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已收藏英文名称 ：cholelithiasis
胆石症（cholelithiasis）是胆道系统中最常见的疾病之一，是指发生于胆道系统任何部位的结石病的总称；发生在胆囊内者称为胆囊结石，发生在胆管内者称胆管结石。
胆石症形成的机制是十分复杂的。近年的研究表明，临床上常见的两大类结石（胆色素与胆固醇结石）的形成机制不同。
（一）胆色素结石
胆色素结石多呈棕色或橘色、不定形、大小不一、易碎、切面呈层状，常遍布于肝内、外胆管系统。胆石的成分，以胆色素钙为主，胆固醇的含量一般不超过20%。
胆色素结石形成机制与胆道的慢性炎症、细菌感染、胆汁淤滞、营养因素等有关。常见的致病因素有复发性化脓性胆管炎、胆道阻塞、胆道寄生虫病（最常见的是胆道蛔虫病和中华分支睾吸虫感染）。感染是导致结石形成的首要因素，感染细菌主要是肠道菌属，大多数患者的胆汁培养均有细菌生长，其中最主要的是大肠埃希菌，厌氧性细菌亦较常见。胆汁淤滞是原发性胆管结石形成时的必要条件之一，因为只有在淤滞条件下，胆汁中成分才能沉积并形成结石。引起胆汁淤滞的原因是多方面的：胆总管下端炎症、狭窄是常见的原因，有时胆总管下端可能并无机械性梗阻，但并不排除由胆管炎所引起的胆管下端水肿和Oddi括约肌痉挛时所致的功能性梗阻，在梗阻的近端，胆道内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，因而有利于结石形成。在此种情况下，胆道寄生虫病能促使结石形成，在不少患者中可见到以虫体或虫卵为核心所形成的结石。
正常胆汁中，胆红素主要是水溶性的胆红素二葡萄糖醛酸酯的结合型胆红素，但结石中的胆红素主要是不溶于水的游离胆红素。因而，胆汁中结合型胆红素的去结合化是形成结石的原因。胆道感染时，大肠埃希菌属和一些厌氧杆菌感染能产生β-葡萄糖醛酸酶，此酶在pH为7.0条件下，能将结合型胆红素水解生成游离胆红素，游离胆红素与钙离子结合形成不溶于水的胆红素钙，形成了胆色素结石。另外，胆汁中有来自组织的内源性葡萄糖醛酸苷酶，它的最适pH为4.6，在适宜情况下，亦能水解胆汁中的结合型胆红素。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。
（二）胆固醇结石
该类结石与胆固醇代谢障碍有关。种种原因使胆固醇含量增多和/或胆盐、卵磷脂减少，使胆固醇浓度相对增多，则胆固醇就会从胆汁中析出而形成结石。1968年Admirand和Small用三角坐标来表示胆汁中胆固醇、胆盐和卵磷脂的相互关系（图1）。三角坐标中的任何一点都同时反映3种物质在胆汁中的含量百分比（指其中一种物质占三种物质总含量的百分比）。正常胆汁的各点都应在三角坐标的曲线以下（图1A点），而胆固醇和混合结石患者的各点都在曲线上或曲线以上（图1B点）。
图1Small-Admirand三角坐标
引自：腹部外科实践.第1版.ISBN:978-7-117-24616-3.主编:
造成过饱和胆固醇沉淀的原因与以下因素有关：①肝脏胆固醇代谢异常；②肝肠循环障碍使胆酸池缩小；③饮食因素；④胆囊黏膜上皮脱落、雌性激素的影响等。
然而，近年来许多学者的研究发现，不但胆固醇结石患者胆囊胆汁中的胆固醇多呈过饱和状态，而且约有40%～80%的正常人胆囊胆汁也常是过饱和的。此外，肝胆汁的胆固醇浓度往往比胆囊胆汁高得多，胆固醇结石却大都在胆囊内形成。这样，人们已认识到Admirand-Small三角还不能充分地说明结石形成的机制。近十年来胆固醇结石形成机制的研究主要在以下方面：
1.胆汁动力学平衡体系的研究
胆固醇在胆汁中主要以微胶粒（micelles）和泡（vesicles）两种形式维持其溶解状态。微胶粒由胆固醇、磷脂、胆盐组成。泡是胆固醇、磷脂组成的复合体，两者相互联系，可以相互转化，在胆汁中形成一个动力学平衡体系，对胆固醇的溶解和析出起调节作用。泡可以溶解80%以上的肝胆汁中的胆固醇，是胆汁中胆固醇溶解及转运的主要形式。薄片（lamellae）是新发现的胆固醇、磷脂组成的聚合体，可以溶解一部分胆固醇，其作用机制尚待进一步研究。胆盐通过转运蛋白所产生电化学梯度分泌进入毛细胆管，而胆固醇与磷脂结合，以泡的形式由细胞支架（微管、微丝等）转运通过毛细胆管上皮细胞细胞膜，两个过程在一定程度上相互独立。当泡进入肝胆汁后，才与胆盐相互作用形成微胶粒，在成石性胆汁中泡与微胶粒同时存在。在某些情况下，如胆汁胆固醇分泌增加，胆盐分泌减少，以及某些促成核因子作用下等。胆固醇可以从微胶粒向泡转移，并使泡体积增大，不稳定，并容易发生聚集融合，从单层小泡到大泡进而形成复层大泡，析出胆固醇晶体，并可进一步形成胆固醇单水结晶，而单水结晶的生长和聚集是胆固醇结石的雏形。各种研究表明，由于胆汁胆固醇动力学平衡体系被破坏而产生的胆固醇过饱和是结石形成的基础。
