英文名称 ：rectovaginal fistula

直肠阴道瘘即直肠黏膜与阴道黏膜上皮之间所形成异常病理通道。可单独发生，也可与尿瘘并存（多见于滞产或外伤）。小肠、结肠阴道瘘及会阴直肠瘘相对少见。RVF可以是先天性的，也可以是后天原因导致的。瘘口位于齿状线以上，其中高位直肠阴道瘘位于直肠中上段和阴道上段（宫颈平面）以上，而中位瘘的瘘口则介于高、低位之间。

直肠阴道瘘发病原因很多（表1），在女性中产科损伤（包括OASIS）发病率占临床上所见直肠阴道瘘的50%~90%，在所有阴道分娩中有0.1%可能发生直肠阴道瘘。会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤产妇发生直肠阴道瘘占0.4%~3%。在发展中国家，通常发生于头盆不称，未能及时干涉，过长时间的梗阻性难产，局部组织的缺血坏死，导致瘘管的形成及发展。其他产科原因包括会阴修复缝合过程中缝线穿透直肠黏膜，以及严重的会阴部感染。特别是Ⅳ度会阴体撕裂伤，未能及时发现或未予以缝合修复或不适当的缝合修复，继发感染，导致瘘管形成。产伤所致的直肠阴道瘘多发生在中低位直肠阴道隔，常合并肛门括约肌的损伤，肛门失禁的发生率较高；产钳损伤或胎先露压迫则多形成高位直肠阴道瘘。近年来随着助产技术的提高、FIGO2030年消除瘘计划的推动与剖宫产比例的增高，一定程度上产伤所致生殖道瘘发生率降低，仅为0.1%~0.5%。

其次较常见的病因是炎症性肠病，包括克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结直肠炎。克罗恩病的病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性严重性病变，溃疡性结直肠炎主要累及黏膜与黏膜下层，因此克罗恩病更易导致直肠阴道瘘。克罗恩病占直肠阴道瘘的23%，直肠阴道瘘在女性克罗恩病的患者中发生率高达10%，最常见的部位是直肠阴道隔的中部，低位瘘的发病过程通常较缓慢，症状表现也不太明显；而高位瘘起病较急，症状严重。溃疡性结肠炎作为一种黏膜病，除非作为手术并发症，或肿瘤导致的复杂因素，很少直接引起瘘管。外科手术后反复发作直肠阴道瘘可能与潜在的克罗恩病相关，必须排除其存在的可能。

在医源性因素中，盆腔、会阴部及直肠手术均可导致直肠阴道瘘的发生。近年来肛门直肠术后直肠阴道瘘的发生率有所增加，特别是直肠手术中吻合器使用，肠管端端吻合时因距离阴道很近，如果损伤阴道或吻合口愈合不良，组织坏死可穿透直肠阴道隔导致直肠阴道瘘的发生。经肛门肛管或低位直肠肿物局部切除术、三度以上内痔的痔上黏膜环切术操作不当、肛周脓肿切开或引流不当、脱肛修补术损伤直肠等均可导致直肠阴道瘘。肠吻合口相关的直肠阴道瘘为0.9%~9.9%，直肠肿瘤手术中肛门切除、低位直肠切除术后直肠阴道瘘发生率可高达10%，痔切除术和经肛吻合器直肠切除术中吻合器的使用与此病相关；其次为妇科手术，宫颈癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤手术，重度深部浸润型子宫内膜异位症（特别是涉及直肠子宫陷凹或直肠阴道隔）手术，经阴道或肛直肠的修复术（尤其是使用化学合成非吸收补片）、阴式子宫全切术、变性手术或阴道成形等手术时的损伤、先天性无阴道行阴道成形造穴过程中穴道偏向直肠侧或因术者手术不熟练、解剖层次不清等均有导致直肠阴道隔损伤最终发生直肠阴道瘘的可能。术中或手术后发生直肠阴道瘘的最常见的形式，是钝性或锐性的穿透伤后，异物在阴道或直肠会阴部的残留所致。

