英文名称 ：pancreatic carcinoma

胰腺癌(pancreatic carcinoma)是指胰腺导管上皮来源、预后很差的恶性肿瘤，目前尚无有效的筛查或早期诊断方法，确诊时往往已有转移，手术切除率低，死亡率几乎接近其发病率，所以其预后极差。近年来中国胰腺癌发病率呈上升趋势，我国1998—2007年，城市男性粗发病率每年以1.86%的比例上升，女性粗发病率每年上升2.1%。农村男性粗发病率每年上升7.54%，中国人口标准化率每年上升4.82%，女性分别上升7.83%和5.48%。研究还显示，农村地区上升明显，城市地区上升速度略缓。据上海市统计，1972～2000年，男性标化发病率从4.0/100 000升至7.3/100 000，女性从3.1/100 000升至4.9/100 000，发病率和死亡率分别从肿瘤顺位排列的第10位升至第8位和第6位。胰腺癌的发病率与年龄呈正相关，50岁以上年龄组约占总发病数和死亡数的93%。胰腺癌发病率男性略高于女性，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。壶腹部癌是指胆总管末段、Vater壶腹和十二指肠乳头的恶性肿瘤，比较少见，其临床表现和诊治措施与胰头癌有很多相似之处，故将其统称为壶腹周围癌。壶腹部癌因其梗阻性黄疸等临床症状出现早，较易及时发现和诊断，且恶性程度明显低于胰头癌，故壶腹部癌的手术切除率及5年生存率都明显高于胰头癌。

胰腺癌的病因至今尚未明了，发病影响因素包括:①环境因素:包括吸烟、酗酒、高蛋白、高脂肪饮食可促进胰腺癌的发生。吸烟是唯一公认的危险因素，大量研究所证实，长期吸烟，尤其烟龄在20年以上者，是导致胰腺癌发病的高危因素;②个人因素:性别、年龄及家族遗传及基因突变因素等。男性多于女性，且以50岁以上多见，可能与男性过多暴露于职业环境而过多接触致癌物质，以及不良生活习惯如吸烟、酗酒等有关。胰腺癌发生可能与多种基因突变引起的遗传易感性提高有关，例如BRCA1/2、MSH2/6、MLH1、PMS、PM52、APC、CFTR、PRSS1/2、CDKN2A/P16、STK11/LKB1、FA、ATM、TP53等基因突变能够引起体内多个胚系突变而诱发多种遗传综合征，包括遗传性乳腺癌和卵巢癌、遗传性非息肉性结肠癌、家族性结直肠息肉综合征、囊性纤维性病变、遗传性胰腺炎、家族性多发性黑色素瘤综合征、珀-耶综合征、Fanconi贫血、共济失调-毛细血管扩张综合征及里-费综合征等遗传综合征可以增加胰腺癌发病的危险，约10%的胰腺癌患者具有遗传背景，易出现家族遗传倾向;③相关病理因素:糖尿病是胰腺癌的风险因素之一，特别是老年、低身体质量指数、无糖尿病家族史的患者，新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。另外，降糖药使用(磺脲类药物)可能与糖尿病患者罹患胰腺癌风险之间有一定的相关性，目前还不能确定。研究认为由酒精、胆石症、遗传因素等病因引起的慢性胰腺炎是胰腺癌发病的危险因素，相对危险度为14;慢性胰腺炎的导管化生是引起胰腺癌的重要原因，其分子机制可能与K-ras、PRSS1/2、SPINK1、CFTR等基因突变和染色体的不稳定性有关。

胰腺癌的发病同多数肿瘤一样，胰腺癌发病受遗传因素、环境因素、疾病因素等多个方面影响，通过对胰腺癌相关临床因素进行筛查、研究，有利于进一步明确胰腺癌的高危人群，达到早期诊断、早期治疗，改善预后的目的。随着肿瘤分子生物学研究的深入，人们认识到胰腺癌的形成和发展，是由多个基因参与、多阶段、渐进性的过程，主要包括:原癌基因(K-ras等)激活、抑癌基因(p53、p16、DPC4等)失活和受体-配体系统(EGF、HGF、TGF-β、FGF、VEGF等)的异常表达。Hruban等结合病理、遗传学方面的研究成果，提出了胰腺癌演进模型，认为正常导管上皮经 过胰管上皮内瘤变(pancreatic ductal intraepithelial neoplasia，Pan IN)的不同阶段，逐步发展成为浸润癌，伴随着多个基因和受体-配体系统的改变（图1）。

图1 胰腺癌的演进模型

目前分期主要有AJCC提出TNM分期法，还有日本胰腺病协会的分期法。胰腺癌按照最新版美国癌症联合委员会的肿瘤-淋巴结-转移分类法进行分期，该分类法基于采用螺旋CT进行的可切除性评估。T₁、T₂和T₃期肿瘤是有可能切除的，而T₄期肿瘤(累及肠系膜上动脉或腹腔干)是不可切除的。

（1）2002年国际抗癌联盟（UICC）制定的临床分期方法已被广泛接受和采用（表1）。

表1 UICC胰腺癌临床分期（2002）

T-原发肿瘤：T_x原发肿瘤无法评估，T₀无原发肿瘤证据，T_is原位癌，T₁肿瘤局限于胰腺，长径≤2cm，T₂肿瘤局限于胰腺，长径＞2cm，T₃肿瘤向胰腺外扩展，但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉，T₄肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉；N-区域淋巴结：N_x区域淋巴结转移无法评估，N₀无区域淋巴结转移，N₁有区域淋巴结转移；M-远处转移：M_x远处转移无法评估，M₀无远处转移，M₁有远处转移