2.胆固醇过饱和胆汁产生的机制
过饱和胆汁是胆固醇结石产生的先决条件。80%的胆固醇在肝脏代谢，而胆固醇结石患者肝胆汁成核时间比胆囊胆汁短，故而肝脏是胆固醇过饱和胆汁的产生场所。过饱和胆汁产生的机制很复杂，主要有以下几个途径：
（1）胆固醇分泌增加：
目前认为造成胆固醇分泌增加的因素主要有：①HMG-辅酶A还原酶活性增高，导致肝细胞合成分泌胆固醇增加。20世纪70年代，Salen G、Cogne等发现胆固醇结石患者的HMG-辅酶A还原酶活性增高，以后Key、Maton等也从不同角度证实了这一结果；②酰基辅酶A-胆固醇酰基转移酶（acyl coenzyme A-cholesterol acyltransferase，ACAT）的系统活性降低，致使胆固醇转化为胆固醇酯减少。ACAT是胆固醇酯化过程中的限速酶，广泛存在于肝脏及胆囊黏膜中，20世纪80年代以来，陆续报道ACAT在胆固醇结石患者的肝脏中活性降低，从而致使游离胆固醇分泌增加，促使结石形成；③脂类代谢紊乱：20世纪80年代以来，不少学者报道胆固醇结石患者存在着明显的脂类代谢紊乱，主要是：低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）及乳糜微粒（chylomicron，CM）含量和/或具有活性的受体数目增加；极低密度脂蛋白胆固醇（very low densitylipoprotein-cholesterol，VLDL-C）含量增加；胆固醇逆向转运的载体高密度脂蛋白（HDL）含量和/或其在肝细胞膜上的受体数目减少；④由于7-α羟化酶活性降低，导致胆固醇合成胆酸减少，胆固醇分泌过多，年龄是一个重要因素。
（2）胆酸代谢障碍：
胆汁酸是胆汁的主要成分，也是胆固醇体内代谢的最终产物。在肝细胞内质网微粒体酶系统作用下，胆固醇可逐步衍化为胆酸，7-α羟化酶为这一过程的限速酶。大部分胆固醇结石患者存在胆酸代谢障碍，主要表现在：①肝脏合成胆酸下降：胆酸合成主要受限速酶胆固醇7-α羟化酶及另外两个关键酶：12-α羟化酶、27-羟胆固醇-7-α羟化酶的调节，也受胆固醇以及肝脏胆酸流量的反馈调节。胆固醇7-α羟化酶、12-α羟化酶等都是细胞色素P450家族成员（CYP7A），在胆固醇结石患者中活性降低；②胆盐肠肝循环被破坏：对胆汁酸代谢动力学变化与胆固醇结石病的关系有过不少研究，表明胆盐肠肝循环被破坏可使体内胆酸池下降，从而导致结石形成；③胆盐成分改变：近年来国内外学者对胆盐成分变化对成石的影响进行了一系列的研究。胆固醇结石胆汁中去氧胆酸（DCA）的比例增加；胆酸（CA）鹅去氧胆酸（CDCA）比例升高；甘氨结合胆酸增多而牛磺结合胆酸减少（G/T比例升高）。
3.促、抗成核因子
肝胆汁的胆固醇饱和度比胆囊胆汁高，但胆固醇结石很少在肝胆管内形成，从而提示在胆囊胆汁中存在着促成核因子，而40%～80%正常人胆囊胆汁为过饱和胆汁，却未形成结石，所以胆囊胆汁中还存在着抗成核因子。
（1）促成核因子：
能促使胆固醇结晶析出的胆汁蛋白质中，有黏蛋白性和非黏蛋白性的糖蛋白，而后者有选择性与刀豆蛋白凝结素A结合的特性。大部分为免疫球蛋白、磷脂酶、纤维连接蛋白等。①黏蛋白：胆囊黏膜上皮细胞分泌一种黏蛋白，可促使胆固醇成核。过饱和胆汁、胆盐、前列腺素、阿司匹林及炎症刺激等均可影响黏蛋白分泌。黏蛋白分泌过多时，可形成黏性弹力凝胶（viscodastic gel）具有很强的胶着性，可使胆固醇结晶处于胶体状中，并促使其产生聚集，也有可能促进泡融合，形成复层泡，并减弱泡之间的排斥力；②免疫球蛋白：Harvey等分离、提纯了ConA结合蛋白，其中一部分被证实为免疫球蛋白，主要为IgM和IgA以后，这一研究小组的报告指出IgG也具有明显的促成核活性，在胆固醇结石存在的胆囊胆汁中，IgG的平均浓度是色素结石组或对照组的3倍，并且与CSI关系密切，当CSI处于1.2～1.4时IgG浓度最高。胆盐，尤其是DC可刺激IgG分泌，就成核活性而言，IgM>IgG>IgA；③其他促成核糖蛋白：近年来，国内外学者应用亲和层析、高效液相等技术，提纯到许多具有促成核活性的糖蛋白；如：130kDa糖蛋白，42kDa糖蛋白，纤维连接蛋白等。