表1 直肠阴道瘘的病因

局部感染亦可为直肠阴道瘘的病因。位于直肠阴道隔的感染如前侧隐窝腺感染形成脓肿后，可压迫并穿透阴道后壁形成瘘管。肛腺感染导致的直肠周围脓肿、巴氏腺囊肿感染穿孔、直肠癌前切除吻合口的感染、憩室炎均可导致直肠阴道瘘。此外，直肠阴道瘘还可继发于一些少见的感染，如肛周、盆腔结核、病性淋巴肉芽肿、吸虫病、人类免疫缺陷病毒（HIV）患者的病毒和细菌感染等。

会阴、阴道和肛直肠肿瘤局部浸润转移可能穿透和侵蚀附近的器官，并导致瘘管形成。此外，肛周感染，特别是脓肿和瘘管位于前方，可能会侵蚀入阴道，导致肛门阴道瘘。同样，前庭大腺脓肿，尤其是向后延伸扩散至会阴部或直肠阴道隔，均可能导致瘘管。

放射治疗是医源性因素的另一重要部分，子宫内膜癌、宫颈癌或阴道恶性肿瘤等接受放射治疗可能导致阴道壁组织发生炎性损伤、缺血缺氧坏死，最终导致瘘的发生，其中RVF可以高达6%以上，并且与放疗剂量相关，当放射线总量超过5 000Gy时，瘘的发生率明显增高。瘘通常发生于放疗完成后数月至数年，放疗造成的瘘管较难治疗。对有盆腔肿瘤病史的患者，判断直肠阴道瘘是肿瘤源性还是放射源性非常重要，在放射治疗的过程中，较早出现粪瘘症状者多为恶性肿瘤侵蚀破坏所致，而较晚出现症状者则多为放疗对局部组织的损伤，且常伴有直肠狭窄。

此外，RVF的原因还有长期放置子宫托（尤其是子宫托遗忘取出）、直肠阴道贯通伤、暴力性侵，亦可有罕见的病因如粪便嵌塞、阴道扩张压迫等报道。

根据瘘的大小、部位、病因等有多种分类系统，目前尚缺乏统一的分类标准，但均与患者结局无关。根据发病原因可以有先天性与后天性。尽管临床上宽泛地用“直肠阴道瘘”来指代所有累及肠道与阴道的瘘，但最常用的两种分类是根据病因分类及根据瘘口解剖学标志的位置分类。

1.直肠阴道瘘根据瘘口的位置分类

（1）肛门阴道瘘（anovaginal fistula, AVF）

又称低位瘘，瘘道肛门部开口位于齿状线或齿状线以下，瘘道阴道部开放于阴唇系带或阴道的下1/3段。在会阴体开口的瘘成为肛门会阴体瘘。

（2）直肠阴道瘘

瘘口位于齿状线以上，其中高位直肠阴道瘘位于直肠中上段和阴道上段（宫颈平面）以上，而中位瘘的瘘口则介于高、低位之间。

（3）结肠阴道瘘

即直肠以上的结肠瘘。

区分肛门阴道瘘与直肠阴道瘘很重要，因为前者常累及肛门括约肌复合体。

2.直肠阴道瘘根据病因分类

（1）直肠阴道瘘Ⅰ型

肛门括约肌断裂形成的瘘管。

（2）直肠阴道瘘Ⅱ型

由于炎症性肠道疾病造成瘘管。

（3）直肠阴道瘘Ⅲ型

由于放疗损伤造成瘘管。

（4）直肠阴道瘘Ⅳ型

手术创伤导致瘘管。

产科创伤是导致Ⅰ型直肠阴道瘘最常见的原因，Ⅰ型直肠阴道瘘在所有直肠阴道瘘中发生率高达74%。有报道认为前次手术创伤导致的Ⅳ型直肠阴道瘘发生率约为7%。

两种分类均与治疗方案的确定相关，Rothenberger和Goldberg提出了一个简便的分类方法兼顾这两方面因素（表2），其将直肠阴道瘘归纳成两类：简单瘘和复杂瘘。简单瘘包括那些在低或中等的区域位置，创伤性或感染性，直径小于2.5cm的瘘口。复杂瘘大多为高位瘘口，或由于克罗恩病，盆腔放疗，或肿瘤侵蚀导致的瘘口形成，直径大多大于2.5cm。

