英文名称 ：short bowel syndrome

短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）是指因各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者营养需要，从而导致水、电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收障碍的综合征。SBS临床上主要表现为严重腹泻、脱水、吸收不良、维生素缺乏及代谢障碍和进行性蛋白质热卡缺乏性营养不良，在小儿可影响生长、发育，许多患者需要终身依赖全肠外营养（TPN）以维持生命。因此，SBS不仅严重影响患者生活质量，高医疗费用，而且是一种高病死率和死亡率的疾病。近年来，随着SBS代谢变化、残留肠道代偿机制认识的加深，SBS患者的治疗措施也日趋完善。通过合理的营养支持和肠道康复治疗，可促进残留肠道的代偿，不少患者已可能治愈或能摆脱肠外营养而长期生存。另一方面，随着小肠移植技术的不断成熟，同样给SBS患者带来彻底治愈的希望。

成人SBS的常见原因是肠扭转，肠系膜血管性疾病（栓塞或血栓形成），腹部损伤，肠道原发或继发性肿瘤行广泛小肠切除，克罗恩病等严重的炎性肠病或放射性肠炎，内外疝绞窄，或胃回肠错误吻合等。儿童期SBS的常见原因是坏死性小肠结肠炎，先天性畸形（如先天性腹裂畸形、中肠旋转不良导致的小肠异位固定或异常扭转、小肠闭锁和肠狭窄、神经节细胞缺乏症）。较少见的有先天性巨结肠病波及小肠，系膜血管栓塞或血栓形成，放射性肠炎或克罗恩病也可导致此综合征，但主要存在于较大年龄组儿童中。

1.急性肠扭转

肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。急性肠扭转时，由于肠系膜呈顺时或逆时钟方向扭转360°甚至720°，致肠管血供受阻。常累及全部小肠，甚至包括右半结肠。起病急骤，手术时往往肠管已缺血、坏死。因患者丧失全部小肠，后果极为严重。慢性肠扭转时如果时间过长，同样也可影响肠道血运，长时间的肠系膜血流降低可导致肠系膜上动脉血栓形成，从而导致肠道缺血性坏死。

2.肠系膜血管病变

急性肠系膜血管病变是由各种原因引起肠系膜血管血流减少，而导致肠壁缺血、坏死和肠管功能障碍的一种综合征，临床上表现为绞窄性肠梗阻。常见下列原因：①肠系膜上动脉栓塞：肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉梗死（superior mesenteric artery occlusion，SMAO）最为常见的病因，超过一半的SMAO由肠系膜动脉栓塞导致。绝大多数栓子来源于心脏，常见的原因有长期心房颤动、心肌缺血或梗死、细菌性心内膜炎、风湿性心脏病、心肌病、心室壁瘤、心脏瓣膜病等。其他如主动脉钙化及各种肿瘤也是栓子来源的重要途径。由于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）与主动脉成一锐角，在腹腔干、肠系膜上下动脉三支中，以SMA栓塞最为常见，而在SMA栓塞中，15%的栓塞位于SMA起始部，50%位于SMA的第一分支血管，即结肠中动脉开口的远心端。约30%的SMA栓塞患者既往有其他部位栓塞病史，如四肢动脉、脑动脉栓塞等；②肠系膜上动脉血栓形成：肠系膜上动脉血栓一般在原有的动脉硬化基础上形成，约占SMAO的30%以上，该类患者多数合并有严重的长期动脉硬化史。血栓形成的最常见部位在SMA的起始部。由于动脉硬化性闭塞是一个慢性的病理过程，该类患者多有较为丰富的侧支循环建立，可以耐受只有一支主要血流供血的情况。但是当最后一支主要血流供应中断，患者可能会出现比动脉栓塞更为广泛的肠道缺血及坏死；③肠系膜上动脉瘤：肠系膜上动脉瘤（superior mesenteric artery aneurysms，SMAA）的发病率较低，其病因包括动脉硬化、链球菌或真菌感染、胰腺炎、手术损伤及发育异常等，动脉瘤内血栓形成可造成SMAO；④主动脉夹层：SMAO作为主动脉夹层的一个并发症在临床上并不罕见。主动脉夹层的年发病率超过3/10万，而影响到肠管血运者占5%。患者多有长期控制不佳的高血压病史，预后较差；⑤医源性肠系膜血管损伤：腹部手术时意外损伤肠系膜血管并不多见，一旦发生则后果严重。如胃部手术损伤结肠中动脉，胰十二指肠手术损伤肠系膜上动脉等。但此类损伤在熟悉解剖，暴露充分，谨慎操作的前提下是完全可以避免的；⑥肠系膜上静脉血栓形成：一般继发于腹腔感染、门静脉高压和血管损伤等。

临床上导致短肠综合征的主要的肠系膜血管病变以肠系膜上动脉栓塞多见。无论是肠系膜上动脉栓塞，或是肠系膜血管血栓形成，都可导致小肠缺血及坏死。肠管受累的范围与血管病变部位有关，血管病变越是靠近主干，累及的小肠就越多。该病起病急骤，发展迅速，病情危重，由于临床上早期缺乏典型临床症状和体征，难以在发病早期明确诊断，同时该病的发病率在急腹症中少见，临床医师多对此病认识不足，加上临床上又缺乏特异性检查方法，早期诊断比较困难，疾病迅速发展为绞窄性肠梗阻，手术时机已晚，虽手术切除大量肠管，但常因中毒性休克和内环境严重失衡而死亡。此外，急性肠系膜血管病变患者且多伴有器质性心血管疾病，因此患者死亡率较高。

3.克罗恩病

克罗恩病（Crohn’s disease）是一种慢性、易复发的肠道非特异性炎症疾病，可累及消化道的每一部分，主要累及小肠，结肠和直肠亦可累及，受累肠段呈节段性分布。病变发展很缓慢，受累肠管的各层均有增殖性炎症改变，管壁增厚、僵硬，可引起肠管狭窄、梗阻，也可引起肠瘘。在疾病的进展期，可有黏膜溃疡、结节样肉芽肿、炎症呈灶性伴有糜烂和裂隙状溃疡、淋巴聚集以及中性粒细胞浸润，病变波及肠壁全层。肠壁由于发生肉芽肿炎症而发生肥大、炎性息肉、萎缩、肠袢狭窄、畸形、瘘管等改变。由于该病目前尚无有效的治疗方法，当发生肠梗阻、肠瘘及消化道大出血时常需行手术，做病段小肠切除以病情缓解，但数年后又会再发作而需再手术。多次的肠切除使大部分小肠丧失，最终产生短肠综合征。本病在欧、美地区多见，国内较少。但近年来已有增多趋势。为尽量避免发生SBS，在克罗恩病手术治疗时，切除的肠段只能限制在引起梗阻或有肠瘘的部分，而不是把受累肠管（但并无狭窄）全部切除。

除上述几种常见病因之外，腹部外伤、肠道或肠系膜肿瘤、肠系膜血管损伤及某些先天性疾病也可引起短肠综合征。

目前，SBS尚无统一的定义，对于SBS残留小肠长度的标准，说法也不一。把切除小肠75%作为标准显然不够恰当，因为小肠长度存在很大的个体差异，因此，很难准确定义究竟剩余多少小肠即属于短肠，而且更何况实际上也不容易算出这个百分数。有人认为残留小肠短于100cm就会导致短肠综合征，这个标准也不确切。能够保证充分营养素吸收的最短小肠长度取决于剩余肠道的状况和吸收能力，因为其中不少患者仍能维持小肠的消化、吸收功能而不出现症状。目前认为，通常情况下机体需要小肠长度的最低极限是1cm/kg，即60千克体重者至少要有60cm的小肠。但是，除了残留小肠的绝对长度之外，还有其他因素会影响消化、吸收功能。例如回盲瓣是否保留，结肠是否保留，残留的小肠是空肠还是回肠等。如果同时缺失回盲瓣和（或）部分结肠，或缺失的是回肠而不是空肠，则症状会明显加重，而且代偿也会更困难。