（2）日本胰腺学会（JPS）分期系统（表2）于2002年修订后，较以前版本有所简化，故亦被较多学者采用。

表2 JPS胰腺癌临床分期（2002）

T-原发肿瘤：T_is原位癌，T₁肿瘤局限于胰腺，长径≤2cm，T₂肿瘤局限于胰腺，长径＞2cm，T₃肿瘤累及以下任何一项：胆道（CH）、十二指肠（DU）、浆膜（S）、腹膜后组织，T₄肿瘤累及以下任何一项：门静脉系统（PV）、动脉系统（A）、胰周神经丛（PL）、其他器官（OO）；N-区域淋巴结：N₀无区域淋巴结转移，N₁有第1站淋巴结转移，N₂有第2站淋巴结转移，N₃有第3站淋巴结转移；M-远处转移：M₀无远处转移，M₁有远处转移

胰腺癌好发于胰头部，约占70%，其次为胰体部、胰尾部，少数可为全胰癌，约20%为多灶性。大多数胰腺癌质地坚硬、浸润性强，与周围组织界限不清，切面呈灰白色或黄白色。胰头癌可侵犯胆总管下端和胰管而出现黄疸，胰体尾癌早期无典型症状，发现时多已有转移。按病理类型分，80%～90%的胰腺癌为来自于导管立方上皮的导管腺癌，其次为来自腺细胞的腺泡细胞癌，常位于胰体尾部，约占1%～2%，其他少见的有：黏液性囊腺癌、胰母细胞瘤、黏液性非囊性癌（胶样癌）、印戒细胞癌、腺鳞癌、巨细胞癌、肉瘤样癌以及神经内分泌癌、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等非上皮来源恶性肿瘤。壶腹部癌以腺癌多见，少见的有黏液腺癌、印戒细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌等。

胰腺癌的转移可有多种途径。

1.局部浸润

早期即可浸润邻近的门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、下腔静脉、脾动静脉以及胆总管下端、十二指肠、胃窦部、横结肠及其系膜、腹膜后神经组织等。

2.淋巴转移

不同部位的胰腺癌可有不同的淋巴转移途径，目前我国常用的是日本胰腺协会制订的胰周淋巴结分组及分站(图2，表3)。胰腺癌除直接向胰周围组织、脏器浸润外，早期即常见胰周淋巴结和淋巴管转移，甚至在小胰癌(＜2cm)，50%的患者已有淋巴转移。华山医院胰腺癌诊治中心对胰腺癌淋巴转移特点研究后发现，胰头癌转移频率高达71.2%，16组阳性的淋巴结均为16b1亚组，尤以胰腺钩突部癌更为明显。胰腺癌在肿瘤尚局限于胰腺内时就可以发生淋巴结的转移，并且转移的范围可以较为广泛，故在胰腺癌手术治疗时，不管肿瘤的大小如何，应根据不同部位的肿瘤作出相应的根治性淋巴结清扫。

图2 胰周淋巴结分组示意图

胰周淋巴结分组:1～6，胃周；7，胃左动脉周围；8，肝总动脉周围(8a，前上方；8p，后方)；9，腹腔干周围；10，脾门；11，脾动脉周围(11p，脾动脉近端；11d，脾动脉远端)；12，肝十二指肠韧带中(12a，肝动脉周围；12b，胆管周围；12p，门静脉周围)；13，胰头后方(13a，胰头后上；13b，胰头后下)；14，肠系膜上动脉周围(14p，肠系膜上动脉近端；14d，肠系膜上动脉远端)；15，结肠中动脉；16，主动脉旁(16a1，膈肌的主动脉裂孔周围；16a2，从腹腔干上缘到左肾静脉下缘；16b1，从左肾静脉下缘到肠系膜下动脉上缘；16b2，肠系膜下动脉上缘至髂总动脉分叉处)；17，胰头前方(17a，胰头前上；17b，胰头前下)；18，胰腺下缘

表3 胰腺癌淋巴结分站（日本胰腺协会JPS，2003）

3.血行转移

可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、骨等处。

4.腹膜种植

肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。

一、影像学检查

影像学检查是诊断胰腺癌的重要手段。虽然目前的影像学技术对检测出小于1cm肿瘤的作用不大，但各种影像学技术的综合应用可提高检出率。

1.经腹超声波检查

经腹壁彩超扫描，无创伤、费用低廉，是诊断胰腺肿瘤筛选的主要方法。据统计资料其敏感性在80%以上，但对小于2cm的胰腺占位性病变检出率仅为33%。胰腺癌超声检查表现为胰腺轮廓向外突起或向周围呈蟹足样、锯齿样浸润。较大的胰腺癌则有多种回声表现:多数仍为低回声型，部分可因瘤体内出血、坏死、液化或合并胰腺炎/结石等病理改变，其内出现不均匀的斑点状高/强回声(高回声型)，或表现为实质性合并合液性的病灶(混合回声型)以及边界不规则的较大的无回声区(无回声型)等。胰腺癌间接超声影像包括癌肿压迫、浸润周围脏器和转移声像，但检查时要注意腹部胃肠道气体的干扰。可以看到胰头癌压迫和(或)浸润胆总管，引起梗阻以上部位的肝内外胆管扩张和胆囊增大;胰腺癌压迫阻塞主胰管，引起主胰管均匀性或串珠状扩张，管壁较光滑，或被癌肿突然截断。由于胆道梗阻后的胆管扩张早于临床黄疸的出现，因此，超声检查可于临床出现黄疸前发现胆道扩张，可能有助于胰头癌的早期诊断。部分晚期胰体、尾癌因肝内转移或肝门部淋巴结转移压迫肝外胆管，也可引起胆道梗阻。如胰头癌挤压下腔静脉可引起下腔静脉移位、变形、管腔变窄、远端扩张，甚至被阻塞中断。胰体、尾癌则可使周围的门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉受压、移位及闭塞，有时甚至引起淤血性脾肿大，门静脉系统管腔内也可并发癌栓。