表2 直肠阴道瘘分类

不作为常规检查手段，如若体格检查不能明确瘘口及窦道，高位瘘或者可疑复杂性瘘，则需结合B超（特别是经肛门超声）、钡剂灌肠、MRI等影像学检查，寻找并明确瘘口位置、数量及与周围组织的关系。

一、一般处理

直肠阴道瘘的临床处理是根据患者情况制订不同的治疗方案，若瘘小且症状轻微，几乎不影响日常生活（如肛门直肠小瘘口的情况下），可以考虑非手术治疗，宜尽量改善肠道功能，尤其是控制腹泻。尤其是其病因与并发症密切相关时，如与活动性克罗恩病相关的瘘口，最首要的是治疗原发病。当大多数RVF患者无法耐受症状时，外科手术修复是最主要的治疗手段。

关于RVF修补术的最佳术前准备方案，尚无一致性意见。实践中，通常在术前24~48小时流食，肠道准备（口服药物和/或机械性灌肠），以完全排空低位结直肠，并在术前30分钟使用单剂抗生素。

根据2016年美国结直肠外科医师协会的指南（ASCRS）/2021年美国胃肠病学会（ACG）直肠阴道瘘临床诊治指南，关于手术时机，新鲜手术损伤或外伤者应立即进行修补；若瘘受累组织未发生感染、硬化与炎症，多可进行早期修补；若粪瘘已形成存在感染与组织硬化者，应加强坐浴和局部护理，控制炎症，待3~6个月后且感染、硬化及炎症消退之后手术。瘘修补失败者应继续观察3~6个月后再次评估是否存在瘘口，如果瘘口仍存在可再次行修补手术。

二、手术方式的选择

手术修补方法种类很多，取决于瘘的病因、部位和大小、周围组织特性、潜在共存疾病和既往修补手术方法。手术治疗的效果取决于正确的诊断、手术方式、手术路径的选择、细致的手术技巧等。现有多数研究是样本量小，缺乏高质量的RCT研究，因此难以对比技术和结局的关系。手术技巧包括如何切除病变和纤维化的组织，避免缝合线的张力过大，止血彻底，并确保充足的血液供应，必要时带血管蒂皮瓣移位修复等。目前尚无大宗高质量循证医学证据证实缝合材料对手术预后的影响，因此通常由缝合医生的偏好决定，部分专家优先选择延迟可吸收缝线，认为较普通可吸收线的张力维持时间更长，周围组织反应更少。

张力不大且较小的直肠阴道瘘可使用分层荷包缝合法进行修补，确切分层缝合；直肠推移瓣修补术是修复无肛门括约肌缺损型瘘的理想选择，胃肠外科应用广泛；会阴直肠切开术伴分层修补是低位直肠阴道瘘最常用的术式，可同时重建肛门括约肌（重叠或端-端缝合）与会阴体；横向经会阴修补法适用于修补低位直肠阴道瘘且能保留肛门括约肌的完整性；确诊的小肠或结肠阴道瘘宜经腹修补、经腹肛拖出式直肠切除术或行肠切除吻合术。瘘修补手术可使用Martius瓣、股薄肌瓣、人工合成材料等，改善局部血供，关闭无效腔，减少张力并加固组织来提高手术成功率。

陈旧性高、中位粪瘘，可参照尿瘘修补的原则、方法及手术要求进行操作，即广泛游离邻近组织平面，完整切除瘘管，多层缝合（可将较宽的组织表面进行无张力对合，避免“无效腔”），合适的时机修复。但必须注意先缝直肠壁，不能穿透黏膜，后缝合阴道壁。邻近肛门的直肠阴道瘘，可先从正中剪开肛门与瘘口之间的直肠阴道隔，变成Ⅲ度会阴裂伤，按Ⅲ度会阴裂伤修补。修补中注意肛提肌的整复。先天性前庭直肠瘘或大瘘口，组织薄弱或缺损较多，用球海绵体脂肪垫、股薄肌或大阴唇皮瓣填补加固。

