下消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treit韧带）以下肠道的出血，包括空肠、回肠、结肠和直肠。痔与肛裂是临床常见的下消化道出血疾病，国内外有学者也将其纳入下消化道出血的范畴，而本章则不予纳入。根据出血速度，临床上将下消化道出血分为急性出血与慢性出血。急性出血部位结直肠占75%，空回肠15%，部位不明占10%；依据出血量，临床上将下消化道出血分为显性出血与隐性出血。急性大量出血可引起重度贫血及循环衰竭。持续性慢性出血也常出现轻重不同的贫血症状。

下消化道出血的病因复杂多样，临床上以结直肠恶性肿瘤、肠道息肉多见。其次为炎症性疾病及结肠憩室。不同年龄段其病因也有所不同，儿童最常见是肠道息肉，青年多见于肠道炎症性疾病，中老年人结直肠癌最为常见。下面列出下消化道出血各种病因。

1.肠道恶性肿瘤 包括结直肠癌、小肠癌，或其他器官恶性肿瘤浸润、转移至肠道，肠道恶性淋巴瘤和肉瘤，以及肠道类癌等。

2.肠道息肉 包括结直肠、小肠腺瘤，炎性息肉，家族性腺瘤性息肉病，Gardner综合征、Turcot综合征、幼年性息肉病和Peutz-Jeghers综合征等。

3.肠道炎症性疾病 包括溃疡性结肠炎和克罗恩病、肠结核、肠阿米巴病、急性坏死性小肠炎、放射性肠炎、缺血性肠炎和药物性肠炎等。

4.憩室 包括梅克尔憩室、小肠憩室、结肠憩室及结肠憩室病等。

5.血管性疾病 包括肠系膜血管栓塞和血栓形成、结肠静脉曲张、小肠和结肠血管畸形、肠血管瘤和遗传性出血性毛细血管扩张症等。

6.外伤与医源性出血 包括腹部外伤累及肠道或肠系膜血管、肠吻合术后吻合口出血、肠镜检查或治疗术后肠腔出血等。

7.全身性疾病 包括脓毒症、伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病，过敏性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、血友病，血吸虫病、钩虫病，维生素K或维生素C缺乏，以及服用特殊药物（非甾体抗炎药和抗凝药）等。

8.其他 包括腹外疝或腹内疝或其他原因引起的绞窄性肠梗阻、直肠孤立性溃疡综合征、小肠和结肠Dieulafoy病、结肠气囊肿症、门脉高压性肠病和子宫内膜异位症等。

9.病因不明的下消化道出血。

不同病因、出血量与出血速度不同，治疗方案各不相同。急性大量出血的治疗原则是首选以补充血容量、抗休克为主，待出血停止或出血量减少后再考虑原发病的治疗。慢性出血及隐性出血则应及早进行原发病的治疗。

1.药物治疗

全身止血药物的应用，包括维生素K₁，氨甲苯酸，注射用血凝酶等药物；生长抑素类药物可以减少内脏器官的循环血量、增加血小板的聚集以及降低门静脉血压，达到止血目的；质子泵抑制剂对于异位胃黏膜引起的出血有一定的效果。对已证实的炎性肠病，应作针对性的内科治疗。

2.内镜治疗

随着纤维结肠镜的广泛应用，内镜不但可以达到止血的目的，而且可以对部分原发病进行有效的治疗。对于小的出血点，可以采取微波、激光、高频电凝等方法止血，对于面积较大的渗血，可以局部喷洒1∶20去甲肾上腺素或5%~10%孟氏液的方法，对于上述方法无效或较大的出血部位，还可以试用钛夹夹闭的方法。目前内镜下不但可以对带蒂的息肉进行有效结扎切除，而且对于广基息肉或早癌进行黏膜下肿瘤剥离术。

3.介入治疗

DSA不但可以进行诊断，而且也可作积极的治疗，特别是急性活动性下消化道出血的治疗。目前国内外学者多推荐在CTA明确下消化道出血所在部位，而结肠镜无法有效止血的情况下，选择DSA治疗，可采用垂体后叶素局部灌注或栓塞治疗。垂体后叶素局部灌注治疗的有效率为59%~90%，但一旦停止局部灌注，有一半的患者将再出血，并且对较粗的血管且存在心律失常以及可能存在肠缺血等严重并发症的患者，需要谨慎使用。栓塞治疗常用的材料包括吸收性明胶海绵、PVA颗粒以及金属线圈等，治疗的有效率为80%~100%，再出血的比例为14%~29%，而这部分患者仍可接受二次栓塞。栓塞治疗时应确保足够的侧支循环以保证肠管的血供。介入止血治疗只是暂时的止血手段，并不能对造成下消化道出血的病因作彻底的治疗，只是挽救患者的生命以提供二期治疗的机会，因此除局部的血管扩张、动静脉畸形之外，在介入止血术后大多数患者还应该考虑对其原发病作治疗。

4.手术治疗

不能明确病因且持续性下消化道出血的患者，经内镜、介入或药物治疗而无效的情况下需要考虑手术探查。手术探查目的是尽快找到出血部位并迅速止血。对于病因已明确的下消化道出血，即使出血已控制，仍应该对有指征的患者做手术治疗。

医源性出血如吻合口渗血经保守治疗可以治愈而不需二次手术，若吻合口血管出血较严重，需要急诊手术止血治疗。结肠镜检查，特别是结肠镜下特殊治疗之后可能发生下消化道出血，与肠镜时操作不规范以及肠镜手术止血不彻底有关之外，还与患者的全身情况如凝血功能障碍、营养不良等以及局部组织不健康等因素相关。大多数病例经保守治疗或肠镜下止血可以取得理想的效果，严重的出血需考虑手术止血。