（2）抗成核因子：
20世纪80年代初，Seuell等人就在胆固醇结石患者的胆囊胆汁中发现多种载脂蛋白，Ktbe等将Apo Ai、Apo A2加入模拟胆汁中，可使成核时间延长1倍。另外，12、58、63kDa的糖蛋白，以及胆汁蛋白的片段等被认为具有抗成核作用。
4.胆囊动力学异常
早在 1856年 Meckel von、Hensbach就已提出胆汁淤滞是胆石一个重要发病因素。
胆囊运动过缓导致胆囊剩余容积增大，当胆囊胆汁处于过饱和状态，且滞留在胆囊内时间过长时，可沉淀在胆囊黏膜表面，并且刺激黏蛋白的分泌，促使胆固醇成核。大量的动物实验表明，在结石形成之前，胆囊收缩力就已减弱。Carey等发现，正常人50%的肝胆汁进入胆囊，另50%排入十二指肠；而在胆固醇结石患者中，只有30%肝胆汁进入胆囊，70%则排入十二指肠，从而说明胆固醇结石患者胆囊排空容积减少，利用现代影像技术，如超声波、核素扫描等发现胆固醇结石患者的空腹胆囊容积、餐后或静注缩胆囊素（CCK）后残余容积均较正常人大，胆囊排空也延迟。
5.胆固醇结石的免疫学研究
胆固醇结石患者往往伴有急、慢性胆囊炎提示感染也可能是胆石形成的重要因素，在炎症反应中，细胞因子充当了一个重要角色。TNF-α可以使肝细胞摄取胆酸，特别是牛磺胆酸减少。IL-6可抑制体外原代培养的肝细胞摄取胆盐，还抑制牛磺胆酸的转运蛋白以及Na+-K+ATP酶的活性，TNF、IL-2、IL-4等可降低细胞色素P450（如CYP2A、CYP3A等）的活性，而胆酸合成的限速酶7-α羟化酶就是CYP7a。
6.胆固醇结石的分子遗传病因学研究
胆固醇结石患者有明显的家族聚集倾向。多数学者认为，胆固醇结石是具有遗传背景的多基因疾病。与胆固醇结石成因关系密切的7-α羟化酶、载脂蛋白、胆固醇转运蛋白等均发现存在基因多态性。寻找胆固醇结石成因的独立候选基因已成为当前的一个研究热点。
（三）黑色结石
近年来黑色结石受到普遍的重视，有人称之为第3结石。根据日本东北大学第一外科的报告，在20世纪60～70年代，黑色结石仅占10%以下，但到20世纪80年代已增加到22%，现在已知，黑色结石的形成往往与并存的疾病背景和施行过某些特定的手术有关。
1.肝硬化与胆石
根据佐藤寿雄的报告，在肝硬化的患者中并发胆石者为13.3%，约为一般成年人的两倍。在这些结石中黑色结石占半数以上。在推论肝功能障碍与黑色结石形成的关系时，作者认为：肝硬化患者常有高胆红素血症，有利于结石的形成；另外，由于充血性脾肿大及脾功能亢进，可增加红细胞的破坏及溶血或为黑色结石的来源。
2.溶血性黄疸与胆石
溶血性黄疸的患者，由于高胆红素血症存在常并发胆囊黑色结石。在佐藤寿雄报告的因溶血性黄疸而施行脾切除术的58例中，有28例（48%）已发生胆石，其中黑色结石23例，占82%。
3.胃切除术后的胆石症
许多报告证实在胃次全切除术后胆石症的发病率明显增高。佐藤寿雄等对胃切除前没有胆石的300例，进行了术后随访，术后发生结石者58例，占19.3%。樱庭等对120例因胃癌而进行胃次全切除术的患者进行了随访。在随访半年以上的43例中，有11例发生了结石，发生率为26%。一些作者认为，胃切除术后的时间与胆石发生率之间似无明显的关系，术后两年之内胆石的发生率已达20%左右，说明在术后短期内即开始有结石形成。从结石的部位来看，仍以胆囊结石为主。从结石种类来分析，黑色结石约占40%，其次为胆固醇结石，胆色素钙结石约占17.4%。樱庭等的研究表明，在胃切除术后胆囊收缩功能低下，多呈弛缓性扩张，经过3～6个月后运动功能才大体上恢复到术前水平。该作者认为胆囊收缩功能低下，胆汁排出延缓，进而引起炎症，是术后结石形成的主要原因。如果对胃癌的患者进行胆道周围淋巴结清除术，由于胆囊周围粘连，会进一步加重排空障碍，从而结石形成的机会也进一步增加。