超声造影和超声弹性成像技术:超声造影的原理为通过造影剂进入肿瘤血管后增强血管对比度从而清晰显示血管分布和血流情况，可显示胰腺以及肿瘤的微血管。恶性病变表现为不均质的增强或局限成团，而良性病变则显示为点状、线状和环状增强。弹性成像技术是根据不同组织间硬度的差异，通过外力作用获得回声信号移动，量化为实时彩色图像及弹性系数而获取的信息。内镜超声弹性成像技术作为一种模拟活组织检查的新方法，对胰腺实质性病灶的鉴别诊断具有较高的准确率。联合超声造影和内镜超声弹性成像进行诊断，诊断早期胰腺癌的准确率可提高到90%左右的水平。

2.内镜超声(EUS)

对早期胰腺癌的诊断意义较大，可明显提高检出率，特别是能发现直径小于1cm以下的小胰癌，对＜2cm诊断率可达85%以上，可弥补体外B超不足，有助于判断胰腺癌对周围血管、淋巴结、脏器的受侵程度，对提高诊断率、预测手术切除性有很大的帮助。EUS通过高频探头近距离观察胰腺，能避免气体、脂肪的干扰，其显示清晰程度与螺旋CT相仿，在评价淋巴结受侵更优于螺旋CT。同时经内镜超声可以进行细针穿刺抽吸细胞活检，尤其适用于不能手术切除胰腺癌的明确诊断，以便指导临床的放化疗。

3.CT扫描

是易为患者接受的非创伤性检查，故为胰腺癌诊断的首选方法和主要方法。薄层螺旋CT的空间分辨率高，并能对肿瘤进行三维重建，对肿块直径≤2.0cm胰腺癌的诊断灵敏度和特异性分别为77%和100%。双期增强扫描不但能够明确胰腺癌肿块本身，而且还能够明确胰周动静脉是否受侵及受侵程度、有无淋巴结转移，为临床治疗提供准确的术前评估，提高手术治疗的成功率，因此认为薄层螺旋CT双期或三期(动脉期、胰腺期、肝期)增强扫描是目前诊断早期胰腺癌最理想而无创伤的影像学检查手段。

胰腺癌的CT表现分为直接征象、间接征象和周围浸润征象:

（1）直接征象

肿块是胰腺癌的直接征象。如果肿块偏于一侧则表现为胰腺的局部隆起。根据统计学资料，胰腺癌60%～70%位于胰头部，如胰头增大，钩突圆隆变形，则高度提示胰头癌。胰腺癌肿块边线不清，可呈等密度或不均匀稍低密度改变，增强后有轻度不均匀强化，但强化程度低于正常胰腺。由于胰腺癌的血供相对少，动态或螺旋CT增强扫描对上述征象显示更为清楚，表现为明显强化的胰腺实质内的低密度肿块，动态或螺旋CT增强扫描易于检出小于2cm的小胰腺癌。少数胰腺癌的血供可较为丰富，双期扫描时仅在动脉期表现为低强化密度，在门静脉期则逐渐强化与胰腺呈等密度改变，故双期螺旋CT增强扫描对发现这类胰腺癌是非常重要的。如果胰腺癌侵犯全胰腺则胰腺轻度不规则弥漫性增粗，较僵硬、饱满。

（2）间接征象

胰管和胆总管扩张是胰头癌的间接征象。胰腺癌多来源于胰腺导管上皮，肿瘤易堵塞胰管造成远端的扩张。胰头癌早期可压迫和侵蚀胆总管壶腹部，表现为肿块局部的胆管管壁不规则，管腔变窄阻塞，出现胆总管、胰管远端扩张，即“双管征”。应用薄层扫描和高分辨扫描可更好地显示胰管和胆管扩张的情况。部分胰腺癌可合并慢性胰腺炎和假性胰腺囊肿。

（3）周围浸润征象

①肿瘤侵犯血管:胰头癌常蔓延侵犯邻近的血管结构，使脾静脉、门静脉、腹腔静脉、肠系膜上动静脉以及肝动脉狭窄、移位和阻塞。胰周大静脉或小静脉的一些分支的阻塞可引起周围的侧支小静脉的充盈和扩张。近年来报道较多的胰头小静脉如胃结肠静脉(＞7mm)、胰十二指肠前上静脉(＞4mm)和胰十二指肠后上静脉(＞4mm)等的扩张是值得重视的胰腺癌胰外侵犯的征象，如出现扩张则提示肿瘤不可切除。螺旋CT双期增强扫描可更好地显示胰头血管的受侵犯情况;②胰周脂肪层消失:正常胰腺与邻近脏器之间有低密度的脂肪层。当胰腺癌侵及胰腺包膜和(或)胰周脂肪时，脂肪层模糊消失;③胰腺周围结构的侵犯:胰腺癌肿块可推压或侵蚀邻近的胃窦后壁、十二指肠、结肠、肝门、脾门和肾脏等。胰腺癌侵犯腹膜可引起腹水，CT表现为肝、脾脏外周的新月形低密度带;④淋巴结转移:常发生在腹腔动脉和肠系膜上动脉周围，表现为直径大于1cm的软组织小结节或模糊软组织影。腹主动脉、下腔静脉周围和肝门也是淋巴结转移好发的部位。

