急性阑尾炎是急腹症中最为常见的病种之一，也是外科领域中一个常见病、多发病，临床表现典型者诊断相对容易。但实际上，急性阑尾炎的临床和病理表现多变，也易被误诊，处理上偶也会遇到意外或复杂情况。本节提到的常见型急性阑尾炎，是指在成年患者中临床表现相对典型的常见病例，但不应由于病情简单而不予重视。

急性阑尾炎如能及时治疗，预后良好；但延误诊断或不合理治疗，也会发生严重并发症甚而死亡。瑞典的相关统计资料显示：1987~1996年117 424例阑尾炎相关手术统计资料，患者中位年龄为23岁，男女分别占50.7%和49.3%。80.9%病例的出院诊断为阑尾炎，余为非外科性腹痛或淋巴结炎。20.2%存在阑尾穿孔。术后30天内共死亡287例（0.24%），占每年10万人口中的0.2%。在瑞典每1000例阑尾切除术中，死亡率为2.44‰，与年龄明显相关，其中0~9岁组为0.31，20~29岁降至0.07，以后随年龄的增长而逐增，至90~99岁组可高达164例。在老年组的死亡原因多为心血管疾病（占25.8%），穿孔性阑尾炎次之（占19.9%），非穿孔性阑尾炎为14.3%，合并肿瘤者为12.9%。国内尚缺乏大宗病例统计，但因阑尾炎诊治问题引起的医疗纠纷者不在少数。国内急性阑尾炎的发病年龄以20~39岁组为多见，小儿不易配合和表达，易发生误诊；老年人反应差，合并症多，死亡率高，不能等闲视之。

阑尾腔梗阻并继发细菌感染是急性阑尾炎的最常见病因。阑尾腔常因阑尾扭曲（与其阑尾系膜短有关）、腔内粪石、淋巴组织增生、肿瘤、寄生虫或异物等而引起阻塞，继而腔内细菌或身体其他部位感染的细菌（扁桃体炎或上呼吸道感染等）经血液循环进入阑尾壁致病。在少数无阑尾腔梗阻存在者，细菌感染则是急性阑尾炎的直接致病原因。

由于阑尾动脉是终末血管，与其他动脉极少侧支吻合，一旦栓塞，迅速引起阑尾壁坏死和穿破，故阑尾感染若不及时控制或行阑尾切除，阑尾坏疽和穿孔是其必然的结果。

病理和临床分类有急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎（又称蜂窝织炎性阑尾炎）、坏疽性和穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿4型，后者是指炎性阑尾被大网膜等周围组织粘连包裹形成炎性包块，或是阑尾穿孔伴发局限性腹膜炎而形成阑尾周围脓肿，但将两者统称为阑尾包块并不妥当，两者的处理原则并不相同。

鉴于国内缺乏大组病例统计，但因阑尾炎诊治问题引起的医疗纠纷者不在少数，我们借用瑞典（全国人口8900万）1987~1996年117424例手术统计资料，患者中位值年龄为23岁，男女分别占 50.7%和49.3%。80.9%病例的出院诊断率为阑尾炎，余为非外科性腹痛或淋巴结炎。20.2%为阑尾穿孔。在术后30天内共死亡287例（0.24%），占每年10万人口中的0.2%。在瑞典每1000例阑尾切除术中，死亡率为2.44‰，与年龄明显相关，计0~9岁组为0.31，20~29岁降至0.07，以后随年龄的增长而逐增，至90~99岁组高达164例，在老年组的死亡原因多为心血管疾病（占25.8%），穿孔性阑尾炎次之（占19.9%），非穿孔性阑尾炎为14.3%，合并肿瘤者为12.9%。

病理和临床分类有急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎（又称蜂窝织炎性阑尾炎）、坏疽性和穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿4型，后者是指炎性阑尾被大网膜等周围组织粘连包裹形成炎性包块，或是阑尾穿孔伴发局限性腹膜炎而形成阑尾周围脓肿，统称为阑尾包块不妥，因两者的处理原则不同。

1.实验室检查

一般见血白细胞计数和中性粒细胞分类升高，但其升高程度不一定与其炎症的严重程度成正比。

2.影像学检查

在急性阑尾炎并发局限性或弥漫性腹膜炎时，腹部X线片可见盲肠扩张和气液平、右下腹软组织影或穿孔所致的气腹等，偶可见钙化粪石，但该检查特异性差。B超检查可发现肿大阑尾或脓肿，是一种较有价值的手段，有报道其准确率可高达95%。CT扫描与B超有相似的效果，并可显示阑尾周围软组织影及其与邻近组织的关系，其敏感性达94%，但特异性仅为79%。腹腔镜探查也是可以选择的方法之一。但是需要强调的是这些特殊检查不是诊断阑尾炎所必需的，只有当诊断困难时选择性应用。

