胆囊癌是发病率最高的胆道系统恶性肿瘤，好发于老年女性。临床上胆囊癌明确诊断时病情多已属中晚期，生存时间短，预后较差。胆囊癌早期症状隐蔽且不典型，易与胆结石混淆不为患者所关注，故应加强对胆囊癌高危人群的随访和早期诊治以提高生存率。

胆囊癌的危险因素主要有胆囊结石伴炎症、胆总管囊肿、胆囊息肉、胰胆管汇合处合流异常和原发性硬化性胆管炎等，其中最常见的危险因素是胆囊结石。

胆囊癌患者80%以上合并胆囊结石，胆囊结石是胆囊癌的最主要危险因素，相对危险度是普通人的8.3倍。胆道结石伴发的慢性炎症会反复刺激黏膜的增生，炎症长期刺激致胆囊癌的发病率上升。多发型或充满型结石的结石性胆囊炎癌变率是非结石性胆囊炎的30倍左右。结石直径大于3cm的患者，患胆囊癌的危险度高出10倍左右。慢性炎症时胆囊钙盐沉积即瓷化胆囊，其发生胆囊癌的几率高达12%~61%。

胆囊息肉可分为真性息肉和假性息肉，其中真性息肉包括腺瘤，胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变，约有10%~30%的胆囊腺瘤可以演变成癌，特别多见于直径大于10mm的腺瘤，单发息肉和广基无蒂息肉容易恶变。因此年龄大于50岁，单发或广基胆囊息肉大于1cm者建议手术切除。

先天性胰胆管合流异常是一种罕见的胆管和胰管合流在十二指肠壁外的解剖变异，两者形成异常的过长通道超过了Oddi氏括约肌的范围，Oddi氏括约肌防反流功能不能保护胰液反流，胰液可以反流入胆道系统，大大增加恶变风险。合流异常在亚洲人（特别是日本）发病率比较高，导致胆囊癌的风险增加3%至18%。

胆囊癌发病率排在消化道肿瘤的第六位。不同国家、不同地区和不同种族存在明显差异。2007年上海市胆囊癌发病率男性为5.9/100 000，女性为10.22/100 000，而同期全国胆囊癌死亡率高达4.07/100 000。全球胆囊癌发病率最高的是智利女性，高达27/100 000，印度北部和日本亦高发，好发年龄在60岁以上。

大约80%胆囊癌是腺癌，其他病理类型包括乳头状腺癌、黏液癌、鳞癌和鳞腺癌等。胆囊癌常常出现早期淋巴结转移。

胆囊癌分期国内多采用Nevin分期和TNM分期，TNM分期有助于评价手术效果及判断预后。

Nevin于1976年将胆囊癌分为五期：Ⅰ期：肿瘤仅侵犯黏膜层的原位癌；Ⅱ期：肿瘤侵犯到黏膜下和肌层；Ⅲ期：肿瘤侵犯至胆囊壁全层，但尚无淋巴结转移；Ⅳ期：胆囊壁全层受累及，合并胆囊管周围淋巴结转移；Ⅴ期：肿瘤侵犯至肝或其他脏器伴胆总管周围淋巴结或远处转移。该分期对早期胆囊癌患者的术式选择有很好的指导作用，但对中晚期患者的指导治疗和评价存在不足。

TNM分期中T分期主要是描述肿瘤浸润胆囊壁的程度及侵犯邻近器官情况：

T_x原发肿瘤无法评估；

T₀无原发肿瘤证据；

Tis原位癌；

T_1a侵及固有层；T_1b侵及肌层；

T₂侵及肌周结缔组织，未侵及浆膜层或肝脏；

T₃肿瘤浸透浆膜层和/或直接侵犯肝脏和/或一个邻近器官或结构，例如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管；

T₄肿瘤侵犯门静脉主干、肝动脉或侵犯两个或以上的肝外器官或结构。

N分期主要是淋巴结组织学检查；

N_x区域淋巴结无法判断有无转移；

N₀无区域淋巴结转移；

N₁胆囊管、胆总管、肝动脉和/或门静脉旁淋巴结转移；

N₂腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉和/或腹腔干旁淋巴结转移。

远处转移（M）：M0无远处转移；M₁远处转移。

胆囊癌分期Ⅰ期T₁N₀M₀；Ⅱ期T₂N₀M₀；Ⅲa期T3N0M0；Ⅲb期T_1-3N₁M₀；Ⅳa期T₄N_0-1M₀；Ⅳb期T_anyN₂M₀或T_anyN_anyM₁。胆囊癌Ⅰ~Ⅳ期患者五年生存率分别为60%，39%，15%和5%。胆囊癌总患者人群中位生存时间10.3个月，Ⅲa和Ⅳ期中位生存分别为12.0个月和5.8个月。

另外肿瘤预后除了与肿瘤的进展程度有关外，肿瘤细胞的生物学行为也影响患者的预后。根据胆囊癌细胞的分化程度分为三级：Ⅰ级为分化良好，Ⅱ级为中度分化，Ⅲ级为分化不良。在组织学上大多数胆囊癌属腺癌，5%~20%为未分化或分化不良型癌。根据肿瘤病理学形态结构的特点可分为硬化型癌、乳头状癌、胶样癌和鳞癌。

根治性手术是胆囊癌治疗的首选确定性方法，唯一能治愈的方法。对于失去根治性手术机会的患者可行姑息性切除，配合其他治疗手段放化疗、介入治疗和生物治疗。

1.手术治疗

（1）早期与意外胆囊癌（Ⅰ期胆囊癌）

T1a期可能是腹腔镜胆囊切除术后最多见的，这部分患者罕见发生淋巴结转移，单纯胆囊切除术患者如果切缘阴性时5年生存率高达85%~100%。因此单纯胆囊切除治疗T1a期胆囊癌是目前国内外学者没有争议的治疗策略。