若粪瘘、尿瘘并存，其修补视两瘘口的大小及瘘周瘢痕情况而定。如两瘘口均较小，瘘周无瘢痕或较小，可考虑同时进行修补。先取膀胱截石位修补粪瘘。重新消毒阴道修补尿瘘。如两瘘口均较大，应考虑到同时修补两瘘时易致尿瘘修补失败，日后再修补困难者应先修补粪瘘，待治愈后4周再行膀胱阴道瘘修补术。如果两瘘口较大且瘘周瘢痕较重，无论采取经阴道或经腹或阴腹联合途径凡有可能修补成功者，则尽量避免做尿路改道及人工肛门手术。必要时，可考虑先行结肠造瘘术，然后再行瘘口修补术。瘘口修补成功后再使造瘘的结肠复位。但分期手术给患者带来不便与痛苦，往往不易被患者接受。根据目前技术水平及辅助手术填补加固，如用阴唇皮瓣填补加固；本院对于两瘘并存或粪瘘多次修补失败者阴道瘢痕严重，选用乙状结肠袋填补加固，既可使两瘘修补成功又可形成乙状结肠阴道而使患者满意。

粪瘘的术前准备及术后处理，与粪瘘修补愈合直接相关。故术前3~5天开始饮食管理及肠道准备，尽量使肠道无粪便，减少或避免术后感染。术后饮食管理、外阴清洁护理同尿瘘。术后除全身应用抗生素外，还应继续给予甲硝唑口服以预防感染，促进伤口愈合。

三、不同病因的直肠阴道瘘临床处理

1.围产期产伤导致的直肠阴道瘘

通常情况下，发生于胎儿分娩后一周，特别是难产持续两天以上的病例。此种产伤损伤范围包括直肠和/或膀胱阴道瘘、盆底功能障碍、器官脱垂等广泛的盆腔脏器、组织及神经系统的损害。修补手术之前恰当清理感染伤口，拆除缝线，应用抗生素。通常建议行单纯的局部修补，若未累及肛门括约肌复合体的小RVF，常可采用经阴道或经直肠的单纯肛瘘切除术来实现修补；若瘘伴有括约肌损伤，则需联合括约肌成形，并且重建会阴体和直肠阴道隔（必要时可选用置入改良的Martius瓣）。注意必须确切止血并关闭所有潜在的无效腔，可选用纱布阴道填塞压迫止血，避免张力过大与保留时间过长。传统做法是瘘口发生后等待3~6个月再行修补。但近期Waaldijk报道，在1 716名尼日利亚女性产后3~75天发现直肠阴道瘘211例，立即行修补术，其成功率达90%。

2.克罗恩病导致的直肠阴道瘘

对克罗恩病患者而言，直肠阴道瘘不过是系统疾病的一方面表现，对此种直肠阴道瘘处理时应综合考虑。因此，治疗的重点在于控制疾病的活动期及处理与瘘有关的局部感染，如脓肿和窦道。克罗恩病的治疗包括类固醇类药物和免疫调节剂的应用，不仅会控制全身性疾病，也可能导致瘘口完全愈合，或者至少可以优化和减少手术致的会阴部组织的炎症。修补手术是否成功取决于原发病的控制与手术时机的选择。在完全控制克罗恩病症状，并且直肠镜检查不再发现任何活动性直肠炎证据之后，才能尝试局部修复克罗恩病相关瘘。修复术的时机常由妇科医生、结直肠外科医生和消化内科医生共同决定。