4.心脏瓣膜替换术后的结石
瓣膜替换术后胆石的发生率明显增高。Mevendins报告，胆石的发生率高达31%，均为黑色结石。佐藤寿雄等对日本东北大学胸外科进行过瓣膜替换手术1年以上的103例患者进行了随访观察，发生胆石者17例，占16.5%。替换机械瓣膜的胆石发生率高于生物瓣。因机械瓣更易产生溶血。结石以黑色结石为主。
除上述4种特殊情况外，有的报告还表明，在Ⅳ型高脂血症胆石的发生率增高。Ahl-learg等的研究表明，此类患者肝HMG-辅酶A还原酶的活性增高，约为正常人的两倍，故此类患者的胆汁多属于胆固醇超饱和胆汁，这可能是胆石发生率高的主要原因。糖尿病患者胆石发生率亦较高。佐藤寿雄等报告，男性发生率为14%，女性为16%。成石的原因可能是多方面的，有人认为与糖尿病患者胆囊收缩功能低下有关，还有人报告糖尿病患者胆汁酸浓度下降，从而引起胆固醇的超饱和。
胆石症的发病率在不同地区、国家及民族差别很大。在美国成年人中胆石症。可达10%，其中印第安人的发病率更高。北欧、中美与南美皆为高发地区，日本的成年人中胆石症的发病率低于5%，而在东非胆石症极为少见。亚太地区原发性胆管结石的发病率明显高于欧美国家。黄耀权等调查天津市胆石症的总自然发生率为8.2%，并发现易患因素是：①胆囊结石易患因素与年龄、居住地、性别和营养有密切关系，P值均<0.05，其密切关系，其顺序：年龄>居住>性别>营养；②胆管结石发生率与农民、居住地、年龄和工人有密切关系，其顺序：农民>年龄>居住地>工人；③胆囊合并胆管结石自然人群发生率与居住地、工人、营养和年龄四种易患因素有关，其顺序为居住地>工人>营养>年龄。
西方国家的胆石症以女性，40岁以上肥胖者为多见，胆固醇结石为主。
我国胆石症患者女性稍多于男性，年龄范围较宽。据国内尸检材料统计，胆石症检出率约为7%，80岁以上的老年人可高达23%。根据国内26个省市146所医院经手术治疗的11 298例的分析，胆囊结石最为多见，共5967例，占52.8%；胆囊、胆总管结石1245例，占11.0%；肝外胆管结石 2268例，占 20.1%；肝内胆管结石 1818例，占16.1%，原发性肝内、外胆管结石发病率为36.2%，较20世纪60年代报告的50%已有所降低。胆石症患者占普外住院患者总数的10.05%。在这一大组病例中，男3707例，女7635例，男女之比为1∶2。在西北及华北地区，男女之比为1∶3，但在华南地区则为1∶1。发病年龄最小者仅3岁，最高者为92岁，平均年龄为48.5岁。胆石症发病的高峰年龄为50～60岁。在我国的西安、兰州等西北地区以胆固醇为主要成分的胆囊结石为多，胆囊癌的发病率亦较高。
近年来，在我国一些中心城市胆囊结石与原发性胆管结石的比例已经发生了明显的变化。胆囊结石与胆管结石的比例，在北京为3.4∶1，在上海为3.2∶1，在天津为4.5∶1。胆固醇结石在天津市占64.8%，在上海占71.4%，北京地区胆固醇结石与胆红素缩石之比为1∶0.98，但在广大农村、边远地区及个别胆石症高发地区，仍以胆管结石及胆红素结石为最常见。这些情况显然与食品结构及结石的发病原因不同有关。
1.胆固醇性结石的形成机制
正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇、蛋白质组成混合体胶粒，混悬于胆汁中而不被析出。胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态，则易析出形成胆固醇结石。在某些肠道疾病时，由于丧失了胆盐则促进胆固醇的析出，形成结石。
2.胆红素性结石形成机制
正常胆汁中的胆红素与葡萄糖醛酸结合成酯类。大肠埃希杆菌等肠道细菌中的葡萄糖醛酸酶则有分解上述酯类使胆红素游离出来的作用，胆汁中的游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合，形成不溶性的胆红素钙而析出。所以在有肠道细菌感染、肠道蛔虫症及胆道炎症时，易形成胆红素结石。此外，胆色素含量增加（如红细胞破坏过多），胆汁内钙量增加以及胆汁的酸度增加等都可促进此类结石的形成。
（一）根据结石形态特点分类
1.结石部位
①胆囊结石；②胆总管及肝总管结石；③肝内胆管结石。
2.结石大小