小肠广泛切除后，其消化道功能会发生一系列的病理生理改变，导致机体产生以营养吸收不良为主要症状的一组综合征，其严重程度取决于下列因素：切除肠管的范围及部位；是否保留回盲瓣；残留肠管及其他消化器官（如胰和肝）的功能状态；剩余小肠、大肠的代偿适应能力等。

短肠综合征对机体代谢的影响大，首先是产生水、电解质紊乱和严重的营养不良，继而可致器官功能衰竭，最终甚至危及生命。短肠综合征的主要临床表现有：严重腹泻、脂肪泻、脱水，体重下降，营养不良，宏量营养素、液体、维生素、电解质和微量营养素吸收不良，并可导致继发性低血容量、低蛋白血症和代谢性酸中毒。因此，对短肠综合征者作积极的治疗显得尤为重要。

为取得良好效果，首先必需充分认识短肠综合征产生的一系列代谢变化，了解其代偿机制及能力，然后才能针对性地采取最佳的营养支持治疗措施，使机体保持营养状态，或是使患者能平稳地度过其失代偿阶段。

治疗SBS患者首先要弄清三个问题：剩余小肠的长度、剩余小肠的类型和有功能的结肠是否存在。尽管对不同病因导致SBS的处理上差别不大，但一定的解剖学因素和患者潜在健康状况对SBS患者治疗各方面及远期预后有影响。正常小肠长度取决于测量的方法，一般成人小肠长度为300~800cm，女性通常短一些，这可能是SBS在女性的发病率较高的原因之一。足月婴幼儿出生时小肠长度为200~250cm。小肠长度变化范围之广使得这一点特别重要：在做肠段切除时，要时刻注意剩余小肠长度而不是注意切除了多长的小肠。

小肠大部分切除后是否引起严重临床症状或营养不良主要取决于切除部位、范围和手术方法。根据广泛小肠切除后肠道的解剖结构关系，Messing等将短肠综合征患者的手术方法以及术后的主要解剖类型分为以下三型：①末端空肠造口术；②空场-结肠吻合（无回盲瓣保留）；③空肠回肠吻合（回盲瓣保留）（图1）。在远端小肠切除时保留回盲瓣非常重要，这是因为回盲瓣可以延长小肠运转时间，防止小肠细菌定植，从而增加肠道对水、电解质的吸收。有研究发现，与不保留回盲瓣剩余相同长度的小肠患者相比，保留回盲瓣者其吸收能力可增加2倍。上述几种手术方式中，末端空肠造口患者最难处理，常伴有严重的水、电解质紊乱，营养素吸收障碍，更有可能需要永久肠外营养支持。

图1 短肠综合征手术解剖类型

与回盲瓣相对应，结肠的存在对SBS患者大有益处：吸收水、电解质、脂肪酸；延缓小肠的传输；刺激小肠黏膜增生，刺激肠道代偿。空肠结肠吻合的患者即使剩余很短一段空肠，甚至在无空肠的情况下，也可不依赖肠外营养生存，并很少需要水和电解质的补充。有研究表明，如果换算成肠外营养，存在至少1/2的结肠相当于50cm小肠。有空肠结肠吻合、空肠长度在100cm以上的成人SBS患者往往不需要长期的肠外营养，而空肠长度在50cm以下的成人SBS患者需要肠外营养。同样，没有结肠，空肠长度在100cm以下的成人SBS患者往往需要永久肠外营养支持，婴幼儿小肠长度短于30cm很难脱离肠外营养。

SBS患者可被分为“净吸收者”或“净排泄者”。成人“吸收者”通常有至少100cm空肠并且从食物中吸收更多水和钠，因此他们每天粪便排泄在2L或以下，绝大多数可以经口摄入补充钠和液体。相反，成人“排泄者”通常空肠少于100cm，往往以造口作为末端，他们每天粪便排泄量在4~8kg左右。在近端200cm内空肠，消化液将食糜稀释3~5倍，成人“排泄者”将从造口丢失比经口摄入量还要大的液体，这些患者在进食任何食物后将产生钠和液体负平衡，并有可能接受肠外营养支持以生存。

广泛小肠切除后，消化道结构、运动、消化腺分泌及内分泌激素等相继出现变化，以适应或代偿机体的病理生理改变。

1.胃肠道运动的改变

一般来说，部分空肠切除比部分回肠切除能更好地被耐受，短肠综合征更多见于回肠切除术后，因为空肠的功能适应能力差。胃排空和小肠传输速度在空肠造口患者是加快的，而在有结肠存在的患者是正常的，可能与循环血液中YY多肽在两者的水平分别是低和高有关，而YY多肽对胃肠道传输速度是抑制的。

2.胃肠道分泌的改变

小肠大部分切除后，由于空肠正常分泌的抑制性激素如胃抑制性多肽、血管活性肽等的丧失，引起促胃液素增高，刺激高胃酸分泌。研究发现，小肠大部分切除后24小时内，空肠切除比回肠切除引起的高胃酸分泌更加严重。高胃酸分泌可导致溃疡发生率增高；胃酸负荷可加重腹泻；高胃酸抑制胰脂酶的活性，从而抑制肠腔内胆盐结合而影响营养素吸收；胰酶活性下降和空肠运动增加。临床上，静脉给予质子泵抑制剂有利于改善小肠消化和吸收营养素的能力，并可预防急性消化性溃疡所致的出血。此外，胃酸抑制剂还有助于减少小肠内的总液体量。

3.胃肠道吸收的改变

小肠黏膜具有环形皱襞、绒毛和微绒毛等结构，这些结构使其功能面积极度扩大。黏膜细胞还含有多种酶类（如双糖酶、低聚糖酶、肽酶、ATP酶及碱性磷酸酶等），因此具有很强的消化能力。营养物质的吸收大部分在小肠内完成，但不同物质的吸收部位有所不同。小肠近段主要吸收铁、钙、水溶性维生素（叶酸、维生素C及B族等，但不吸收维生素B₁₂）、脂肪酸和部分单糖。小肠中段吸收大部分氨基酸、多肽及部分单糖。小肠远段（即末段回肠）具有吸收胆盐和维生素B₁₂的特殊功能。上述诸多消化、吸收功能在SBS时均受到不同程度的损害，尤其是三大宏量营养素。

（1）糖的吸收：

SBS患者因小肠吸收面积减少和残存的二糖酶减少，使糖的吸收减少。由于短肠综合征时胃酸分泌增加，肠内容物的酸化则影响糖的吸收。

（2）氨基酸的吸收：

正常情况下，当食糜到达末段回肠时，氨基酸及多肽已被完全吸收。小肠被广泛切除后，不仅影响蛋白质的消化，氨基酸的吸收也受到明显影响。蛋白质、氨基酸消化吸收不良的程度与残留小肠长度密切相关。小肠越短，吸收越少。Winawer等报道尚存18cm小肠的患者，进食的蛋白质仅有25%被吸收。

（3）脂肪的吸收：

脂肪的吸收主要在空肠上段进行。在碱性环境下，受胰脂肪酶等的作用，脂肪被水解成游离脂肪酸及甘油。胆盐使后者凝集而成微胶粒，被小肠吸收。在上皮细胞内通过结合胆盐和某些酶的作用，绝大部分游离脂肪酸与甘油再合成为甘油三酯。后者与胆固醇、磷脂形成乳糜微粒，进入乳糜管、胸导管，最后汇入静脉。SBS患者不仅缺失了消化、吸收脂肪的大部分场所，还因SBS时经常伴有的肠肝循环中断，肠道中胆盐缺乏，加之SBS患者胃酸分泌亢进，小肠环境被酸化，这些都严重影响了脂肪的吸收。与此同时，脂溶性维生素（A，D，E和K）及钙的吸收也发生障碍。另外，回肠被切除则可影响维生素B₁₂的吸收。

