英文名称 ：pancreatic ascites

胰源性腹水是指胰腺疾病引起的非恶性、非感染性腹水。1953年Smith首次报道了两例慢性胰腺炎引起的腹水，以后陆续有相关报道。胰源性腹水不常见，确切的发病率并不清楚，国内外多见于一些个案报道，缺乏比较准确的流行病学资料。有文献报道，胰源性腹水占所有腹水的1%左右。由于胰源性腹水中含有消化酶，常常导致周围组织损害。胰源性腹水在男性较女性多见，男女之比约为2∶1，年龄多在20～50岁，儿童不常见，多由外伤或先天性胰管阻塞所致。

（一）慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是胰源性腹水最常见的原因，大约80%的胰源性腹水患者有慢性胰腺炎病史；而急性胰腺炎患者中仅3.5%发生胰源性腹水。Broe报道了185例胰源性腹水，其中慢性胰腺炎患者占77.8%。慢性胰腺炎时，胰管周围纤维组织因反复炎症变得很脆，容易发生断裂，破裂的细小胰管导致胰液直接进入腹腔，即胰腺内瘘。胰液进入腹腔后，由于其含有多种消化酶，不仅造成周围组织的腐蚀破坏，也刺激腹膜炎性渗出，进一步增加了腹水。

（二）急性胰腺炎

急性胰腺炎时腹水主要是炎性渗出所致。也有学者认为，急性胰腺炎特别是急性出血坏死性胰腺炎时，小的分支胰管可发生破裂，导致胰源性腹水形成。另外，急性胰腺炎导致胰腺周围及小网膜囊区的急性液体积聚，广义上也属于胰源性腹水。

（三）胰腺假性囊肿

无论是急性胰腺炎或是慢性胰腺炎均可形成假性囊肿，国内胰腺假性囊肿病例多见于重症急性胰腺炎患者；而国外胰腺囊肿多见于慢性胰腺炎。破裂的胰管与假性囊肿相通时，含有胰酶的胰液进入囊肿，胰腺分泌液经小的裂隙或囊肿破裂处进入腹腔，引起化学性渗出性腹膜炎，即“裂缝理论”。另外，假性囊肿压迫阻塞乳糜池导致淋巴回流障碍、压迫脾静脉形成区域性门脉高压，均可形成腹水，甚至乳糜腹水。

（四）胰腺损伤

胰腺损伤包括创伤性和医源性两种，前者常常发生于腹部钝挫伤，如自行车手柄、汽车方向盘等钝性撞击胰腺。后者见于胰腺手术后胰漏或EUS+FNA胰腺穿刺造成的胰漏等。胰腺外伤后，胰液经破损的分支胰管进入腹腔，导致胰源性腹水。

（五）其他

少见原因包括十二指肠穿孔或胆道穿孔导致含有消化酶的胰液进入腹腔，引起胰源性腹水。Rapetti等报告了1例65岁的老年男性患者，因大量腹水入院，腹水中胆红素及淀粉酶水平均明显增高，经胆道镜腹腔手术证实为胆囊穿孔合并胰液经胆道反流导致的胰源性腹水。

（一）腹水检查

腹水常规检查可见外观澄清或草黄色，也可呈血性或乳糜样浑浊，后者是由于脂肪坏死所致。比重为1.009～1.019，多在1.012以上。腹水生化检查具有特异性。①腹水蛋白含量常＞30g/L，血清蛋白常＜30g/L；②腹水淀粉酶比血清淀粉酶高，达3～5倍；③脂肪酶明显升高，尤其是淀粉酶不高时，更具有意义。胰源性腹水患者，腹水中蛋白含量愈高，病死率也愈高。