①泥沙样结石及微结石（横径<0.3cm）；②小结石（横径<0.5cm）；③中结石（横径0.5～1.5cm）；④大结石（横径≥1.5cm）。
3.结石形状
圆形、梭形、多角形、不规则形等。
4.结石数量
单发结石、多发结石。
（二）根据结石成分和结石表面、剖面的特点分类
1.放射状石
灰白、透明，剖面呈放射柱状，由结晶组成，核心多为少量色素颗粒团块。
2.年轮状石
多为棕黄色，切面有放射状结晶，同时具有多个同心圆的深棕色年轮纹，此年轮纹非真正层次不能分离。
3.岩层状叠层石
淡黄或灰白，呈致密光滑的叠层状，可以剥离，实体镜下为片状胆固醇结晶组成，各层间夹有细线状结构，为胆红素颗粒或黑色物质组成。
4.铸形无定形石
多为深棕色结右，其形态由于所在解剖部位不同而各异，切面无定形结构。电镜下为大量胆红素颗粒和一些胆固醇结晶所构成。
5.沙层状叠层石
剖面呈松弛的同心圆层状，为大小相仿的胆红素颗粒组成，各层间被白色颗粒分离，经定性大部分为胆固醇，少数结石的间隔为黑色物质所组成。
6.泥沙状石
棕色、易碎、小块或泥沙状，电镜下皆为稀疏的胆红素颗粒集聚。
7.黑色结石
即所谓 “纯色素”石，见于胆囊内，直径约为0.5cm，黑色有光泽、硬、表面不规则，切面如柏油状。电镜下为片状颗粒状结构，排列极为致密。
第1～3类结石的主要成分为胆固醇，此类结石多发生于胆囊内。第4～6类结石主要成分为胆红素钙结石，此类结石可以发生在胆道的任何部位，但以肝内胆管与胆总管为多见，结石无一定形状，有时呈泥沙或胆泥状，硬度不一，常易压碎。
（三）根据中医辨证特点分类
1.气滞型（肝郁气滞型）。
2.湿热型（湿热蕴结型）。
3.毒热型（热毒积聚型）。
4.血瘀型（肝郁血瘀型）。
（四）根据临床特点分类
1.胆囊结石
（1）无症状胆囊结石。
（2）有症状胆囊结石（绞痛性、急性及慢性胆囊炎）。
（3）胆囊与胆管结石：
①以胆囊结石症状为主的胆石症；②以胆管症状为主的胆石症。
（4）伴有严重并发症的胆囊结石：
①胆囊管狭窄；②胆囊积水；③胆囊积脓；④胆囊胰腺炎；⑤Mirizzi综合征；⑥并发胆囊癌的胆囊结石；⑦并发Oddi括约肌狭窄的胆囊结石。
2.胆管结石
（1）胆总管下端结石：
①伴括约肌狭窄；②无括约肌狭窄。
（2）胆总管结石。
（3）肝内胆管结石：
①右肝管结石；②左肝管结石；③多发性肝内胆管结石。
（4）胆囊与胆管结石。
（5）伴有严重并发症的胆管结石：
①梗阻性黄疸；②急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）；③胆管炎性肝脓肿；④胆道出血；⑤胰腺炎；⑥胆汁性肝硬化；⑦并发胆管癌变。
（五）胆囊结石的B型超声分类
CT和B型超声波均能够初步满足这种分类的要求。由于B型超声波费用低廉且可进行多次重复检查，故更受到医学界的重视。
日本千叶大学第一内科土屋幸浩等提出了如下的分类方法，很有参考价值。
1.大结石
直径在1.0cm以上的结石为大结石，根据其超声影像的特点分为3型：
（1）Ⅰ型结石：
胆石表面呈现较浊回声的光团影像，向内部逐渐减弱，结石下面可出现声影，根据光团的形状又可分为Ⅰa（球型）、Ⅰb（半月型）及Ⅰc（新月型）。此类结石为胆固醇结石，无钙化。
（2）Ⅱ型结石：
在结石的浅部出现一个狭窄的强回声光团，伴有一个强声影此为Ⅱa，如在结石的中心部又出现一个强光点则为Ⅱb。多为伴有钙化的混合结石，呈层状结构。
（3）Ⅲ型结石：
结石虽可显示，但光团较弱，声影亦较模糊不清。此类结石为色素结石，多容易伴有细菌感染。
2.小结石
直径在1.0cm以下的结石属于小结石，多发性为主，根据其占据胆囊容积的大小及结石群体结构又可分为：①充满型结石；②堆积型结石；③游离型结石；④浮游型结石及⑤块状型结石等5类。充满型结石及堆积型结石除表示结石数量多以外，也反映胆囊运动功能已经丧失或严重障碍。小结石容易引起胆囊管的梗阻及容易引发胰腺炎。
胆石症发生后，可引起胆道系统、肝脏以及全身一系列病理解剖及病理生理改变，主要有：
（一）胆囊
由于胆石的长期刺激及继发感染可引起急性或慢性胆囊炎，胆囊管发生梗阻后可导致胆囊积水，若继发细菌感染，则可形成胆囊积脓。胆囊坏死穿孔后则出现胆汁性腹膜炎。胆囊颈部结石可对肝总管形成压迫，甚至导致肝总管梗阻、坏死、穿孔，临床上可发生感染、黄疸，称为米瑞兹（Mirizzi）综合征。