回肠吸收维生素B₁₂和胆盐。对成人来说，末端回肠切除超过60cm往往需要维生素B₁₂替代治疗；超过100cm将破坏肠肝循环，从而导致胆盐缺乏和脂肪吸收障碍；少于100cm的切除可导致腹泻，是由于未吸收的胆盐引起结肠水钠分泌增加、蠕动加快。然而，这些表现在具体每一个患者往往差异很大。短肠综合征者小肠残留过短，或同时伴有部分结肠缺失，使消化液的再吸收受到影响，以致产生明显水泻，严重时每天可从大便排出液体达3~5L之多，从而造成水和电解质的失衡。

短肠综合征患者残余肠道代偿、适应过程在整个治疗中起着非常重要的作用。短肠综合征患者的代偿、适应过程是指残余肠道吸收宏量营养素、微量元素、水等物质的程度逐渐恢复至肠道手术前水平，并获得自主性的过程。这一段时间长短不一，短则数月，长则需要1~2年。不少患者经过一段时间代偿、适应过程之后可以基本恢复小肠的消化、吸收功能，摆脱肠外或肠内营养，正常进食后能维持体重及营养状态。代偿一旦成功，不仅可节省可观的肠内、肠外营养费用，避免长期营养支持所造成的并发症，更重要的是能明显地改善患者的生活质量。因此，如何积极地促进残余肠道功能早日代偿、适应已成为我们治疗短肠综合征的重点。

（一）短肠综合征残余肠道代偿机制

短肠综合征残余肠道代偿、适应表现在结构上和功能上，结构上表现为吸收面积的增加，功能上则表现为肠道蠕动延缓，从而使吸收时间增加。短肠综合征的代偿现象首先在动物实验中得到证实，大鼠的小肠被广泛切除之后，存留的小肠很快就发生明显的代偿性改变，小肠肠管扩张和延长，绒毛变高，隐窝变深，腺细胞增生（并非细胞肥大）。Hanson等采用³H-胸腺嘧啶核苷标记细胞核的放射自显影方法，发现分别切除小肠40%和70%的大鼠，其回肠腺窝的长度和增殖细胞的数量均有增加。在SBS动物模型或患者中，除残留小肠发生代偿性变化外，结肠也可呈现细胞增殖、肠管增粗等代偿性改变，表现为结肠直径明显增大，结肠壁和黏膜厚度、皱襞高度以及皱襞表面积均有极明显增加。

短肠综合征残余肠道结构的代偿发生在肠壁全层。肠道在结构上不是个单纯的圆柱状管腔，小肠壁分为黏膜，黏膜下层、肌层及浆膜等四层，黏膜层还存在向肠腔内隆起形成多个环行皱襞，黏膜表面有大量小的突起，称小肠绒毛，这些绒毛表面覆有肠上皮，肠上皮由柱状细胞、杯状细胞和内分泌细胞所构成，其中柱状细胞约占90%，具有吸收功能，又称吸收细胞，是肠上皮的主要功能细胞。吸收细胞的游离面有大量密集的微绒毛，构成上皮细胞的纹状缘这些环行皱襞，绒毛和微绒毛使小肠的吸收面积扩大约600倍。肠上皮细胞、绒毛及微绒毛等共同组成了肠道吸收面积。在小肠广泛切除后数小时，肠黏膜细胞DNA、蛋白质合成及杯状细胞增值增加，同时，隐窝的细胞数量、干细胞数量明显增加，绒毛及微绒毛高度增加，黏膜重量和黏膜皱襞增加。

肠黏膜细胞的代偿有其分子机制，有研究发现，在小肠广泛切除后数小时，肠上皮黏膜及隐窝细胞的基因表达发生变化，这些基因表达的变化促使肠道黏膜细胞的增殖、营养物质的吸收和转运、细胞内环境的稳定。蛋白水平的检测同样发现，在小肠切除后许多蛋白的表达上调，这些蛋白如脂肪酸结合蛋白的表达增加有助于残余肠道的代偿。上皮生长因子（EGF）及胰高糖素样肽-2（GLP-2）等调节这些基因表达的变化。

和肠道黏膜层的代偿一样，肠壁的肌层的长度和厚度在广泛小肠切除后同样发生变化，但其代偿发生的时间要晚于黏膜的适应、代偿。肠壁的肌层的代偿的结果使得肠道长度延长，肠壁增厚，肠腔周径增加。这样，肠壁整个结构的代偿使得肠道的面积增加。

黏膜上皮的增生是肠道代偿、适应过程发生的物质基础，各种各样刺激如细胞增生、肠腔内营养物质、激素、生长因子和胆胰分泌物等可引起小肠和大肠增加它们的吸收面积和功能来满足机体代谢和生长的需要。

短肠综合征残余肠道的代偿除了结构上的改变之外，还发生在动力和功能上。短肠综合征代偿期残余小肠平滑肌的紧张性收缩、分节运动及蠕动减慢，单位小肠面积对营养物质的吸收能力增加。

临床上，SBS患者代偿的情况也普遍存在，在SBS发生早期，患者会有明显的腹泻、消瘦，出现营养不良。但到后期，患者能逐渐适应，大便次数减少，营养状况逐渐改善，这即是残余肠道代偿、适应的结果。人的代偿过程比较缓慢，经过一年的时间，约90%的绒毛才能达到最大的高度。Porus等通过人的小肠黏膜活检证实，广泛小肠切除后，每单位长度小肠的上皮细胞数量增加。经过一段时间之后，在功能上出现功能的适应，即葡萄糖、氨基酸、脂肪、钠、水和钙的吸收增加。Schwartz等报道脂肪吸收在术后1~2个月增加40%~62%。Dowling等采用肠段灌注检测技术，发现葡萄糖吸收可随时间的推移而增加。Weistein等发现SBS患者空肠吸收钠和水的能力较正常对照组增加近两倍。

（二）影响短肠综合征残余肠道代偿的因素

有许多因素影响短肠综合征患者残余肠道的代偿、适应过程，从而影响患者的临床预后。目前认为，影响短肠综合征患者残余肠道的代偿、适应过程的主要因素有以下几点：

1.残余小肠的长度

这是影响短肠综合征预后的最关键因素，理论上残余的小肠越少，代偿也越困难，患者的临床预后也越差。如果残留的空肠长度不足30cm，就很难存活，如果全部小肠都被切除，其代偿几乎是不可能的，患者需要永久依赖全肠外营养维持生命。事实上，切除的小肠范围越广，对营养物质、水及电解质的吸收面积也丢失越多，无论是主动吸收还是被动弥散吸收均减少。小肠的长度有着明显的个体差异（365~700cm），正常小肠黏膜的吸收面积大大超过维持正常营养所必需的面积，有很大的功能储备，因而能够耐受部分小肠切除而不发生临床症状。但当残留小肠的长度过短时，尽管代偿非常充分，仍不能完全供给机体所需的各种营养成分以维持机体生长发育和新陈代谢的需要，可引起显著的消化、吸收不良症状，严重者可危及生命。因此，残留肠段的长度以及功能状态远较切除肠段的量更为重要，因此其决定了术后短肠综合征的发生率及死亡率的高低。目前普遍观点，经代偿后可依赖肠道来维持机体所需要的营养，残余肠道应有100cm（最少应不小于1cm/kg体重）并保留完整结肠，结肠切除者则残余肠道需更长。目前认为，切除75%或更多的小肠，几乎均有吸收不良，处理较困难。具有正常肠黏膜的患者至少应残留小肠50~70cm并保留完整结肠，甚至有人认为需35cm空回肠，保留有回盲瓣及部分结肠，经代偿后可依赖肠道维持机体所需营养，结肠切除者则残留肠管应有110~150cm，而有肠道黏膜病变的患者如克罗恩病，则需要残留更多的肠管。