4.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

可显示胆管、胰管的形态，有无狭窄、梗阻、扩张、中断等表现。出现梗阻性黄疸时可同时在胆总管内置入支架，以达到术前减黄的目的，也可收集胰液或用胰管刷获取细胞进行检测。但ERCP可能引起急性胰腺炎或胆道感染，需引起重视。

5.磁共振成像(MRI)

可发现大于2cm的胰腺肿瘤，为非侵袭性、安全、不用造影剂的诊断方法，对胰腺癌诊断的准确率为75%～95%，能清楚显示肿瘤和血管的关系，对胰腺癌手术可切除性的判断具有重要作用，但MRI的空间分辨率较差，对早期胰腺癌的诊断作用有限。随着磁共振波谱技术(magnetic resonance spectroscopy，MRS)的研究应用，对胰腺癌的早期诊断及鉴别诊断提供了更客观的定性分析方法。磁共振血管造影(MRA)结合三维成像重建方法能提供旋转360°的清晰图像，可替代血管造影检查。磁共振胰胆管造影(MRCP)能显示胰、胆管梗阻的部位及其扩张程度，可部分替代侵袭性的ERCP，有助于发现胰头癌和壶腹部癌。MRI基于分子基础的磁共振成像、荧光成像以及磁性纳米颗粒制备等技术，仍处于研究阶段。

6.选择性动脉造影(DSA)

对胰腺癌有一定的诊断价值，在显示肿瘤与邻近血管的关系、估计肿瘤的可切除性有很大帮助，同时可以进行经动脉的区域性灌注化疗，目前多为无创的CTA、MRA所替代。

7.正电子发射断层扫描(PET)

用18氟标记的荧光脱氧葡萄糖(18F-FDG)注入体内，肿瘤部位因葡萄糖消耗、大量摄取氟化脱氧葡萄糖(18F-FDG)增加而呈异常浓聚灶-高代谢病灶，因此对胰腺癌有较高的检出率，且对于胰腺以外转移病灶的早期发现也有较好的价值。PET/CT对胰腺癌诊断的灵敏度、特异性、准确率均明显高于CT。但PET-CT对慢性胰腺炎活动期、浆液囊腺瘤、腹膜后纤维化以及胰头肿块内淋巴细胞大量聚集等可出现一些假阳性结果，另外，其不能提供精确的解剖学定位，且费用昂贵而限制了临床常规应用。

8.X线检查

行钡餐十二指肠低张造影，可发现十二指肠受壶腹部癌或胰头癌浸润和推移的影像。

9.经皮肝穿刺胆道造影(PTC)

可显示梗阻以上部位的胆管扩张情况，对于肝内胆管扩张明显者，可同时行置管引流(PTCD)减黄。

二、实验室检查

1.血清生化检查

胆道梗阻时，血清胆红素可进行性升高，以结合胆红素升高为主，同时肝脏酶类（AKP、γ-GT等）也可升高，但缺乏特异性，不适用于胰腺癌早期诊断。血清淀粉酶和脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的信号，部分患者出现空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验阳性。

2.免疫学检查

CA19-9：是由单克隆抗体116Ns19-9识别的涎酸化Lewis-A血型抗原，它是目前公认的对胰腺癌敏感性较高的标志物。一般认为其敏感性约为70%，特异性达90%。CA19-9对监测肿瘤有无复发、判断预后亦有一定价值，术后血清CA19-9降低后再升高，往往提示肿瘤复发或转移。但CA19-9对于早期胰腺癌的诊断敏感性较低。良性疾病如胰腺炎和梗阻性黄疸时，CA19-9也可升高，但往往呈一过性。

CA242：是一种肿瘤相关性糖链抗原，其升高主要见于胰腺癌，敏感性略低于CA19-9，但在良性疾病中CA242很少升高。

CA50：为糖类抗原，升高多见于胰腺癌和结直肠癌，单独检测准确性不如CA19-9，故通常用于联合检测。

CA72-4：是一种肿瘤相关性糖蛋白抗原，胰腺、卵巢、胃、乳腺等部位的肿瘤中有较高表达，在胚胎组织中亦有表达，而在正常组织中很少表达。测定胰腺囊性肿块液体中CA72-4水平对鉴别黏液性囊腺癌与假性囊肿、浆液性囊腺瘤有一定价值。

CA125：是一种卵巢癌相关的糖蛋白抗原，也可见于胰腺癌。胰腺癌CA125的阳性率约为75%，且与肿瘤分期相关，Ⅰ、Ⅱ期低，Ⅲ、Ⅳ期阳性率较高，因此无早期诊断意义。

POA：胰腺癌胚胎抗原，首先报道存在于胚胎胰腺肿块匀浆中的抗原，在肝癌、结肠癌、胃癌等组织中也可升高，早期敏感性低，中晚期胰腺癌可有较高的敏感性。因其特异性较差，目前应用受限。