（二）胆管
胆管结石造成胆管梗阻后使胆汁流通不畅，出现胆道压力增高，临床上表现为梗阻性黄疸。若有继发性细菌感染则可出现轻重不同的胆管炎。
（三）肝脏
胆石症引起的继发性肝损害与胆石的部位、胆管梗阻的程度与持续时间有关。据临床肝脏活体组织检查所见，胆管结石的患者几乎百分之百、胆囊结石则有70%以上的患者肝脏形态学改变，病变程度可由轻微的炎细胞浸润直至胆源性肝脓肿、间质性肝炎、局灶性肝萎缩病和胆汁性肝硬化。
（四）全身损害
当胆石症并发严重感染及梗阻性黄疸时，可引起败血症等一系列全身性损害，甚至导致多器官系统衰竭（图2）。
图2胆石症的病理变化示意图
引自：腹部外科实践.第1版.ISBN:978-7-117-24616-3.主编:
1.胆红素代谢
胆红素代谢指标包括血清直接胆红素、间接胆红素、总胆红素和尿胆红素、尿胆原、粪胆原。当胆石引起胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高，1分钟胆红素与总胆红素之比常大于40%，若胆管完全梗阻，其比值可大于60%。尿中胆红素含量显著增加，而尿胆原则减少或缺如，粪胆原亦减少或消失。
2.血清酶学检查
常用的血清酶学指标有谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）等。梗阻性黄疸时，ALP明显增高，常高于正常值的3倍，γ-GT亦显著性升高，ALT、AST呈轻到中度升高，LDH一般稍增高。
3.凝血酶原时间测定
凝血酶原时间是反映结石引起胆管梗阻主要指标。胆管梗阻时，凝血酶原时间延长，应用维生素K后可恢复正常。但如胆管长期梗阻而引起肝功能严重损害时，即使注射维生素K，凝血酶原时间也不会恢复正常，提示肝细胞制造凝血酶原有障碍。
回顾我们治疗胆石症的历史，不难发现，20世纪50年代以前基本上是采用外科手术治疗，20世纪60年代在中草药治疗的基础上出现了排石疗法，20世纪70年代许多单位开展了溶石疗法。之后，随着现代化诊断设备与技术的引进，人们发现原来采用的中药治疗对某些病例存在较大的盲目性，疗效也不肯定。而对于胆道感染、胆道功能性疾患疗效甚佳，因此在中西医结合围术期、胆道感染、胆道术后应用中药防止结石再生等方面有广泛应用并获良好临床结果。
1.治疗方法的选择
胆石症治疗方法的选择，要根据患者的周身情况，发病原因，以及结石的位置、大小、伴随的病变等，进行合理的选择，有时还需要几种治疗方法配合使用。
（1）胆囊结石，原则上宜采用手术治疗，但也要区分不同情况，灵活对待。
1）无症状胆囊结石：对这类结石是不是需要施行预防性胆囊切除术，目前尚有不同意见。主张不做胆囊切除术的理由是，这类患者术前无症状或仅有轻微上腹部疼痛，如贸然手术，于术后症状有时比术前还要多。多数外科医生认为，凡确属在查体中发现的无症状结石，均可采用定期随诊的方法进行观察，待有明确的手术指征时再考虑手术。口服溶石药物对肝功能有一定损害，一般不主张采用。如有急性发作，应立即进行手术治疗，切除胆囊。
2）症状性胆囊结石：①伴急性胆囊炎的胆囊结石：除并发急性梗阻性坏疽性胆囊炎的胆囊结石需采用急性期手术治疗外，多数病例均先采用中西医结合非手术治疗以控制急性症状。然后进行胆道系统的全面检查，根据检查结果再决定施行手术治疗或非手术治疗。②伴慢性胆囊炎的胆囊结石：若患者已有反复发作，胆道系统检查有多发或较大结石者，宜采用手术治疗。对于3mm以下的微小结石，直径小于0.5cm的小结石，有人认为是一种危险结石，因游动性大，容易嵌顿在胆囊管内或引起胰腺炎等严重并发症，宜早期手术。③胆囊结石伴有继发性胆总管结石：这类结石原则上宜采用手术治疗，但在具备较好内镜条件的单位，应先行内镜括约肌切开术（EST），先取出胆总管结石然后再行腹腔镜胆囊切除术，可缩小手术范围，减少住院时间。④伴有严重并发症的胆囊结石：这类结石应及时采用手术治疗，术前应尽量将病变的性质和程度判定清楚，以便选用合理的手术术式并最大限度地避免手术并发症的发生。
（2）胆管结石，胆管结石的适应证选择，大致可分为两类情况：
1）非手术治疗适应证：肝胆管泥沙样结石、胆总管结石直径小于2.0cm，均可采用十二指肠镜取石，一些内镜中心具有胆道镜的 “子母镜”，更可以取出肝内胆管的结石。