为此，手术中术者应尽可能地避免切除过多的小肠，并具体地记录残余小肠的长度，对术后的治疗及估计其代偿能力具有非常重要的价值。

2.年龄

年龄是影响短肠综合征患者残余肠道代偿的另一个重要因素，同样长度的残余小肠，小儿短肠综合征患者的代偿能力比成人强得多。Wasa等比较了12例小儿SBS和18例成人SBS的代偿情况。该组的小儿患者残留小肠0~75cm（平均47cm），成年患者残留小肠0~150cm（平均47cm）。经治疗后，67%的小儿患者能摆脱全肠外营养（TPN），但成年患者最终能摆脱TPN者仅占22%。该组成年患者中，凡残留小肠不足40cm者，都不能达到完全的代偿。Kurkchubasche等分析了21例SBS患儿肠道的代偿情况，发现残留小肠长度低于10cm短肠综合征患儿的肠道功能不能恢复，存活者需依靠终身TPN支持和施行小肠移植术；11例小肠长度为10~30cm的短肠综合征患儿8例存活，其中5例经长期TPN支持后获得完全代偿；7例小肠长度大于30cm的短肠综合征患儿6例存活，并均获得完全代偿。同时，这种肠道代偿能力与年龄密切相关，年龄愈小，代偿能力愈强，术后TPN支持的时间愈短。Georgenson等发现残留小肠平均长度为48.1cm的52例在新生儿期发病的短肠综合征患儿存活了43例，存活率83%，其中39例经平均时间为16.6个月TPN支持获得完全偿。而成人短肠综合征患者，当残留小肠长度低于60cm时，肠管结构和功能的代偿已不能维持机体消化吸收功能及供给足够营养物质的需要，终生TPN支持治疗成为唯一有效的治疗方法。我们也有相同的资料：小儿及成人全小肠切除后长期随访的结果提示，前者的代偿能力显著优于后者。

3.残留小肠的部位

切除小肠的部位（或残留小肠的部位）对术后代谢的影响也很重要，蛋白质，碳水化合物，脂肪及大多数水溶性维生素，微量元素吸收均与小肠切除的部位有密切关系。虽然空、回肠同样具有很强的消化、吸收功能，但相比之下，回肠显得更为重要。因为回肠能在结构和功能上都有适应性变化以增加吸收，而空肠往往只有功能上的适应性变化。回肠黏膜的通透性较差有利其内容物的吸收，回肠的传输速度较慢使吸收时间延长，利于其代偿作用的发挥。当切除近端小肠后，正常的回肠将代替全部吸收功能。此外，由于近端小肠也是胆囊收缩素，促胰液素合成的释放的场所，切除该段小肠会导致胆汁分泌和胰腺外分泌物减少，进一步加重肠内容运输，吸收障碍。

回肠是吸收结合型胆盐及内因子结合性维生素B₁₂的特定场合，回肠对胆盐和维生素B₁₂的吸收可改善脂肪吸收，也减少未吸收的胆盐引起结肠水钠分泌增加、蠕动加快，切除回肠后造成的代谢紊乱明显重于空肠。一般说来，切除较短回肠（<50cm），患者通常能够吸收内因子结合性维生素B₁₂，不会产生吸收障碍。当切除段回肠>50cm将导致明显的吸收障碍，此维生素的缺乏将导致巨幼红细胞性贫血及外周神经炎，最终导致亚急性脊髓退行性改变。切除100cm回肠将导致胆盐吸收减少，未吸收的胆盐进入结肠，导致胆盐性腹泻，胆盐的肠-肝循环减少，肝脏通过增加胆盐合成补偿胆盐的丢失，以缓和脂肪吸收不良造成的脂肪泻。但如更广泛地切除回肠（>100cm），将导致严重的胆盐代谢紊乱，而肝代偿性合成胆盐的能力也是有限的（可增加4~8倍），造成严重的脂肪泻。

此外，末短回肠中的L细胞可以分泌多种激素，包括YY肽、胰高糖素样肽-1、胰高糖素样肽-2、神经紧张素，可以影响食欲、胃肠道动力、肠道的吸收功能和残余肠道的适应及代偿。

临床上，如果小肠和大肠同时切除将产生比小肠切除更严重的并发症。正常情况下，成人摄取消化液近2L/d，产生约7L内源性液体（胃胰，胆汁，小肠分泌），仅不到2%（100~200ml）液体不被回吸收，随粪便排出。大肠是吸收水分和电解质的重要部位，此外尚吸收一定的营养物质如短链脂肪酸，当大范围小肠切除术并行结肠部分或大部分切除术后，将会产生严重的水、电解质丢失。

4.回盲瓣是否保留

短肠综合征患者是否留有回盲瓣，对其代偿能力的影响很大。回盲瓣能限制食物过快通过小肠，利于肠功能的代偿。当部分或全部结肠切除术时，切除回盲瓣将导致代谢紊乱，切除回盲瓣将导致小肠内容物的停留时间缩短，影响残余小肠内细菌的繁殖和胆盐的分解，从而减少了脂肪及脂溶性维生素的吸收，进入结肠的胆盐增加，由于小肠内细菌增多，维生素B12被部分代谢，进一步减少了其吸收，因此，如能保留回盲瓣，即使残留的小肠段短一些，患者也常能耐受。

5.结肠是否保留

短肠综合征患者如果保留有完整的结肠，其代偿能力将明显增强。结肠吸收水、电解质和脂肪酸，延缓小肠的传输，刺激小肠黏膜增生，有利肠道代偿。研究发现，短肠综合征患者的结肠可有明显的形态学变化，包括代偿性细胞增殖、肠管增粗、黏膜皱襞增多、陷窝加深、肠黏膜RNA和DNA增加等。有研究表明，存在至少1/2的结肠相当于50cm小肠。临床上，结肠完整或留有结肠的SBS患者，即使残余小肠较短，代偿时间往往较短，并很少需要水和电解质的补充。反之，如大部分结肠缺失，即使残留小肠较多，代偿仍很困难。

6.残留肠道和其他消化器官的状态

广泛小肠切除术后，残留肠管的功能对于患者的生存及健康质量至关重要，例如，患者由于克罗恩病，淋巴瘤，放射性肠炎而行小肠切除术，其本身疾病的功能性损害仍然存在，吸收功能将进一步减少，处理起来十分棘手，一旦发生短肠综合征，代偿就非常困难。此外，其他消化器官的功能也会影响短肠综合征患者残余肠道的代偿。如广泛小肠切除术后将出现胃高酸分泌状态，使小肠腔内pH值下降，直接影响胰腺外分泌消化功能。胰腺的内分泌功能在营养极度不良的患者中将受到明显损害，相关酶类的分泌降低，必然影响营养物质的消化、吸收。

7.残留肠道的适应、代偿能力

小肠部分切除后，剩余肠管形态及功能方面变化。动物实验证实，空肠切除剩余回肠肠管周径变大，肠壁变厚，绒毛变高，细胞增殖转化的加速，以及细胞分裂周期的缩短。在回肠切除术，空肠也发现有类似现象，但不如上者明显，在人类，肠切除术后近端小肠活检发现肠黏膜细胞增生。

动物实验同样证明，短肠大鼠残余回肠黏膜增生的结果导致吸收功能的增加（主要是对葡萄糖，麦芽糖，蔗糖，胆酸和钙的吸收），补偿小肠长度的丢失，吸收功能的增加是随着单位长度上皮细胞量或黏膜重量的增加而增加，而非每个细胞吸收功能的加强，甚至有人认为此状态下，部分细胞的功能尚处于不成熟阶段。

动物近端小肠切除术后，随黏膜的增生，酶和代谢也发生相应的变化，钠-钾泵的特异性活性依赖的三磷腺苷，水解酶，肠激酶，DNA酶，嘧啶合成酶活性均显示增加，相反每个细胞的二糖酶活性降低，增生的黏膜内经磷酸戊糖途径的葡萄糖代谢增加。人类广泛小肠切除后，研究显示残余肠道可逐渐改善对脂肪，内因子和碳水化合物，特别是葡萄糖的吸收。