PCAA：胰腺癌相关抗原，胰腺癌阳性率为67%，胰高分化腺癌的阳性率高于低分化腺癌。

CEA：癌胚抗原，特异性低，敏感性59%～77%。

AFP:甲胎蛋白，升高主要见于胰腺腺泡细胞癌、胰腺肝样腺癌。

其他可用于胰腺癌诊断的还有单克隆抗体DUPAN-2、恶性肿瘤相关物质TSGF等。目前认为通过联合测定CA19-9、CA242、CA50、CA125标志物，可以进一步提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性，在临床诊治过程中，对可疑患者应予检测，以免遗漏诊断。

3.基因检测

胰腺癌伴有许多癌基因和抑癌基因的改变，但大多处于实验室研究阶段，目前比较有临床应用价值的是K-ras，80%～90%的胰腺癌发生K-ras基因第12密码子位点的突变，临床上采用细针穿刺细胞活检标本或血液、十二指肠液、粪便标本进行检测，而通过ERCP获取纯胰液检测K-ras基因突变，能提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性。其他研究中的基因有p53、p16、Rb、nm23、DPC4、DCC、KAI1等。

4.端粒酶检测

端粒是染色体末端的一种特殊结构。在基因突变和肿瘤形成时，端粒可能表现缺失、融合和序列缩短等，造成遗传物质不稳，使细胞无限增殖，并导致肿瘤发生。端粒酶活性(telomerase activity)可阻止体细胞的端粒缩短，使其避免死亡而具有无限增殖的能力。端粒酶在正常胰腺和良性胰腺疾病时处于抑制状态，而在胰腺癌中重新被激活，表明端粒酶活化在胰腺癌发生中起重要作用。胰液及胰腺癌组织中的端粒酶活性被认为是胰腺癌早期诊断的重要标志物。通过ERCP途径获取胰液简单、易行，通过手术或细针穿刺方法获取组织标本亦可选择性应用。

5.microRNA

microRNA在转录后水平调节大量的转录物质，在肿瘤的发生、发展、凋亡以及肿瘤血管生成方面均发挥重要的调节作用。研究发现，microRNA在胰腺癌发生的早期阶段即出现异常表达，并在胰腺癌患者中的异常表达具有个体异质性，诊断胰腺癌的灵敏度和特异性分别达89%和93%，microRNA的差异表达还具有癌组织特异性，因此认为，microRNA可以用于胰腺癌与其他脏器组织来源恶性肿瘤的鉴别诊断。

6.其他分子生物学检测

目前在胰腺癌分子病理诊断方面，至少已涉及几十种癌基因、抑癌基因及其表达的蛋白、生长因子、黏附分子以及凋亡调控基因如P16、P53、MUC-1、MUC-4 mRNA等。这些标志物都与胰腺癌的发生发展相关，联合检测这些肿瘤标志物有助于胰腺癌的早期诊断，但目前大多数尚处于实验研究阶段。

三、其他检查

1.胰管镜检查（PPS）

PPS是近二十年来开发的新技术，他利用于母镜技术将超细纤维内镜通过十二指肠镜的操作孔插入胰管，观察胰管内的病变，是唯一不需剖腹便可观察胰管的检查方法。1974年Katagi和Takekoshi首先将经口胰管镜（PPS）应用于临床，90年代以后，随着技术和设备的不断改善，特别是电子胰管镜的出现，使胰管镜的成像越来越清晰，可早期发现细微的病变。镜身也更加耐用，不易损坏。此外有的胰管镜还增加了记忆合金套管、气囊等附件，使胰管镜的操作更加灵活，并能够进行活检、细胞刷检。胰腺癌胰管镜下表现为：胰管壁不规则隆起、狭窄或阻塞，黏膜发红发脆、血管扭曲扩张。由于原位癌仅局限于导管上皮，无肿块形成，目前只有PPS可以对其作出诊断。随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床使用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。有报道可早期发现胰腺癌及壶腹部癌。但胰管镜操作复杂，易损坏，只能在有条件的大医院开展。

2.细针穿刺细胞学检查

在B超、超声内镜或CT的导引下行细针穿刺细胞学检查，80%以上可获得正确的诊断。

1.手术治疗

外科手术是目前治疗胰腺癌最有效的方法，也是解决患者症状、提高生活质量有效的姑息性措施。胰腺癌根治性手术切除包括胰十二指肠切除、胰体尾切除和全胰切除术，是目前胰腺癌患者主要的切除治疗方式。有效切除肿瘤仍是影响胰腺癌患者预后最重要的独立因素，尽管胰腺癌手术复杂切除组织多、风险高、创伤大、并发症多，但随着外科技术和围术期处理技术的进步，胰腺手术的安全性逐渐提高，目前还存在许多的分歧，主要集中在术前肿瘤可切除性判断、是否需要胰腺癌的扩大切除、微创胰腺手术是否获益等方面。

胰腺癌手术创伤大、并发症高，充分的术前准备和围术期处理十分重要。术前可以采用APACHEⅡ和POSSUM评分系统对胰腺癌手术患者进行危机评分，并给予积极的保护性支持治疗。对胰腺癌伴有黄疸者术前是否要减黄多年来一直有争议，严重黄疸可致肝肾功能损害、凝血机制障碍、免疫功能下降，影响手术的安全性，目前多数学者认为对术前黄疸存在＞2周、血清总胆红素大于171μmol/L、或者合并急性胆管炎者等可考虑术前减黄。减黄方法有：①PTCD（经皮肝穿刺胆管引流术）；②内镜下放置鼻胆管引流；③内镜下逆行置胆道支撑管内引流术；④胆囊或胆总管造瘘术。