当胆总管下端的狭窄段不超过2cm，结石直径不超过2cm者，可先行经内镜括约肌切开术（EST），用网篮取出结石，对较小分散的结石可给予复方大柴胡汤以增加胆汁分泌，冲刷胆道，可取得良好的治疗效果。较大结石可采用液电碎石或激光碎石的方法一次或数次取出结石。据天津市中西医结合急腹症研究所一组病例统计，在施行EST及中药治疗的115例中，排出结石者114例，占99.1%，其中完全排净者105例；结石排净率为91.3%。
2）手术治疗的适应证：对于有一叶或一段肝组织萎缩、肝内胆管多发结石、伴有胆管（肝内或肝外）狭窄以及其他并发症的胆管结石，应采用手术治疗。
2.非手术治疗方法
（1）排石疗法
附：胆道排石汤（天津市中西医结合急腹症研究所）：用于各型胆石症。
组成：金钱草、茵陈各30g，郁金、木香、枳壳各10g，生大黄10g（后下）。
在20世纪80年代，有人将具有疏肝利胆、通里攻下作用的中药与具有解痉止疼效果的针刺疗法和能促进排便作用的硫酸镁按时间顺序联合给予，称之为排石的 “总攻疗法”，以增加疗效，见表34-5-1、表34-5-2。
表34-5-1胆道排石汤的随证加减
引自：腹部外科实践.第1版.ISBN:978-7-117-24616-3.主编:
表34-5-2总攻疗法的改良（天津医科大学）
引自：腹部外科实践.第1版.ISBN:978-7-117-24616-3.主编:
该种 “排石”方法在20世纪七八十年代广为应用，对适应证选择较好的病例有一定疗效，但在排石过程中还应密切观察病情变化。如患者先有腹痛加重，随后突然缓解、体温下降或黄疸消退，往往提示为排石现象；若腹痛持续不止，体温升高，脉搏加快，血压下降，黄疸加重，则是病情加重，服用通便药物时，切忌太过，对体质虚弱者还要适当补液。排石过程中还进行常规的大便筛石。遇有结石过大、严重胆道感染、结石与胆管壁粘连等情况，排石可能无效，应及时中转手术。
（2）溶石疗法：
胆石的溶解剂亦具备以下条件：①具有促进胆固醇、胆色素的溶解能力；②对身体无毒；③能与胆石较长时间接触或能维持一定的浓度。
胆囊结石的溶石疗法：目前最常用口服溶石剂是鹅去氧胆酸（chenodeoxy-cholic acid，CDCA）和熊去氧胆酸（urodeoxycholic acid，UDCA）。胆囊结石的溶解剂只对无钙化的胆囊胆固醇结石效果较好，而且结石的直径在0.5cm以下、胆囊功能较好的病例。CDCA的开始剂量为每天1000mg，然后减至每天500mg。近年不少报告指出：CDCA并非治疗胆石症的理想药物，因为溶石率较低（一般在20%左右）、服药时间长（一般要服半年到1年）、停药后结石还会再度形成。重要的是此类胆酸制剂对肝功能有一定损害，要每月进行肝功能检查，一旦有肝功能异常即应停药。
（3）内镜在胆石症治疗中的作用：
由于现代科技的发展，内镜性能的不断改善，在胆石症的治疗中也发挥越来越明显的作用。
内镜取石的途径有：①经十二指肠镜取石：用网篮或取石钳取石；②胆道镜或经皮肝胆道镜取石：胆道镜取石已相当普遍，可手术中取石，亦可手术后经过T型管窦道进行取石。经皮肝胆道镜取石多用于胆管狭窄或不能接受再次手术的病例；③经腹腔镜胆道镜取石术，即 “二镜联合”取石术：这种技术已在一些有条件的医疗中心应用于胆管结石中。首先在腹腔镜下切开胆总管，再以胆道镜进行胆道探查、取石。该术式不仅可用于肝外胆道结石的患者的治疗，亦可用于肝内胆管结石患者。其疗效确切，恢复快，住院时间短，已获得成熟经验；④碎石疗法：多用于胆道术后的残余结石中，可通过十二指肠镜进行，其碎石方法有：a.机械碎石；b.电气水压碎石；c.ND-YAG激光碎石。
（4）胆囊结石的体外冲击波碎石：
体外冲击波碎石自1985年开始应用于临床，最初始于德国慕尼黑大学，现已有不少国家开始应用。最初的体外冲击波碎石装置由冲击波发生装置，超声波或X线装置、浴漕、脱气及给水装置以及油压悬动台等。新一代的碎石装置已不必以水浴方式进行操作。体外冲击波碎石主要适用于以下几种情况：①无钙化的胆固醇结石；②单发结石或最多不超过3个的多发结石，最大直径不超过2.5～3.0cm；③当患者体位变化时，可见移动的结石；④胆囊功能较好，适合于服用溶石剂者；⑤无严重系统疾病又能耐受冲击波治疗者。患者在硬膜外或全身麻醉后先用B型超声波捕捉结石，随后移动悬动台对好冲击波焦点，再次用B型超声波或X线核对位置。发射冲击波约1800次，治疗时间为20～45分钟，冲击波治疗后2h可经口进食，次日生活可转为正常。