人类或动物小肠切除术后，有关结肠适应性改变的研究尚处于初级阶段，已有的资料显示小肠切除术或病态肥胖治疗性回结肠短路术后，结肠可增加对葡萄糖和钙的吸收。

（三）促进短肠综合征残余肠道代偿的物质及作用机制

小肠切除术后有以下因素可影响残余小肠的适应及代偿：①食物营养性物质及非营养性物质与残余肠管的接触；②胆汁和胰液刺激，肠道激素或其他因子的营养作用；③肠外生长因子，激素，聚胺等的刺激作用；④剩余小肠血流的增加。

肠腔内食物的刺激对短肠综合征患者残余肠道代偿起着十分重要的作用，其机制为：

（1）营养物质直接接触上皮细胞可刺激黏膜增生：

许多因素参与了营养物质敏感性上皮细胞更新，肠内营养物不仅可增加肠上皮细胞的营养能源，还可通过体液因子等局部分泌或旁分泌机制发挥作用。

（2）刺激胃肠道激素的分泌：

肠内营养刺激胃肠道营养激素释放，后者通过血流循环到达功能障碍的肠段，刺激肠道代偿、适应。

（3）刺激胆汁、胰液分泌：

实验表明，胆汁和胰液进入远端小肠可刺激绒毛肥大，证实了胆、胰分泌液在肠道适应代偿过程中的作用。现有资料表明，剩余肠腔内营养物质对小肠的适应性变化起重要作用，如没有营养物质对肠腔的刺激，尽管肠壁会有增生性变化（在短肠综合征患者接受TPN患者身上可见到，此机制目前尚不清楚），但肠道不会产生适应性改变（增加绒毛高度，陷凹深度，黏膜细胞DNA量），同时，动物体内实验证明混合性食物较要素饮食更能刺激小肠的适应性改变，从而证明营养性食物及非营养性食物对小肠适应性改变的协同作用。

小肠腔内营养物质尤其是较高浓度营养物质可刺激胆汁和外分泌胰液的分泌，并直接刺激黏膜的增生，当胆汁或胰液进入回肠时可明显刺激黏膜的增生，在刺激黏膜的增生中胰液产生更明显的作用，胰液同时也可改变小肠刷状缘酶的活性。然而，这些因素如何促进小肠切除术后肠黏膜的增生尚不清楚，有人认为是肠腔营养物质通过对小肠的营养作用刺激肠道营养性激素及其他因子的释放，也可能是小肠切除去除了肠道抑制性因子，导致对营养因子效应的增加。

在众多的肠道营养性激素中促胃液素的作用已被大多数的学者公认，但促胃液素似乎仅对胃及近段小肠适应性改变有作用，而对远段肠道适应性改变作用不大。肠高血糖素（enteroglucagon）在刺激肠适应性改变中起主导作用，最近的报道认为其前体物质似乎发挥更重要的作用。Drucker研究发现动物模型服用高血糖类肽（glucagon-like peptide）可明显刺激肠道绒毛的增生，认为其是刺激肠道适应性改变的主要激素。在全胃肠外营养中，肠外给予胰酶和胆囊收缩素可以刺激黏膜的增生，这些激素可能是通过刺激胆汁，胰液分泌而产生作用，而非直接作用。同样，前列腺素、上皮生长因子和生长激素释放因子均可刺激小肠上皮细胞增生。

与生长有关的因子如聚胺，腐胺，精脒，精胺对小肠切除术后残留小肠的适合性改变也越来越引起重视，最初的研究显示鸟氨酸脱羧酶在聚胺生物合成中起限速酶的作用，对肠道适应性改变起重要作用。现在认为与聚胺的水平有关的其他生物合成酶，如s-腺苷基蛋氨酸脱羧酶可能会有更重要的作用。

有关其他的机制，如剩余肠管神经支配或血流变化，也可能在小肠适应性变化中起重要作用，均有待进一步证实。

小肠切除后结肠的功能性适应和代偿的情况了解很少，结肠可能对葡萄糖和氨基酸的吸收增加。从目前研究来看，小肠切除术后残余肠道的适应性改变或代偿受多因素影响，一般在术后几月至1年内完成，这对于短肠综合征患者身体健康，营养情况以及生存都具有重要的影响。

营养支持是短肠综合征治疗中十分重要的措施之一，肠外营养挽救了许多肠功能衰竭的短肠综合征患者的生命。迄今为止，营养支持仍是大多数短肠综合征患者的首选的治疗方法，部分短肠综合征患者需要终身依赖肠外营养以维持生命。

（一）短肠综合征患者营养支持方式的选择

全肠外营养支持为短肠综合征急性期的治疗赢得了宝贵时间，但长期全肠外营养不仅难以实施，且并发症多，对机体影响大，不利于残余肠道的代偿。因此，摆脱肠外营养的依赖就成为短肠综合征最主要的治疗目标，如何发挥肠内营养的作用在短肠综合征治疗及促进残余肠道代偿中起着十分重要的作用。

1.肠外营养支持

小肠广泛切除术后早期，所有患者几乎无例外地都需接受肠外营养支持治疗，因为此时残留的小肠一时尚无法承担消化、吸收之任务，任何经消化道的进食甚至是饮水，均可能增加腹泻，加重内环境紊乱。因此，手术后早期待患者循环、呼吸等生命体征稳定，水、电解质紊乱纠正后即应开始肠外营养，尽早开始肠外营养可预防营养不良的发生。由于短肠综合征患者需要肠外营养支持的时间往往相当长，因此营养液的输入以经中心静脉途径为宜，临床上常采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管的方式进行。由于导管留置的时间往往很长，为预防感染性并发症的发生，导管宜通过约20cm长的皮下隧道从前胸壁引出，建议选用高质量导管以避免长期使用引起导管堵塞等并发症。

短肠综合征患者肠外营养配方的基本原则与普通肠外营养计划并无明显差异，在制订肠外营养配方时应注意以下几点：①在短肠早期要补充足够的水分，若有较多的肠液丢失，应予增加营养液的液体总量；②热量的补充要恰当，避免摄入过量的热卡，以减少代谢性并发症的发生。通常按照20~25Kcal/（kg•d）供能，采用双能源系统，非蛋白热卡中糖/脂比例为60%~70%：30%~40%，建议脂肪乳剂的使用量不宜过大，并采用中长链脂肪乳代替长链脂肪乳剂，以免加剧肝损害和免疫功能抑制；③氮的供给量为0.15~0.20g/（kg•d），应用平衡型氨基酸作为氮源；④注意补充电解质，并根据实际情况及时加以调整；⑤补充每日正常需要量的维生素和微量元素；⑥对于需要采取家庭肠外营养的患者，应做好患者及其家属的培训工作。具体内容包括无菌概念及无菌操作技术，全合一营养液配制，导管护理，营养输注等；⑦应定期作生化指标检测、营养状况评价等。

2.肠内营养支持

虽然肠外营养是短肠综合征患者在相当长时间内赖以生存的必要手段，但肠外营养不但费用昂贵，不利于患者残留肠道的代偿，而且容易出现各种并发症，有些并发症是不可逆的脏器损害，甚至危及患者生命。因此，临床上应尽可能使患者及早摆脱肠外营养而过渡到肠内营养甚至是口服进食。研究表明，肠内营养实施得越早，越能促进肠功能代偿。尽管如此，但短肠患者临床上实施肠内营养却有一定的难度，使用不当可能导致较明显的腹泻，患者往往不愿接受肠内营养。加之如果摄入的是普通饮食，常不易被患者吸收，最后并没有达到营养支持的目的。为此，短肠综合征患者在进行肠内营养时应在营养制剂选择和摄入方式等方面作些调整。由于短肠综合征患者残余肠道短，早期患者的消化吸收功能差，肠内营养制剂应由短肽、单糖和脂肪酸为主要成分的产品，这些制剂在肠道内几乎不需消化就能被小肠吸收。临床研究发现，短肽类肠内营养制剂较游离氨基酸的要素膳更具有促进肠道绒毛生长和代偿作用，但又不像整蛋白制剂那样需要肠道有接近完整的消化、吸收功能，因而可作为短肠综合征患者早期肠内营养首选的制剂。