（1）胰腺癌术前的诊断分期

术前病理学诊断：对于影像学诊断明确、具有手术指征的患者，行切除术前无需病理学诊断，亦不应因等待病理学诊断而延误手术。对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的患者，治疗前须明确病理学诊断。获取组织或细胞行病理学诊断的途径包括超声或CT引导下经皮穿刺活组织检查、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胰液细胞刷取、EUS引导细针穿刺活组织检查（EUSFNA）等。

胰腺癌手术治疗方案的实施依赖于患者就诊时的肿瘤分期状态，现在常规分为可切除、可能切除和不可切除3类。胰腺癌术前诊断及鉴别诊断目前多数是在MDT模式下，结合患者的年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，综合分析完成，同时也完成胰腺癌可切除性的评估。

胰腺癌可切除标准：①无远处转移；②影像学显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常；③腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。

胰腺癌可能切除标准（borderline resectable）：①无远处转移；②肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建；③肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干；④肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180°。

胰腺癌不可切除标准：

1）胰头癌：

①远处转移；②肠系膜上动脉包裹超过180°，肿瘤紧贴腹腔动脉干；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。

2）胰体尾癌：

①远处转移；②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹超过180°；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉浸润。

（2）胰腺癌根治性手术的主要方式

1）胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy）

适用于可切除的胰头癌和壶腹部癌，切除范围(图3)。

1935年由Whipple首先提出，适用于Ⅰ、Ⅱ期胰头癌和壶腹部癌。胰十二指肠切除术的切除范围包括胰头（包括钩突部）、肝总管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠及部分空肠，同时清扫胰头周围、肠系膜血管根部，横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结（图3）。重建手术包括胰腺-空肠吻合、肝总管-空肠吻合和胃-空肠吻合，重建的方法有多种，最常见的是Child法：先吻合胰肠，然后吻合胆肠和胃肠。近年来报道胰十二指肠切除术的切除率为15%～20%，手术死亡率已降至5%以下，5年生存率为7%～20%。

图3 胰十二指肠切除术的切除范围

2）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD术）

即保留了全胃、幽门和十二指肠球部，其他的切除范围与经典的胰十二指肠切除术相同。优点有：①保留了胃的正常生理功能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况；②不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合较简便，缩短了手术时间。但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌或壶腹部癌、十二指肠球部和幽门部未受侵者。另外，临床上可发现该手术后有少数患者发生胃排空延迟。

3）胰体尾切除术

适合胰体尾癌，范围包括胰腺体尾部、脾及脾动静、淋巴清扫，可包括左侧Gerota筋膜。胰体尾部癌确诊时常常会累及左侧肾上腺和结肠，需要扩大切除。

4）全胰切除术（TP术）

适用于胰腺多发癌、胰颈体部癌、或者胰腺导管内黏液乳头瘤癌变累及全胰腺。全胰腺切除后从根本上消除了胰十二指肠切除后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全所致消化吸收障碍等后遗症，要加强围术期血糖管理和营养支持。目前的研究表明选择性全胰切除可以提高手术根治性和患者的生存期，但因手术创伤大、术后并发症多，故应严格掌握适应证。

（3）胰腺癌手术淋巴结清扫

如何合理进行淋巴结清扫，至今尚无前瞻性大宗病例随机对照研究和多中心研究的报道。国际胰腺外科研究组（ISGPS）推荐标准清扫范围：行胰十二指肠切除术时，标准的淋巴结清扫范围包括：No.5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a右侧、14b右侧、17a和17b淋巴结。标准的远端胰腺切除术淋巴结清扫范围包括No.10、11和18淋巴结；当肿瘤局限在胰体部时，可考虑清扫No.9淋巴结。同时，为确保肿瘤切除及淋巴结清扫的彻底性，建议将脾脏一并切除。

胰腺癌早期时就可发生淋巴结转移，且转移范围可较为广泛，理论上在进行胰腺癌根治性手术中，应作扩大区域性淋巴结清扫（图4）。即在经典胰十二指肠切除术基础上增加：①清扫肝十二指肠韧带区域软组织和淋巴结（肝十二指肠韧带骨骼化）；②清扫腹腔动脉干周围淋巴结（No.7、8、9淋巴结）；③No.16淋巴结及其胰头周围软组织清扫（包括自肝下至肾前腹膜及其软组织的清除，腹主动脉及下腔静脉血管鞘及周围软组织和淋巴结）；④清扫肠系膜上动脉周围淋巴脂肪组织，动脉完全骨骼化。在胰体尾手术时应该增加No.8、14和No.16a2，16b1亚组淋巴结的清扫。限于既往有限的前瞻性临床研究表明，扩大淋巴结清扫虽未显著增加患者围术期并发症发生率及病死率，但未能明显改善患者预后，因此不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫，必须根据具体情况而定。

图4 胰腺癌淋巴结清扫范围

浅灰：标准清扫；中灰：根治清扫；深灰：扩大清扫

（4）胰腺癌扩大切除手术

胰腺癌多呈浸润性生长，易侵犯周围邻近脏器和血管（门静脉、肝动脉和肠系膜上动静脉），导致切除率偏低。随着近年来手术方法和技巧的改进以及围术期处理的完善，对部分累及肠系膜上血管、门静脉者施行胰腺癌扩大切除手术，将肿瘤和被累及的脏器一并切除，用自体血管或人造血管重建血管通路。

