可以结扎和不能结扎的血管对临床有较大现实意义。

锁骨下动脉约占血管外伤的1%～10%。由于颈、肩部的侧支循环丰富，结扎锁骨下动脉多数不会引起上肢坏死。腋动脉是肩关节网的主要承载动脉，重建时成功率较高，血供减少时对上肢功能影响大，一般应该重建，单纯结扎有约9%患者发生上肢坏死。肱动脉在上肢血管损伤中最常见，结扎后截肢率达30%，必须重建。结扎桡动脉或尺动脉对前臂血供影响小，尤其对肢体远端的桡动脉或尺动脉，结扎一支影响不大。但两支同时结扎，可引起约40%的手部坏死。

结扎髂总动脉可导致54%的下肢截肢率，结扎髂外动脉可导致47%的截肢率，必须重建。盆腔内侧支循环丰富，结扎一侧髂内动脉对盆腔脏器的血供影响不大。结扎股总动脉导致80%的下肢坏死，结扎股浅动脉导致50%的肢体坏死，必须重建。结扎股深动脉不引起肢体坏死。腘动脉是膝关节网的主要承载动脉，结扎导致70%的小腿坏死，必须重建。结扎胫后动脉截肢率14%，结扎胫前动脉截肢率9%，同时结扎上述两支动脉，截肢率上升至65%。单纯结扎腓动脉一般不引起小腿坏死。

结扎血管后肢体严重缺血的影响因素很多。侧支循环开放和建立的程度、软组织损伤程度、血压、酸中毒等诸多原因，都会影响结扎血管后的临床预后。作者治疗1例膝下腘动脉及其三分支损伤的病例，伴骨折、大量软组织损伤。患者生命体征不平稳，手术重建了腘动脉和胫腓干，胫后动脉和腓动脉畅通，未重建胫前动脉。术后患者足部血供良好，胫前肌群缺血坏死。分析原因，可能是小腿大量软组织损伤，腘动脉三分支的交通支大量破坏，虽有良好的胫后动脉和腓动脉血供，仍然导致胫前肌群的坏死。

贯彻“生命第一、功能第二”的抢救原则。预防和控制感染，注重整体救治。机体整体概念包括两层含义：抢救时的整体机体概念和患者自受伤到出院康复的时间整体概念。医院整体概念，即医院的硬件设备和技术力量能否满足抢救患者的需要。救治血管损伤包括急救止血、纠正休克、清创和血管重建。重建血管应无扭曲、无张力、无狭窄，内膜外翻，吻合口光整。

1.止血

避免在血泊中盲目钳夹，以免造成神经或血管的进一步损伤。常用止血方法：①手指压迫止血；②止血带压迫；③消毒敷料填塞压迫、绷带加压；④无损伤血管钳止血；⑤气囊导管止血。止血带应做好时间标记。在难以暴露和控制的部位，例如颅底，采用球囊压迫止血。根据不同部位，采用合适方法，快速止血。

2.纠正休克

建立通畅的补液通路，补液，配血，纠正酸中毒，监测生命体征等。怀疑下肢静脉损伤时，补液通路应建在上肢。配血前可输入乳酸林格溶液和代血浆。出血未得到有效控制时，不宜过度补液。适当的低血压对患者具有保护作用。手术止血是纠正休克的措施之一，不应单纯认为手术是纠正休克后的治疗手段。

3.预防感染

感染可导致血管重建失败，尤其使用人工血管时，更应注意预防感染。术前、术中和术后应用广谱抗生素，并肌注破伤风抗毒血清。预防和控制感染除合理使用抗生素外，还包括术前血管重建手术设计方案、术中完整的无菌概念和控制移植物感染的措施，包括移植物的输送、清创、污染创面的处理、引流管的放置等。预防和控制感染不能单独依靠使用抗生素。

4.控制损伤血管近远端

血管重建手术的基本原则是暴露损伤血管，首先暴露并控制损伤血管的近远端。腹部、颈部和肢体血管损伤可以延长切口暴露近远端。胸部血管损伤要选择恰当的手术切口，例如无名动脉损伤和降主动脉损伤采用的手术切口不同。不论采用何种切口，始终贯彻利于止血、利于控制近远端血供的原则。

5.清创

控制损伤血管近远端后，再进行血管清创。损伤血管两端应清创到正常内膜。合并热力损伤的血管部分裂伤，不应直接缝合。彻底清创并用大量生理盐水冲洗，进一步了解神经和其他组织是否损伤。血管吻合前用Fogarty导管取尽近、远端动脉内血栓。