3.放疗导致的直肠阴道瘘

通常于放疗数年后发生，通常是因闭塞性动脉内膜炎和组织缺氧所致，可为低位亦可发生于阴道后壁较高的位置，常与直肠周围组织纤维化所致直肠狭窄相关。患者往往是中年或老年人，多伴有并发症。临床处理前，为排除癌症复发，应行瘘口及周围组织的活检。应在处理坏死后进行手术，手术治疗首选结肠造瘘术，对于所有辐射相关的瘘，都应考虑暂时性结肠造口或回肠造口。低位瘘可以通过填充脂肪移植物（改良的Martius瓣）进行局部修补，高位瘘需要经腹使用网膜瓣、肌瓣或肠道onlay技术（Bricker-Johnson手术）。进行暂时转流性造口前，应将水注入阴道并将空气注入直肠，以检测缺损闭合情况。对于广泛放射性坏死，应使用永久转流性结肠造口。现有报道的放疗相关瘘修补术成功率差异很大。

4.肿瘤侵犯导致的直肠阴道瘘

对与恶性肿瘤相关的直肠阴道瘘治疗必须首先针对原发病进行治疗，导致直肠阴道瘘的多为直肠、肛门或子宫颈的局部晚期恶性肿瘤。治疗方案须经外科、肿瘤科、放疗科、病理科共同讨论制订。瘘的基本治疗方案为辅助性回肠造瘘术或结肠造瘘术。

5.术后（医源性）直肠阴道瘘

在绝大多数患者中，瘘的典型临床表现发生于组织破坏后1~2周，局部败血症已形成时。在这些情况下，开始治疗时，可以采取预防性造口来控制败血症。极少数小瘘口可能自发闭合，但如果瘘持续存在，低位瘘通过经直肠或阴道推进瓣修补术，而高位瘘则通过重复性直肠切除吻合术及大网膜间接治疗。因先天性无阴道造穴损伤遗留下前庭直肠瘘，或腹膜代人工阴道所致直肠阴道瘘，可选用乙状结肠代人工阴道，既修补了粪瘘，又获得了人工阴道。

6.复发性直肠阴道瘘

对此种瘘的处理原则与前面所提到的复杂瘘的处理相类似，首要考虑的是前次失败的术式，以及医生的经验。其次如瘘口的位置和病因等。建议瘘口修复失败后不应立即尝试修复，应推迟几个月等全部炎症消失，感染得到控制后，仔细评估瘘口当前的状态再决定手术时机。

四、术后护理

1.膳食

在术后的最初几周，应考虑饮食控制，以减少通过修复部位的粪便量。术后的最初24~72小时应根据手术方式给予禁食或清流质饮食，之后应至少给予3~4周的低渣膳食。如果出现便秘，应停止低渣膳食。尽可能在手术后避免直肠末端及肛管储存粪便，短期避免使用轻泻剂，使黏膜缝合处充分愈合，远期保持大便通畅。

2.尿潴留

是瘘修补后的常见问题。可在手术结束时留置导尿和阴道填充，术后保持外阴清洁，可使用醋酸氯己定或稀释高锰酸钾溶液冲洗、坐浴，保持切口及周围清洁干燥，尽早拔除尿管避免尿路感染。

3.大便管理

术后应当保持低位肠道相对空虚以利愈合，应使用至少1个月的大便软化剂，保持大便蓬松，保持良好排便习惯。如果患者主诉便秘，可给予氧化镁乳剂或其他轻泻药，以促进排便。应避免使用灌肠剂。

4.随访

指导患者出院后的饮食及排便，保持大便通畅，维持外阴清洁，术后4~6周复诊视愈合情况决定进一步治疗方案。

尤其产程时间延长、梗阻性难产、助产时，要避免发生重度会阴裂伤；会阴切开无论是正中切还是侧切，娩头时若存在张力过大均应予以很好的手法保护，避免严重裂伤。在会阴切开缝合时，应注意缝线勿穿透直肠黏膜。会阴缝合后常规肛诊，发现直肠黏膜有缝线及时拆除。对于经腹手术，注意肠粘连的正确分离，在缝合盆底腹膜时，注意勿缝挂肠壁，以免肠粘连、感染、坏死，形成阴道肠瘘。