肠内营养的具体实施可通过口服摄入，也可放置细的鼻饲管，用输液泵持续、缓慢输入。在肠内营养同时可以逐渐添加碳水化合物与蛋白质混合食物。肠内营养需要量仍以具体测定结果为依据，从低容量、低浓度开始，循序渐进，逐渐提高输注速度和营养液浓度，不可操之过急，否则容易加重腹泻。由于上述原因，在肠内营养早期，单纯肠内营养无法满足患者的营养需求，不足部分可从肠外途径进行补充。

（二）短肠综合征患者营养支持实施

典型的短肠综合征病程需经过急性期、代偿期和恢复期三个阶段，在各个时期营养支持的侧重点各不相同。

1.急性期营养支持

短肠综合征急性期，肠道不能适应吸收面积骤然减少，患者可出现严重腹泻，大量体液丧失，高胃酸分泌，营养状况迅速恶化，易出现水电解质紊乱、感染和血糖波动。此阶段应以肠外营养支持为主，因为此时如进食甚至是饮水，均可加重腹泻，进一步造成内环境紊乱。一般说来，在短肠术后2~3天，当患者血流动力学和代谢状态稳定、电解质紊乱纠正后，应开始肠外营养支持。由于患者此时尚处于高代谢状态，营养需要量相差很大，此时应该采用间接测热法确定患者的能量需要量，并以测定结果作为营养支持依据。由于多数短肠综合征患者需接受相当长时间的肠外营养支持，不合理肠外营养配方或反复中心静脉导管感染可在很短时间内诱发肝功能损害，使肠外营养无法实施，因此在制定肠外营养配方时应避免过度喂养和高糖，选择具有保肝作用的氨基酸，脂肪乳剂使用量不宜过大，一般不超过总热量的30%~40%，并采用中/长链脂肪乳，以免引起高脂血症、加剧肝损害和免疫功能抑制，特别对妊娠和应激状态的新生儿更应如此。婴幼儿肠外营养中葡萄糖剂量应从5~7mg/（kg•min）开始，逐渐以1~3mg/（kg•min）增加，直至达到目标剂量12~14mg/（kg•min），这样可促使内源性胰岛素释放逐步增加，避免高血糖和尿糖。脂肪乳剂剂量应从1g/（kg•d）开始，逐渐以1g/（kg•d）增加，直至达到目标剂量3g/（kg•d）（婴幼儿）和1~2g/（kg•d）（儿童）。氨基酸剂量应从1.5~2.0g/（kg•d）开始，逐步在2~3天内达到目标剂量。电解质的剂量应根据情况供给并作及时调整。维生素和微量元素要经常补充，并经常监测。由于短肠患者液体需求量较大，而且使用肠外营养，依靠周围静脉很难满足长期大剂量静脉营养支持需要，因此从治疗早期开始即应通过中心静脉导管进行营养支持。此外，急性期治疗过程中应密切监视内稳态变化，精确计算出入量，保持每日尿量在1000mL以上，避免脱水或组织水肿。电解质和酸碱平衡的监测应每1~2天1次，必要时随时监测。

另一方面，由于长期肠外营养不仅费用昂贵、易出现并发症，而且不利于残留肠道的代偿。因此，即使在急性期如有可能也应尽早过渡到肠内营养和口服进食。研究表明，肠内营养实施得越早，越能促进肠功能代偿。但是，SBS患者能否从肠外营养过渡到肠内营养主要取决于残留肠管的长度和代偿程度，过早进食只会加重腹泻、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其食物刺激产生的明显分泌性反应使此类问题更为明显，此时可能连胃肠分泌物也难以完全吸收。因此，短肠综合征患者在从肠外营养过渡到肠内营养时应十分谨慎。我们的经验是当短肠综合征患者水、电解质和酸碱平衡稳定，腹泻量降至2L/d以下，并保留有30cm以上的小肠时，可口服少量相对等渗液体，同时放置鼻饲管，开始肠内营养支持。肠内营养时应从低容量、低浓度开始，循序渐进，逐渐提高输注速度和营养液浓度。一般从1/4浓度、1/4量开始，逐渐增至全量，不可操之过急，否则容易加重腹泻。肠内营养开始时先应用由短肽类或单糖、氨基酸、脂肪酸为主要成分的制剂，如百普素、Vivonex、Elental等，这些制剂在肠道内几乎无需消化就能被吸收。如果患者能够耐受，再逐渐使用或添加整蛋白型肠内营养制剂及膳食纤维。在肠内营养早期，单纯肠内营养无法满足患者营养需求，不足部分可从肠外途径进行补充。随着肠内营养用量的逐渐增加而逐渐减少肠外营养用量，如果单用肠内营养能维持患者体重及其他营养指标，则停止肠外营养，同时鼓励患者经口进食，逐渐减少肠内营养用量，最终使患者恢复至正常饮食。

2.代偿期营养支持

典型代偿期从术后2个月左右开始，至代偿完全一般需1~2年，包括小肠和结肠代偿。小肠切除后数天，残留肠段即开始代偿，表现为肠黏膜绒毛变长、皱襞增多、肠腺凹加深、黏膜上皮细胞更新速度加快、肠管增粗伸长、肠壁增厚、排空时间延长、小肠和结肠黏膜吸收能力也有提高，黏膜肽转运体PepT1、PepT1 mRNA表达增多。在这一阶段，肠道逐渐适应吸收面积减少所带来的变化，结构和功能代偿增强，腹泻量明显减少，应继续给予肠内营养和膳食，量可逐渐增加，加用肠外营养是为了最大限度地保证营养和水化状态，逐步将常量营养素、微量营养素与液体由肠外转变为肠内途径供给，某些维生素与矿物质可改为肌内注射。除了食物和液体改变外，长期使用抑制胃肠道蠕动和抑制分泌药物对控制排便量也很重要，这些药物通过改善肠道吸收效率间接促进了功能性代偿过程。当肠内营养供给量超过每日所需热卡的一半时，可考虑逐步停用肠外营养。

对代偿期短肠综合征患者营养评估非常重要，评价短肠综合征患者每日热量和液体需要量有助于设计个体化肠外营养或肠内营养方案。患者每日的热量需要可通过计算出的静息能量消耗来估算，同时必须考虑活动量和吸收不良因素。由于吸收不良的程度在患者之间变化很大，有人鼓励过量进食高热、高蛋白膳食，以弥补营养素丢失，强调毋需限制饮食中的脂肪成分。不过，多数意见则坚持认为，过量进食可引起热能、宏量营养素以及液体、钙、镁、锌等的过度丢失。总的来说，绝大多数稳定的成人短肠综合征患者吸收大约正常能量需求的1/2~2/3，因此食物摄入必须比正常多至少50%，食物量的增加使得每日需进食5~6次。近端小肠切除的患者，由于产生肠促胰激素的肠段被切除，往往有胰腺功能不全，因而需要长期补充胰酶制剂。如果能够耐受，管饲饮食在有选择的患者中将很有用。肠内营养可通过鼻肠管或造瘘方式实施，持续长时间滴注比脉冲式滴注能更好的耐受，使用输液泵控制输注速度可提高患者对肠内营养的耐受性，营养物质吸收更多，渗透压引起的腹泻发生更少，同时注意加温，避免污染。对婴幼儿和儿童，在管饲同时必须少量经口饮食，防止将来发生不良饮食习惯。如果持续肠内营养能被耐受，可逐渐缩短肠外营养时间，转变为间断周期性肠外营养，最好控制为夜间进行8~12小时，以改善患者的生活质量。如果患者通过经口饮食，每周体重下降<0.5kg，则表示患者残余肠道已代偿、康复，如果患者通过经口饮食无法维持体重及营养状况，我们采用每周补充2~4次肠外营养。