（二）影像学检查

1.X线腹部平片

发现胰腺钙化可提供胰源性腹水的诊断线索，胰腺钙化或胰管结石均为慢性胰腺炎表现。

2.腹部超声

是诊断腹水简便有效的方法，不仅可以了解腹水量、胰腺形态及有无胰腺假性囊肿，还可以了解腹水有无分隔。特别是有腹水分隔的患者，可通过超声引导穿刺腹水等。

3.MRCP

可发现囊肿，有助于了解囊肿或胰管裂隙位置，慢性胰腺炎患者可发现胰管狭窄及节段性扩张等。

4.腹部CT

能准确诊断胰腺大小、假性囊肿位置及腹水的量等。

（一）内科治疗

内科治疗是胰源性腹水的基础，包括要素饮食、全胃肠外营养、穿刺引流、生长抑素类似物等综合治疗。内科治疗的目的是减少胰腺分泌、排出腹水、促进漏口或裂隙闭合。

1.禁食及胃肠减压

在有消化道症状时，应暂时性禁食、给予静脉补液，维持水、电解质平衡。如患者腹胀缓解、能闻及肠鸣音、大便通畅，应尽早恢复肠内营养，有助于维持肠黏膜屏障功能及减少肠道细菌移位。

2.腹水的治疗

可补充白蛋白以纠正低蛋白血症，适当使用利尿剂。常用利尿剂包括呋塞米及螺内酯。由于腹水中蛋白含量高，常难以自身回吸收消退，利尿剂也仅能发挥部分作用，故应反复穿刺引流或置管持续引流，促进炎症消退，恢复腹腔生理状态。腹腔穿刺引流管可以在超声或CT引导下实施，特别是胰周或小网膜囊的积液，早期引流往往能取得较为满意的效果。

3.生长抑素及其类似物

生长抑素及其类似物已成功用于胰瘘的治疗，其作用机制是减少胰腺外分泌、促进胰瘘的愈合，需要在上述一般治疗的基础上应用，否则难以取得理想的疗效。14肽生长抑素由于半衰期较短，需要持续静脉滴注，用法为2.5μg/h。8肽生长抑素类似物半衰期较长，可皮下注射，用法为0.1mg，一天3次。

（二）基础疾病治疗

1.急性胰腺炎

包括积极补液、抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性、缓解疼痛。必要时使用抗生素，器官支持等。

2.慢性胰腺炎

有明显疼痛患者，可参照癌症止痛三阶梯疗法。如药物治疗效果不佳，可采用神经阻滞（超声内镜引导或外科手术下实施）。有胰腺内分泌功能不全或糖尿病表现者，需要使用胰岛素控制血糖，口服降糖药物效果欠佳。有胰腺外分泌功能不全者，需要外源性补充胰酶制剂，其中以脂肪酶含量较高者为佳，在进餐时同时服药效果最佳。

3.胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿合并胰源性腹水时，常常需要处理假性囊肿。如果囊肿与主胰管不相通且未合并感染，可在超声引导下经皮穿刺引流；如囊肿与主胰管相通，可采用内镜引流；如有多个囊肿、囊肿合并感染、经皮或内镜引流效果欠佳，则需要外科手术治疗。

（三）内镜治疗

内镜下治疗包括胰管括约肌切开及胰管内支架置入术。ERCP证实胰管破裂或假性囊肿与主胰管相通的患者，可采用鼻胰管引流或胰管支架置入术，有利于促进胰管破口的愈合。无论胰管支架是否到达胰瘘部位，只要胰管引流通畅、能降低胰管内高压，均能促进胰管小裂口的修复愈合。因胰源性腹水系良性病变，一般采用塑料支架，而不主张使用金属支架

（四）手术治疗

手术应切除尽可能少的胰腺组织。关于外科术式的选择，如果没有发现胰腺假性囊肿而有胰管瘘，可行胰管空肠Roux-en-Y吻合术。假性囊肿的治疗可根据囊肿的位置和大小行引流或切除术，在胰尾部的小的假性囊肿可行远端胰腺切除术，如果未发现近段胰管病变，行胰腺残端缝合；如果有近段胰管梗阻，则行胰管空肠Roux-en-Y造瘘术。如果假性囊肿较大或位于近端，根据其位置和其与邻近胃肠道的关系，行囊肿胃造瘘术、囊肿十二指肠造瘘术或囊肿空肠造瘘术内引流。