1.开放的阑尾切除术

一旦急性阑尾炎诊断明确后，应尽早手术切除阑尾。如诊断不能完全肯定，经短期观察后症状和体征继续加重，尤其是右下腹压痛明显或已能排除内科疾病的可能，还是以手术探查为宜。如仍属可疑者，可按下节“可疑急性阑尾炎的处理”内容进行治疗。非手术治疗只适合于早期单纯性急性阑尾炎，因伴其他严重器质性疾病而禁忌手术者；或者感染已局限而形成炎性包块，且病情有进一步好转。

急症阑尾切除术的禁忌证：①阑尾脓肿经药物治疗后好转，不必急予手术，可择期行阑尾切除术；②阑尾坏疽伴周围脓肿，尚未局限者；③术中见阑尾脓肿周围粘连致密，解剖不清或组织严重水肿，不要强行剥离以解剖阑尾而致肠道损伤，改作引流术。

术前准备：应在短期内补液以初步纠正失水和电解质紊乱，尤在病情较重、小儿或老年患者。全身感染严重或伴腹膜炎者应给予抗菌药物治疗，但在急性单纯性阑尾炎病例不宜常规使用抗菌药物。

切口的选择：诊断明确的作右下腹麦氏切口，其优点如下：更符合解剖学，肌肉和筋膜损伤最少；切口虽小，但距阑尾较近；瘢痕愈合好，不易发生切口疝等。但其最大的缺点是暴露不够，不能有效地详细探查腹内脏器。故凡诊断不完全肯定而需探查其他脏器者，以作右腹直肌旁切口为好。

操作要点：

（1）寻找阑尾：宜首先找到盲肠，因阑尾部恒定位于盲肠3条结肠带的会合处。用海绵钳轻轻提起盲肠，沿纵行结肠带向下即可找到阑尾。尽量不用手接触阑尾，更不可用手指挖出阑尾。如未能找到，可扩大切口沿斜方向切开原切口的上、下端1~2cm。如在充分的显露下，仍不能找到者，要考虑盲肠后位阑尾的可能，将盲肠向左侧推开，使盲肠的外下方清楚暴露。切开盲肠外侧的后腹膜，游离盲肠并将其向内上方翻起，盲肠和结肠后面得以显露，有时仍不能发现阑尾，仔细触摸盲肠后壁，始能在其浆膜下摸到，切开浆膜，即可将阑尾分出。凡经努力仍找不到阑尾者应终止手术。

（2）分离阑尾系膜和切除阑尾：如系膜暴露容易，用阑尾钳或鼠齿钳夹住阑尾系膜向外提出，但不能钳夹阑尾本身。游离和全部提出阑尾后，用两把止血钳钳夹阑尾系膜，在其间切断和结扎贯穿缝扎。最后将阑尾自根部直至其尖端完整取出。

（3）处理阑尾残端：阑尾残端先后用纯苯酚烧灼（破坏残端腔内黏膜，以防黏液分泌和黏液囊肿形成），75%乙醇中和盐水棉签涂抹，弃去围在盲肠上的纱布，助手一手将无齿镊提起盲肠，另一手持蚊式止血钳将残端向盲肠内推入，使残端内翻，术者则收紧预置的荷包缝线后打结。残端的处理方法很多，术者可根据各自的实践经验和习惯采用不同的方法，如残端不推入盲肠内或推入后仅作荷包缝合。残端结扎处血管钳压榨几下，然后结扎，期望缝线在数天后脱落，不使结扎处和荷包缝合之间的残端有死腔形成。也有主张以电灼法切除阑尾，残端结扎后不作内翻包埋，或用网膜或邻近组织覆盖，操作简易，效果也满意，但须注意电灼时易灼伤肠壁。前述的荷包缝合法在有些单位已长期习用，仍不失为一种可以应用的方法，但不宜应用于小儿阑尾切除术中，因幼儿的肠壁较薄，荷包缝合时易穿破肠壁。

（4）缝合切口：依次缝合腹膜、肌筋膜、皮下和皮肤。

不管采用什么方法，留有阑尾残端，不属阑尾全切除术，仍属近似全切除范畴。

引流物的放置：凡有下列情况，宜引流腹腔：①阑尾坏疽已伴穿孔；②伴腹膜炎和腹腔内积液、积脓；③阑尾残端周围组织水肿严重经估计愈合不良而有肠内容物渗漏可能者。凡阑尾无穿孔，伴有腹腔内清澄积液，可吸净积液而不予引流。在切除手术中，不慎挤破阑尾而污染腹腔不严重者，清洗后也可不予引流，但术后可适当应用抗菌药物治疗。