短肠综合征患者脂肪吸收不良较常见，未吸收的脂肪被细菌代谢产生羟基脂肪酸具有很强的刺激肠道分泌作用，同时二价阳离子与脂肪酸结合，导致大量微量元素丢失，钙离子消耗可导致草酸盐肾结石和骨骼脱钙。草酸盐肾病在有结肠的患者中发生率为25%。因此对保留有结肠的患者，要限制应用草酸盐。如有严重脂肪吸收不良时，应经常通过肠内和肠外途径补充钙、镁、锌。有结肠的短肠综合征患者，高碳水化合物（占总热量50%~60%）和低脂肪饮食（占总热量20%~30%）可减少粪便热量丢失，改善总体能量代谢。对于无结肠短肠综合征患者，高碳水化合物饮食可增加粪便排泄，不必限制脂肪的摄入。大部分短肠综合征患者常保留近端空肠，乳糖耐受性良好。如肠管大部切除后发生乳糖酶缺乏及乳糖耐受不良，患者会出现腹泻及严重胀气，可试用无乳糖饮食，经严格饮食控制一段时间后，往往会获得一定效果。食物中脂肪与碳水化合物的比例对热能吸收影响不大，高纤维、低营养饮食和浓缩糖饮食特别是果汁能产生高渗透压负担，加重腹泻，应避免食用。过多地提供简单碳水化合物可增加渗透压负担，加剧腹泻。复合碳水化合物降低渗透压，并且能促进肠道代偿。碳水化合物提供热量最好不超过总热量的40%，特别对婴幼儿更应如此。高生物学活性的蛋白质是推荐使用的。尽管复合蛋白较氨基酸更能促进成人短肠综合征患者肠道代偿，对婴幼儿来说，仍然提倡蛋白水解物、氨基酸配方，而且婴幼儿更容易发生过敏反应。母乳与蛋白水解物相比可改善婴幼儿短肠综合征患者胃肠道的耐受性，减少肠外营养依赖。

临床经验证实，饮食治疗对于有或无结肠的短肠综合征患者都是非常重要的，但需要适当随访和依从性，可减少长期肠外营养的需要，同时能维持营养和水分。膳食中补充可溶性膳食纤维非常有用，它能促进肠道代偿和延缓胃排空，也有报道食物中加入可溶性纤维素可改善短肠综合征患者肠道对氮的吸收。膳食纤维在结肠经厌氧菌代谢产生SCFA，被结肠黏膜作为代谢能量吸收，少量入血成为小肠的能源物质。SCFA对小肠和结肠都有营养作用。某些纤维可与胆盐结合而有明显保留水分作用，对于腹泻有较好的治疗效果。

3.肠道康复治疗

短肠综合征患者代偿期营养支持的另一重要措施是进行肠道促代偿和康复治疗。1995年Byrme等应用谷氨酰胺+生长激素+高碳水化合物、低脂、富含纤维膳食治疗47例短肠综合征患者3周，取得极好效果，40%患者完全摆脱肠外营养支持，另有40%患者减少了肠外营养用量，随访五年后疗效良好。因此，在肠道代偿期进行一些促代偿治疗可以在一定程度上帮助残留肠道代偿提早实现，部分患者能在治疗后近期内完全摆脱肠外营养或减少肠外营养用量。

目前研究证实，许多物质能促进肠道结构及功能的代偿，充分认识这些物质的特点，并选择合适的时机恰当地应用，对短肠综合征残余肠道代偿很有意义。

（1）谷氨酰胺及生长激素：

谷氨酰胺（Glutamine，Gln）是体内含量最丰富的非必需氨基酸，是肠道上皮细胞的主要能源物质之一，在肠道代偿、适应过程中起重要作用。广泛切除小肠后无论肠外或肠内途径补充GLN均能有效促进小肠肠道上皮增生，促进肠道吸收葡萄糖和钠，防止肠黏膜的萎缩，保护肠屏障和免疫功能。研究表明，生长激素（GH）可以促进肠黏膜增殖并导致结肠重量和生物机械力增加，促进水、钠和氨基酸的吸收，减少人结肠上皮细胞分泌氯化物，从而在结构和功能上促进肠道代偿。自从1995年Byrme等的报告以来，全球许多联合应用GLN及GH可促进短肠综合征患者残余肠道代偿临床研究，其报道的结果和疗效并不一致。我们的研究发现，短肠综合征患者残余肠道的代偿在手术后2年左右已达到极限，GH及GLN最理想的应用时间是在代偿期内，随后的应用代偿能力增加有限。GH及GLN等药物只能在短时间内促进残余肠道对单糖、脂肪酸及氨基酸吸收能力的增强，停药后不久，肠道对单糖、脂肪酸及氨基酸吸收能力回落至治疗前水平。目前，该方法正逐步被疗效更佳的方法（如胰高糖素样肽-2）所取代。

（2）胰岛素样生长因子-1：

胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）主要在生长激素的作用下由肝细胞产生，肠道局部亦能少量合成，其通过内分泌和旁分泌方式作用于肠上皮IGF-1受体发挥促进肠上皮生长的效应。研究发现，转入IGF-1基因的小鼠小肠重量和长度增加，肠上皮绒毛高度及隐窝深度也增加，短肠综合征大鼠的结肠IGF-1mRNA表达上调，给予IGF-1治疗后，小肠和大肠的重量和长度增加，黏膜重量、DNA及蛋白质含量、隐窝深度均增加，肠道吸收功能增加。

（3）胰高糖素样肽-2：

胰高糖素样肽-2（glucagonlike peptide-2，GLP-2）是一种由33个氨基酸组成的多肽，来源于小肠和大肠的L细胞合成的胰高糖素原物质。Drucker等最早发现GLP-2具有促进肠黏膜增殖和生长的作用，而且这种作用还具有器官特异性，仅限于肠道，其效果比EGF、IGF-1、IGF-2及生长激素更明显。随后的研究进一步发现，GLP-2不仅能促进肠黏膜增殖，还能促进肠黏膜上皮细胞分化，促进小肠对营养物质的吸收，减少肠黏膜上皮细胞凋亡。此外，GLP-2还能保持接受长期TPN大鼠的肠湿重、肠黏膜DNA及蛋白质含量、黏膜厚度及绒毛高度，促进短肠大鼠残余肠道黏膜的代偿性增生。Scott等报道外源性给予GLP-2可以显著促进SBS大鼠残留小肠黏膜增生和肠壁重量增加以及D-木糖吸收增加。Jeppesen等发现，给未保留末端回肠和结肠的SBS患者应用GLP-2可以改善营养底物的吸收，使体重和瘦组织群体重增加，而且大多数患者的肠黏膜隐窝深度和绒毛高度增加。他们首先提出GLP-2可以改善伴有餐后GLP-2分泌减少的未保留末端回肠及结肠的SBS患者的营养状态和残留肠道的吸收代偿，并且治疗过程中没有发现GLP-2的不良作用。

Teduglutide是一种重组的GLP-2类似物，具有更长的半衰期、良好的耐受性和安全性，2012被美国FDA批准应用于临床。在最近的两个大样本多中心随机双盲的临床研究中，Teduglutide证实具有良好的安全性，治疗组残余肠道绒毛高度、隐窝深度及机体瘦组织群含量均明显增加，完全摆脱肠外营养以及减少肠外营养用量的比例明显高于对照组。最近另有一项长时间的开放研究发现，无论是应用0.05mg/（kg•d）还是0.10mg/（kg•d）剂量的Teduglutide，分别有68%和52%患者摆脱肠外营养，另有20%和37%患者减少肠外营养的应用量。这个临床研究的结果令人振奋，给短肠综合征患者的治疗带来光明。

（4）表皮生长因子：

表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）EGF是由53个氨基酸组成的单链多肽，其生物活性是通过与特异性受体结合而实现的。肠黏膜细胞膜的EGF受体分别位于刷状缘及基底膜，前者引起物质转运，后者导致细胞生长发育。因此，EGF除促进肠上皮增生作用外，还能增加肠细胞对营养物质及电解质的转运和吸收。动物实验发现，大鼠肠腔内给予EGF有助于防止饥饿导致的肠黏膜萎缩，而经静脉注射EGF则表现为刺激小肠隐窝细胞和结肠细胞增生的效应。临床研究也发现，EGF具有刺激肠上皮细胞增生作用。