T1b期肿瘤侵犯黏膜肌层，但是由于胆囊床面没有浆膜和胆囊壁淋巴网丰富，容易发生转移，此期患者行单纯胆囊切除的1年生存率仅有50%~80%。我们建议再次手术行胆囊癌根治术以期提高生存率。

（2）中期胆囊癌（Ⅱ、Ⅲ期胆囊癌）

Ⅱ期虽然未侵犯胆囊浆膜，但仍然存在淋巴转移的机会，另外辅助检查肝脏没有直接浸润实际上也有可能发生胆囊床的早期转移。手术范围包括应行含肝床楔形切除2cm，胆囊切除加肝十二指肠韧带淋巴结清扫在内的标准根治术。

Ⅲ期分为ⅢA（T₃N₀M₀）与ⅢB（T_1-3N₁M₀），ⅢA期的手术方式主要是胆囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（S4a/S5）及联合区域淋巴结清扫，但如果胆囊癌同时侵犯肝外其他脏器，需联合脏器切除，根治性切除。ⅢB期（T_1-3N₁M₀）胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。Ⅲ期胆囊癌应当遵循TNM分期标准，无肝外侵犯时行胆囊癌根治性切除，而当肿瘤侵犯肝外脏器，须联合其他脏器切除时，采用胆囊癌扩大根治性切除。

（3）晚期胆囊癌（Ⅳ期胆囊癌）

Ⅳ期胆囊癌分为ⅣA（T₄N_0-1M₀）和IVB（T_1-4N₂M₀，T_1-4N_1-2M₁）。T₄指肿瘤侵犯肝脏深度>2cm，和/或侵犯≥2个邻近器官（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管等。Ⅳ期胆囊癌的外科治疗是胆囊癌治疗中的热点和难点，争议极大。

T₄期的胆囊癌既往认为几乎不能根治性切除，一般仅考虑姑息治疗。我们认为晚期胆囊癌患者如果能够手术切除的话，选择性行胆囊癌扩大根治术能使部分患者受益，这要求对患者全身情况和手术技术进行准确的评估。扩大胆囊癌根治术中门静脉侵犯可酌情切除受累血管并重建；多个邻近器官侵犯又可整块切除的患者也应力争扩大根治性切除；对于胆囊癌侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转移者，可行肝胰十二指肠切除术（HPD）；侵犯横结肠靠近结肠肝曲的部分，联合右半结肠切除；部分肠壁侵犯或侵犯十二指肠球部的可以通过局部肠壁的切除或行远端胃大部切除。

而ⅣB期胆囊癌行HPD手术5年存活率低至3%，且其并发症发生率高达34%~70%，应放弃根治性切除，可考虑行胆囊癌姑息性切除及内引流术，解除胆囊、胆道内感染所致的高热等症状，改善肝功能，提高患者的生存质量。

阻塞性黄疸作为中晚期胆囊癌患者的一个重要症状，经常被误认为患者失去手术根治的机会，如果黄疸是胆囊癌侵犯胆管或胆管旁淋巴结转移造成胆管压迫造成的还是有手术机会的。因此即使有黄疸应行MRCP和增强CT检查充分评估，争取机会行根治手术。

对于晚期无法根治性切除或者患者不能耐受手术的胆囊癌患者，多采取姑息性治疗。胆道有梗阻性的，可ERCP或者PTCD下置内支架引流，于左、右肝管内置入记忆合金胆道内支架内引流，或左右肝管外引流。若出现十二指肠梗阻，可施行胃空肠吻合术或者胃镜下十二指肠内支架置入。

2.化疗胆囊癌目前尚无公认的、统一的化疗方案。研究证实对胆囊癌根治术行术后辅助化疗有利于提高生存期。胆囊癌的常用的化疗药物有吉西他滨、顺铂和氟尿嘧啶（氟尿嘧啶）等。吉西他滨联合顺铂方案被认为是疗效最佳患者获益最多的化疗方案。

分子靶向治疗和基因治疗是未来治疗胆囊癌的方向，表皮生长因子受体抑制剂对胆囊癌的治疗已取得了良好的临床效果，但其成为标准方案仍需大样本临床验证。

3.放疗胆囊癌的放疗包括术前、术中、术后、腔内放疗和未行手术的姑息性放疗等。照射视野需包括胆囊床、肝门至十二指肠乳头的胆管、肝十二指肠韧带、胰腺后方、腹腔干和肠系膜上动脉周围淋巴结，但应注意避开空肠和十二指肠，以免引起肠道放射性损伤。放疗适用于T2以上伴有淋巴结转移的胆囊癌患者。目前研究提示术后放疗并不能有效改善胆囊癌患者的总生存率，术后放疗仍存在一定争议。

4.介入疗法发生广泛转移、失去手术机会的胆囊癌患者，应采取胆道引流，改善患者的生存质量。目前常用的胆道引流包括内镜下鼻胆管引流，内镜下胆道支架引流术和经皮经肝胆道引流。采用介入性肝动脉插管进行区域动脉灌注化疗或者选择性动脉栓塞治疗原发肿瘤。

5.生物治疗 生物治疗是继手术、放疗和化疗之后新的治疗方式，主要包括分化诱导、免疫调节和抗肿瘤血管以及基因治疗。目前胆囊癌的生物治疗处于实验研究或临床研究阶段，但是具有十分广阔的研究和应用前景。