胰腺癌扩大切除手术的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持，与标准手术比较，扩大切除虽然增加了手术时间、术中失血及输血量、住院时间及围术期并发症等，但两组病死率差异无统计学意义；与仅行姑息放化疗的患者比较，扩大切除可显著改善患者预后。须行扩大切除术式的患者，多为局部进展期，可据患者一般状况、临床表现、肿瘤可切除性评估、患者耐受性等综合考量。通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性（R0或R1）。

胰腺癌扩大切除手术，除了上述标准手术的切除范围外，主要还包括以下几个部分：①结肠：胰腺肿瘤靠近或易侵及横结肠系膜和（或）结肠系膜根部；②血管：对于胰头或胰体部的肿瘤，合并血管切除的比例日趋增加，除切除门静脉、肠系膜上静脉之外，还包括腹腔干、肝动脉和（或）肠系膜上动脉等；③肝脏：是指胰腺癌直接侵及需要切除的肝脏，ISGPS指出肝脏转移肿瘤，行胰腺切除术联合肝脏局部转移灶切除术，不属于扩大的胰腺切除术；④肾上腺：对于胰体尾部肿瘤累及左肾上腺，行远端胰腺切除术时，合并切除左侧肾上腺者，即属于扩大的胰腺切除术；⑤淋巴结：长期以来，扩大淋巴结清扫术一直被归为扩大的胰腺切除术的范畴，ISGPS建议：扩大的胰腺切除术强调的是切除局部脏器，故单纯行扩大淋巴结清扫不属于扩大的胰腺切除，仅被定义为“扩大的淋巴结清扫术”。

（5）胰腺癌微创手术治疗

随着微创外科理念的发展，腹腔镜手术（3D腹腔镜技术）和外科手术机器人技术，已经逐步应用到胰腺疾病的诊治。根据胰腺疾病的不同，选择一种合理的微创手术方式，在满足病灶根治性的前提下，尽可能保留患者脏器功能，最大限度地减少对患者的创伤，使微创技术在胰腺疾病外科治疗中的应用意义更大。

腹腔镜远端胰腺切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）的可行性及安全性已得到广泛认可，相关Meta分析表明，LDP目前已成为胰体尾良性或低度恶性疾病治疗的标准术式。腹腔镜胰十二指肠切除术（loparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）操作全程也可以严格遵循肿瘤根治原则，通过局部视野放大，探查胰腺及腹腔血管周围淋巴结，辅助术者清晰地骨骼化PV、SMV，但对胰腺钩突部的处理、消化道重建等的技术要求较高，手术者必须拥有丰富的腹腔镜手术及胰腺开腹手术经验。达芬奇机器人手术系统因其操作更灵活，可提供更清晰的立体手术视野等优点受到青睐，拓展了腔镜外科向实用、疑难、高危的大型手术延伸发展。

（6）切缘的判断标准

既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1患者在预后方面差异无统计学意义，R0切除患者仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断R0或R1切除的标准，距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断原则，R0与R1患者预后之间差异存在统计学意义。由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的毗邻关系，大多数胰腺癌患者为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除。外科手术的目的是R0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以R1切除为手术结果，仍可改善患者预后。姑息性切除特指R2切除，与仅行姑息短路手术的患者比较，R2切除未能改善患者预后与生活质量，因此在特别开展的临床研究之外，不建议常规开展和应用。

胰头癌胰十二指肠切除标本的标准化检测：在保障标本完整性的前提下，由外科及病理科医师合作完成，对标本的下述切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映出切缘状态。胰腺前侧（腹侧）切缘、胰腺后侧（背侧）切缘；胰腺肠系膜上静脉沟槽切缘、胰腺肠系膜上动脉切缘；胰腺断端、胆管切缘、空肠切缘。如联合肠系膜上静脉或门静脉切除，应对静脉受累状况分别取材报告，并据浸润深度做下述分类：静脉壁外膜受累；累及静脉壁、但内膜未受累；累及静脉壁全层。

（7）姑息性手术

姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻，改善生活质量，延长生命时限。对不能切除的胰头癌或壶腹部癌伴有十二指肠和胆总管梗阻者，可行胃空肠吻合和胆总管或胆囊空肠吻合，以缓解梗阻症状、减轻黄疸，提高生活质量。对手术时尚无十二指肠梗阻症状者是否需作预防性胃空肠吻合术，还有不同看法，目前一般认为预防性胃空肠吻合术并不增加并发症的发生率和手术死亡率。对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者，预计生存期＜3个月者，首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸，支架包括金属支架及塑料支架，可据患者预计生存期及经济条件选择应用。对于开腹探查、术中诊断为不可切除的患者，可切除胆囊并行胆管空肠Roux-en-Y吻合，并视情况行预防性胃空肠吻合术。

近年开展的胰管空肠吻合术对于减轻疼痛症状具有明显疗效，尤其适用于胰管明显扩张者。为减轻疼痛，可在术中行内脏神经节周围注射无水乙醇或行内脏神经切断术、腹腔神经节切除术。