6.评估损伤

选用何种血管修复手段，不仅取决于血管损伤的程度，更取决于患者当时的生理状态。患者大量出血很快进入低体温-凝血障碍-酸中毒的恶性循环。不及时控制这种恶性循环将很快导致患者死亡。果断采用灾害控制术，用最简单的方法控制出血。复杂费时的手术在患者生理状态稳定后再进行，也可以延期修复。

7.腔内临时转流管

转流管放置在损伤血管中，维持远端组织血供。选择合适长度和粗细的颈动脉转流管、气管导管或静脉插管等作为临时转流管。临时转流管一般可以维持通畅24小时，血流大约是正常血流的50%，保持肢体的最低组织血供。

8.简单和复杂血管修复方法

简单的血管修复方法包括血管结扎、侧壁缝合或置入血管转流管。复杂方法包括血管补片成形术、端端吻合、应用移植物等。根据“生命第一、功能第二”的原则，采用合适的修复方法。

（1）横断血管直接吻合术：用于血管缺损长度小于2cm的损伤。吻合后如果有张力，应行间置血管移植术。

（2）血管侧壁缝合术：用于血管创口不超过其周径1/3者。修复后血管不应留有影响血流动力学的狭窄。

（3）血管补片成形术：直接缝合血管可能造成血管狭窄时，采用血管补片。补片材料可用自体静脉或人工补片。

（4）血管移植术：根据血管损伤的部位和创面污染程度，采用自体血管或人工血管。

（5）解剖外血管旁路术：用于局部组织明显感染、或污染严重，术后创面感染的机会很大，并且没有可供使用的自体血管，血供又必须重建者。常用腋股、股股或远离创面的解剖外血管旁路术。

9.腔内治疗

动静脉瘘、假性动脉瘤或非主干活动性出血，可采用经皮穿刺动脉栓塞治疗，栓塞材料可用不锈钢圈等。栓塞动静脉瘘时，栓塞材料应通过瘘口到达静脉端，以保持远端动脉血流通畅。大的动静脉瘘、假性动脉瘤可植入带膜血管支架，直接堵住瘘口、修复血管损伤。对生命体征平稳的患者，尤其胸主动脉或其他解剖困难的部位，尽量创造条件采用栓塞术、支架植入术等腔内治疗措施。

1.是否有血管损伤 锐性血管损伤临床表现直观，钝性损伤临床早期诊断困难。分析致伤力的方向、大小，初步判断血管损伤的可能性。

2.明确损伤类型 是钝性损伤、锐性损伤还是医源性损伤。是单纯血管损伤还是复合伤。受伤史中有搏动性或喷射性出血提示动脉损伤，持续暗红色血液涌出提示静脉损伤。有时动脉完全断裂，血管弹性回缩，血栓形成，出血可以停止，但有出血史和（或）组织缺血。

3.判断血管损伤部位 根据受伤史和临床表现，合理采用节段性测压、彩超、CTA或MRA，必要时行动脉造影，判断血管损伤部位和程度。

4.合并其他组织、器官的损伤 血管损伤常有复合伤。表现出相应组织和器官的功能障碍。

5.评估生命体征 诊治过程中始终牢记“生命第一、功能第二”的抢救原则，动态评估生命体征。

6.紧急采取的辅助检查 生命体征不平稳的患者需要紧急手术，不应延误抢救时机。生命体征平稳的患者，选择适当的辅助检查方法。如怀疑髂内动脉损伤，可选择DSA检查，在动脉造影同时行动脉栓塞术。

7.决定创伤处理的优先级 优先处理影响患者生命的创伤。控制活动性出血，维持呼吸道通畅，处理张力性气胸。

8.思考评估所在医疗机构处理综合创伤的能力复杂创伤，需要多科医师的密切合作。思考所在医疗机构医疗团队、器械，是否需要申请外援等。

9.术中的思考 术中控制出血后，再次全面评估伤情，进行必要的复苏。思考下一步手术可能遇到的困难，合理安排手术人员。根据术中患者生理状况合理选用手术方案。如果患者生命不能耐受，及时行损伤控制术，包括用简单的方法控制出血、外置损伤的空腔脏器等。避免术中发生低体温-凝血障碍-酸中毒综合征。患者送进外科ICU，情况改善后，24小时或48小时后再次手术。

10.评估预后以及应该向患者或家属告知的情况患者生命风险、术后功能等，术前应与患者或家属充分沟通。术中重大情况变化和采取的措施，也应及时与家属沟通。