引流物有双套管和闭式引流塑料管两种，前者用于腹腔积脓、感染严重或有坏死组织者。引流管均需另作戳创引出引流管，不宜经切口引出，以免污染切口。

引流管放置的数目依具体情况而定，阑尾残端附近髂窝必须放置一根，有积液、积脓处（如盆腔）也须放置一根。待感染控制和渗液量极少时先后分别拔除。

2.腹腔镜阑尾切除术

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术得到广泛应用。诊断明确的急、慢性阑尾炎，排除腹腔镜手术禁忌后，多首选腹腔镜阑尾切除术；腹腔镜也可以作为诊断不能明确的拟似急性阑尾炎患者的探查手段。

腹腔镜阑尾切除术的禁忌证：①不能耐受全身麻醉，如严重的心、肺、肝等主要脏器功能不全；②严重凝血功能障碍；③妊娠期患者；④肠梗阻伴有明显腹胀；⑤阑尾穿孔合并急性腹膜炎；⑥腹腔广泛严重粘连等导致不能进行穿刺；⑦身体衰竭，如感染性休克等。

术前准备：同开放阑尾切除术。

腹腔镜摆放：腹腔镜屏幕置于患者右膝水平，术者立于患者左脚侧，扶镜手立于患者左头侧。

患者体位：在造气腹时取平卧位，置入腹腔镜探查全腹后改头低脚高的左倾位；若腹腔积脓时，宜采用头高脚低位的左倾位，以防止脓液流入膈下造成膈下感染，若术野显露不清，可采用小纱布推开小肠，以充分显露视野。

Trocar数量和位置：常用3枚trocar，脐上置入10mm trocar为观察孔，麦氏点、反麦氏点和耻骨联合上方2cm阴毛处任选两点置入5mm trocar为操作孔（图1）。取耻骨联合上方穿刺点时，应注意预先留置导尿排空膀胱，以免穿刺损伤膀胱。

图1 Trocar位置

操作要点：

（1）腹腔镜探查：脐上缘做弧形切口，建立气腹（压力12mmHg左右），置入10mm trocar与镜头，再于麦氏点或反麦氏点置入5mm trocar，在肠钳辅助下探查腹盆腔积液性状、阑尾周围粘连情况及是否有脓肿形成等。

（2）手术步骤：顺结肠带找寻阑尾，如有粘连，可用电钩或超声刀予以分离；牵起阑尾，于其根部系膜上开窗，超声刀或ham-lock离断阑尾系膜，圈套器套扎阑尾根部（见彩图2），注意不要套扎过紧，以免造成切割，导致阑尾残端漏，再用超声刀距离阑尾根部5mm处离断阑尾，阑尾标本装入异物袋取出；阑尾残端用电灼法去除黏膜；若阑尾炎性水肿明显或根部坏疽，残端电灼后再荷包缝合包埋；必要时于麦氏点trocar孔放置引流。

图2 左：ham-lock离断阑尾血管；右：圈套器套扎阑尾根部

（3）缝合切口：10mm穿刺口用胖圆针粗线缝合，5mm穿刺口创可贴粘合。

近来单孔腹腔镜或经自然腔道的内镜（NOTES）阑尾切除术也有开展，在病情允许、术者操作熟练或患者对腹壁外形要求高的情况下可以考虑应用，其操作要点同上，本章节不再赘述。

3.阑尾包块的治疗

（1）治疗原则：已如前述，所谓阑尾包块者，有两种情况，一种是炎性阑尾与其周围组织包括网膜粘在一起成块，病史较短，仅2~3天者仍可行急症手术，此时较易钝性分离粘连而完成阑尾切除手术。如粘连的网膜水肿严重，也可予一并切除。如病程历时较长，可先予抗菌药物治疗和继续观察。另一种是阑尾周围脓肿，均应暂缓手术，行保守疗法（旧称Ochner-Sherran疗法），伴急性腹膜炎时处Fowler半坐位，禁食48小时，给静脉营养输注，给抗菌药物治疗，待包块逐渐缩小乃至消失，在2~3个月后再行阑尾切除。在保守治疗过程中，肿块无缩小趋向，或反见增大，体温和白细胞值继续增高，则需行引流手术。

（2）脓肿引流术：切口同常规阑尾切除术。如阑尾容易见到而不需寻找或估计切除阑尾毫无困难者，可同时切除阑尾。否则，不应强行分离粘连，以免引起炎症扩散或肠曲穿破，仅置一引流管引流，待切口愈合后2~3个月再择期切除阑尾。