2.化学药物治疗

（1）术后辅助治疗

胰腺癌术后辅助化疗可显著改善患者预后，在防止或延缓肿瘤复发方面效果确切，有条件者建议应积极开展实施。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物（5-FU、卡培他宾、替吉奥）或吉西他滨单药治疗，对于体能状态良好的患者，亦可考虑以吉西他滨为基础的联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6周期。术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，尚缺乏高级别的循证医学证据支持，提倡开展并参与相关临床研究。

除了全身化疗，也可进行区域性动脉介入灌注化疗，可增加局部药物治疗浓度，减少化疗药物的全身毒性作用，研究表明介入化疗可以减少术后肝转移到发生。胰腺血供主要来自腹腔动脉和肠系膜上动脉，介入化疗时选择性地通过插管将吉西他滨、5-FU等化疗药物注入来自腹腔动脉的胰十二指肠上动脉、来自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉以及胰背动脉或脾动脉。

（2）不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗

对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。根据患者体能状态，可选择的方案包括：吉西他滨单药，氟尿嘧啶单药，吉西他滨+氟尿嘧啶类药物，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇，FOLFIRINOX方案等。吉西他滨联合分子靶向治疗亦为可行之选（Category 1）。肿瘤进展者尚可应用奥沙利铂等替代药物。对于全身状况良好的不可切除的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及改善患者预后。同步放化疗中放疗剂量为50～54Gy，每次分割剂量为1.8～2.0Gy。

腹腔化疗：通过腹腔置管或腹腔穿刺将化疗药物注入腹腔，主要适用于肿瘤腹腔转移，而不能耐受全身化疗的患者。

其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、γ刀、放射性粒子植入等，目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期。对于局部晚期或转移性胰腺癌的综合治疗，方案多有不确定性，提倡开展并参与相关临床研究。

3.放射治疗

近年来随着放疗技术的不断进步，可实现更精确的靶区勾画、照射实施及给予更高的剂量，使得胰腺癌的放疗取得较好的疗效，如影像引导的放射治疗（image-guided radiotherapy，IGRT）、调强放疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）、立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）及术中放疗（intraoperative radiotherapy，IORT）等新技术已经在胰腺癌中广泛应用。

（1）体外放射治疗

可用于术前或术后，尤其是对不能切除的胰腺癌，经照射后可缓解顽固性疼痛。胰腺的位置移动范围较大，通过IGRT可减小靶区外放，从而减小靶区体积，降低危及器官受量。与3DCRT相比，IMRT可降低胰腺周围正常组织的受量，从而降低急性和慢性放疗并发症，同时不降低肿瘤控制率。胰腺癌的SBRT可大大提高局部控制率，并未延长患者的生存时间，SBRT可能会增加迟发的胃肠道毒性，通过分次治疗可降低放疗的毒性；新辅助的SBRT治疗可提高R0切除率，提高生存率；SBRT合理的剂量限制可降低胃和十二指肠的放疗毒性。近年随着三维适形放射治疗（3DCRT）、调强放射治疗（IMRT）、γ射线立体定向治疗（γ-刀）等放射治疗技术的不断发展，使得放射治疗照射定位更精确，正常组织损伤小，对于缓解症状疗效确切。

（2）术中放射治疗

术中切除肿瘤后用高能射线照射胰床，以期杀死残留的肿瘤细胞，防止复发，提高手术疗效。胰腺癌术后行IORT是安全的，可以降低复发率，对生存率的影响并不确切；对局部晚期不可手术的胰腺癌，IORT可以缓解癌痛，提高局部控制率，部分研究显示可延长患者生存时间。

4.其他治疗

（1）免疫治疗

研究表明，肿瘤的发生、发展伴随着免疫功能的低下，胰腺癌也不例外。因此，提高患者的免疫力也是治疗胰腺癌的一个重要环节。通过免疫治疗可以增加患者的抗癌能力，延长生存期。大致可分为三种：①主动免疫：利用肿瘤抗原制备疫苗后注入患者体内，提高宿主对癌细胞的免疫杀伤力；②被动免疫：利用单克隆抗体治疗，如针对VEGFR的单抗 bevacizumab、针对 EGFR的单抗 cetuxirab等；③过继免疫：将具有免疫活性的自体或同种异体的免疫细胞或其产物输入患者，临床上已有报道将从患者体液或肿瘤中分离出的淋巴因子活化的杀伤细胞（LAK细胞）或肿瘤浸润的淋巴细胞（TIL细胞），经体外扩增后回输患者，并取得一定疗效。

临床上除了厄洛替尼和尼妥珠单抗之外，胰腺癌的靶向治疗领域的Ⅲ期临床试验大都是阴性结果。吉西他滨联合贝伐珠单抗，吉西他滨联合贝伐珠单抗和厄洛替尼，吉西他滨联合 VEGF受体抑制剂Axitinib，吉西他滨联合西妥昔单抗，吉西他滨联合索拉非尼等临床研究结果均为阴性，提示吉西他滨加用这些靶向药物后较其单药未能获得进一步的生存获益。

（2）基因治疗

基因治疗是肿瘤治疗的研究方向，主要方法有：反义寡核苷酸抑制癌基因复制、抑癌基因导入、自杀基因导入等，目前尚处于实验阶段，基因治疗应用于临床还有待时日。

近年来胰腺癌的免疫治疗研究取得了一些令人瞩目的进展，虽然目前大部分研究仍处于实验或初期临床试验阶段，但随着分子生物学的进一步发展，我们相信胰腺癌的免疫治疗和基因治疗应该可以取得更多的进展，有望在胰腺癌的治疗中取得更好的疗效。