（5）膳食纤维：

膳食纤维对SBS残余肠道具有一定的促代偿作用，在广泛小肠切除的动物模型中，肠内营养制剂中加入膳食纤维能明显增加黏膜重量、DNA含量、黏膜厚度，促进残余肠道的代偿和适应。研究表明，膳食纤维对SBS残余肠道代偿作用与纤维素在结肠细菌发酵分解后产生短链脂肪酸有关，乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐等短链脂肪酸可作为肠细胞的能源，对结肠的黏膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用，并可增加粪便容积，因而具有抗腹泻作用。Byrne等将膳食纤维、GH及Gln联合应用于SBS患者，取得了令人鼓舞的治疗效果。

（6）其他：

另一些肠道的肽类也与小肠黏膜生长的调节有关，包括神经加压素、铃蟾肽、YY肽、转化生长因子α（transforming growth factor-α，TGF-α）、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）、角化细胞生长因子（keratinocyte growth factor，KGF）等。动物实验发现，上述这些物质可诱导肠上皮细胞增生，增加小肠DNA、RNA及蛋白质含量，有助于短肠大鼠剩余肠道的代偿，并促进结肠黏膜的增生。其他对肠道代偿起作用的胃肠道激素包括：促胃液素、神经紧张素、分泌素、胆囊收缩素和瘦素。前列腺素在肠道代偿适应过程中也起重要作用。多胺是聚阳离子复合物，存在于原核细胞和真核细胞中，多胺对细胞正常的生长和分化是必需的，它在肠道代偿中的作用受到关注。

4.恢复期营养支持

这是一个完全代偿的阶段，部分患者能从肠道获得足够营养，达到肯定的营养平衡，因而有可能成功脱离肠外营养。这一阶段由肠内营养逐渐过渡到经口饮食为主，肠内营养与普通饮食的比例视患者对普通饮食的消化吸收情况而定，如患者依靠普通饮食不能维持营养状况，则肠内营养比例应适当增加。即使短肠患者的吸收功能接近正常，但由于吸收面积减少，患者往往需要服用比需要量多的营养物质才能满足营养摄入的需求。如患者不能耐受普通饮食和肠内营养，则必须依赖肠外营养维持生命。在这一阶段，仍然需注意避免脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、微量元素和维生素缺乏。长期随访SBS患者均能保持适当的体重及血清白蛋白含量，然而对一些微量物质和维生素的吸收仍有障碍，切除回肠超过90cm，剩余的空肠不能适应性地增加对维生素B₁₂的吸收，需肌注维生素B₁₂100μg/d或每3~4个月1000μg。对于钙缺乏，有人鼓励每天经含钙食物及钙剂补充钙1000~1500mg/d，但此方法是否能稳定骨密度尚未完全证实。镁缺乏可口服或从肠外补给。铁缺乏时口服铁剂常会加重胃肠道症状，可从肌注或静注补充铁以维持血中血红蛋白的稳定，但铁并不需要经常补充，因为铁主要是在十二指肠吸收。在饮食调整治疗过程中，患者的依从性很重要，成功地实施一项饮食方案需要按具体患者的偏好、生活方式（对儿童还要按发育年龄）转换成具体的食物。研究发现，病情稳定1年以上并已耐受经口饮食的患者，可以不限制脂肪摄入，也不必将液体和固体食物分开。

综上所述，对短肠综合征的营养支持已积累了相当多的经验和科学依据，但目前我们对短肠综合征残余肠道代偿的研究大多数局限于组织形态学上较粗浅的认识。今后有必要对肠道代偿进行分子生物学水平的研究，更深入地揭示肠道代偿的规律和机制，从而使短肠综合征患者能够更快、更好地进行代偿，使短肠综合征的治疗更加科学。

经过肠外营养以及肠康复治疗等非手术治疗后仍存在严重的短肠综合征，或者小肠适应性变化长时间无改善时，残余肠道无法继续代偿的短肠综合征患者可考虑外科治疗。外科治疗的目的是通过增加肠吸收面积或减慢肠运输时间以增加小肠的吸收能力。目前，临床上短肠综合征外科治疗常用的手术方式有以下几类。

（一）减慢肠运输的有关手术方式

1.小肠肠段倒置术

将一段小肠倒置吻合使倒置的肠管呈逆蠕动，能减慢肠运输和改变肌电活动，有利于营养物质的吸收。倒置肠段的理想长度成人为10~15cm，婴儿为3cm。倒置肠段为末段小肠，当患者残余肠段过短不能提供10cm的肠段供倒置时不宜行此手术（图2）。

图2 小肠肠段倒置术示意图

2.结肠间置术

利用结肠蠕动缓慢且肠段蠕动冲击少见的特点，将结肠间置于空肠或回肠间，延长肠运输时间。具体手术方法有两种：其一为同向蠕动间置结肠；其二为逆向蠕动间置结肠，如同小肠倒置一样，效果不肯定。间置的结肠的长度目前尚无统一标准，范围以8~24cm为宜（图3）。

图3 结肠间置术示意图

3.小肠瓣或括约肌再造术

由于广泛切除小肠同时又切除了回盲部的患者预后极差，本术式主要为此类病例所设计。一般手术部位在残留小肠的末端，包括类似于回肠造口术样的奶头状瓣纵肌切断使环肌无阻力地收缩、小肠黏膜下隧道和末端小肠套叠术等（图4）。这些术式大多会产生某种程度的机械性肠梗阻，起到减慢肠运输的作用还可预防结肠内容物逆行性反流所导致的小肠细菌过度生长。

图4 小肠瓣或括约肌再造术示意图

（二）增加肠表面面积的手术方式

1.纵行小肠延长术

1980年Bianchi提出的术式是将一段小肠，沿长轴切开一分为二，并注意将肠系膜血管分开，以保持各自的血供，分别缝合成为两个细的肠管，其直径为原肠管的一半长度为原肠管的两倍。该手术称为纵行小肠延长术（longitudinal intestinal lengthening technique，LILT）（图5（1））。该手术方式适合肠段扩张的患者特别是患儿，但有潜在的并发症如吻合处多发粘连及狭窄。

图5 小肠延长手术

注：（1）STEP术示意图；（2）LILT术示意图。

2.连续性横向肠成形术

2003年Kim及同事提出连续性横向肠成形术（serial transverse enteroplasty，STEP），又称STEP术（图5（2）），其方法是每隔一定距离交替方向垂直肠管方向切开部分肠管并作吻合，保持肠道连续性并延长肠管长度。

（三）小肠移植

小肠移植是治疗短肠综合征最理想和最有效的方法，但由于小肠移植存在排斥率高、感染多而且重、移植肠功能差而且恢复缓慢等缺点，其成功率远远不及其他实质器官移植高，因而尚不能在临床广泛开展。

目前国际上对于小肠移植指征已经形成共识，主要适用于不可逆的肠功能衰竭且合并有以下严重的并发症的患者：①反复的危及生命的感染；②中心静脉途径丧失超过50%；③反复且难以纠正的体液平衡失调；④肝功能衰竭和门静脉高压。除以上各项之外，专家们还提出以下推荐意见：①广泛小肠切除的儿童；②合并严重肠道疾病预计死亡率很高的儿童；③进行性预后不良患者；④存在肠道上皮发育不良或微绒毛疾病患者。

目前小肠移植的手术方式以下四种：①单纯小肠移植；②小肠-胃联合移植：适用于临床和放射学明确存在胃动力障碍的患者；③小肠-肝联合移植术：适用于长期肠外营养导致严重肝功能衰竭或门静脉高压患者；④多器官及小肠联合移植。无论采用何种手术方式，都需要做肠造口，以监测移植肠的功能。