在冲击波治疗1周前开始口服溶石剂，每日CDCA及UDCA各300mg，一般需服用以碎石完全排净后3个月为止。
根据德国Sackmann的报告，97例患者进行了101次冲击波碎石治疗，除1例外均取得了良好的碎石效果。碎石的排出还需要一定的时间：1个月内排净者仅30%，3个月为56%；6个月为75%。在碎石及排石的过程中患者可出现一定的反应，在Sackmann报告的病例中，有36例（37.1%）有偶发的肚腹痛，有一个患者并发了轻度胰腺炎。
经近30年的临床应用，体外碎石并未显示出早期报道的临床疗效。日本村田等人的报告表明，B型超声Ⅰa型胆石消失率最高，可达70%，Ⅰb型为38.9%，Ⅰc型则仅为15.4%。结石愈大消失率愈低，10～14mm结石的消失率为83.3%，15～19mm者为61.5%，20～24mm者为35%，25～29mm者仅为33.3%。
体外冲击波碎石为胆囊结石的治疗开辟了一条可能的新途径，但还必须正确地选择治疗适应证及进一步改进碎石及排石措施，否则也难取得满意的疗效。
3.手术疗法
手术疗法是治疗胆石症十分重要的手段。由于我国胆石症在发病上的一些特点，如肝内胆管结石多、胆管狭窄多等，在胆石症的手术疗法上也积累了十分丰富的经验，治疗效果也不断提高。
手术时机：胆石症的手术时机，应根据胆道伴随病变的不同情况来选定。在可能的情况下，应尽量选择择期手术，避免急症手术。只是在胆道伴随有严重急性病变、难于用非手术疗法控制时，方考虑急症或早期手术，如胆囊结石伴有急性坏疽性胆囊炎，胆管结石并发急性梗阻性化脓性胆管炎等。
在有下列两种情况时，可考虑分期手术：
（1）胆囊结石的分期手术：
胆囊结石并发急性坏疽性胆囊炎，因患者周身情况较差或伴有其他重要器官并发症或因胆囊周围解剖关系不清，难于采用胆囊切除术时，可先行经皮肝胆囊穿刺引流术（PTGD）或胆囊造瘘术，待病情好转后（一般为术后3个月左右），进行第2次手术。
（2）胆管结石的分期手术：
在胆管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或急性高位梗阻性化脓性胆管炎（AHOSC）时，以及布满胆管的肝内与肝外胆管结石（还常伴有胆管狭窄或肝叶的萎缩等），也很难采用1期手术予以解决。第1期手术通常要解决严重的感染或对肝脏影响较大的肝内梗阻问题，第2期手术再解决胆道的残余结石或建立新的胆肠引流。
【手术方法】
胆石症的手术方法甚多，要根据结石的部位与胆道的病理改变来选定。手术原则是在清除结石的同时，还要解决胆汁的引流问题。对于已不能恢复生机或已丧失功能的器官，如无功能的胆囊、萎缩的肝叶等，亦应同时切除。
临床上常用的手术方法，大致可分为以下几类：
1.胆囊手术
包括胆囊造瘘术与胆囊切除术。
2.肝外胆管手术
包括胆总管探查与引流术、经十二指肠Oddi括约肌成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、间置空肠胆管、十二指肠吻合术等。
3.肝门及肝内胆管手术
包括经肝门肝内胆管切开探查取石术、经肝实质肝内胆管切开取石术、肝门与肝内胆管狭窄的成型术、肝叶切除术等。
各种术式的适应证与操作要点请参见本章第十二节胆道常用手术要点。
1.合理饮食
少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维的饮食，忌辛辣、刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果。
2.疾病指导
告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等情况的原因；中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。
3.复查指导
出院后如出现腹痛、黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。
1.控制饮食中胆固醇的过多摄入。平时要进行适当的体育锻炼，以防止脂肪在体内过度积存。
2.每年应定期体检，包括肝胆B超检查，便于早期发现、早期治疗。
