小肠瘘是十二指肠、小肠内瘘或外瘘的总称，常由于腹部创伤或感染、炎性肠道疾病、肿瘤、放射性损伤、手术后肠管或吻合口破裂以及先天性因素等，导致肠液外漏至腹腔或腹壁外的一种疾病状态。穿破腹壁与外界相通者称外瘘，与其他空腔器官相通或本身相通，消化道内容物不流出腹外称内瘘。肠瘘一旦发生，将会产生一系列病理生理改变或各种并发症。在大多数情况下，这些并发症加重机体损害，导致病情更为复杂，治疗更为困难。近年来小肠瘘的治疗策略和方法均有明显的改变与发展，病死率已降至10%～20%。

肠瘘的发生最主要的为医源性原因，约80%以上的肠瘘继发于腹部外科手术后，它们包括手术操作技术不当、术中误伤、腹腔内遗留异物或放置肠管附近的引流物过硬导致压迫肠壁坏死等。其次为外伤和炎症性疾病，其他还有感染、创伤、营养不良、肿瘤等原因。

20世纪70年代小肠外瘘病死率为20%～30%，有的报道达40%以上。当今，采用胃肠道外全面营养（TPN）或TPN与肠道灌注营养（PN）相结合的治疗方法，使小肠瘘的病死率低于10%。

（1）按位置分为高位肠瘘与低位肠瘘 近距屈氏韧带的为高位小肠瘘，近距回盲部的为低位小肠瘘。

（2）管状瘘与唇状瘘 肠壁缺损与体表瘘口之间形成瘘管者称管状瘘。一般瘘口较小，通过一较长瘘道流出腹壁外，故流出的肠内容物较少。管状外瘘自愈率较高。肠壁缺损直接开口于体表，肠黏膜外翻与周围皮肤愈合如唇状者称唇状瘘。

（3）高排出量肠瘘与低排出量肠瘘 24小时肠液流出量超过500ml者称高排出量肠瘘，低于500ml者为低排出量肠瘘。肠液排出量的高低与许多因素有关，如肠瘘位置高、瘘口大、唇状瘘排出量高，反之则低。

（4）内瘘与外瘘 肠瘘开口于其他肠腔或空腔脏器。瘘口与体表相通为外瘘。

肠瘘发生后对机体全身状况的影响主要取决于肠瘘的位置、大小、原发疾病情况。临床表现为胃肠内容物自体表瘘口流出，瘘口可经久不愈，瘘口局部皮肤可出现糜烂及感染。早期可有腹膜炎或腹腔脓肿的表现，即发热、腹胀或局限性压痛、反跳痛等。全身症状主要有脱水、酸中毒、营养不良等。严重肠瘘可引起一系列病理生理改变，主要包括内稳态失衡、营养不良、感染和器官功能障碍等，并且这些病理生理改变互相影响，形成恶性循环。

1.内环境紊乱

消化液的丢失是肠外瘘患者最主要的临床表现，尤其是高位、高流量的肠外瘘，消化液的丢失每天可高达数千毫升。消化液的丢失必然伴随着电解质的丢失，从而导致脱水和电解质失衡。此外，由于消化液如胆汁、胰液和小肠液中均含有高浓度的碳酸氢盐，肠瘘可引起这些消化液的大量丢失，导致碳酸氢盐丧失而发生代谢性酸中毒。另一方面，肠瘘患者大多数合并感染，严重感染或合并存在循环容量不足均可造成乳酸堆积，成为导致代谢性酸中毒的另一重要原因。

2.营养不良

造成肠瘘患者营养不良的原因是多方面的，主要有：①丢失增加：肠瘘时大量营养物质可伴随消化液而丢失，特别是消化液中蛋白质的慢性丢失是导致机体营养不良的主要原因。此外，胃肠道显性或隐性失血，也可造成明显的蛋白质丢失；②摄入量减少：因肠瘘导致肠道完整性受到破坏，从胃肠道摄入的食物自瘘口漏出，不能满足机体的需要。此外，由于担心因摄入的食物刺激消化液分泌，增加肠瘘的流量，有意识地进行禁食或限制饮食，造成营养物质摄入不足；③消耗增加：肠道消化液漏入腹腔所致的感染及反复手术创伤，导致肠瘘患者机体处于应激状态，出现代谢亢进、蛋白质分解加剧，导致营养不良。

3.感染

肠瘘患者极易发生感染，其原因有：①解剖结构的异常；②肠液外渗进入腹腔引起弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿；③肠液外溢对周围组织的腐蚀、继而有细菌侵入造成局部感染；④长期禁食或肠外营养，肠黏膜屏障功能损害，肠道通透性增加，肠道细菌易位，导致肠源性感染；⑤营养不良以及机体免疫防御机制下降。腹腔感染是肠瘘患者最常见的并发症，也是肠瘘患者死亡的最主要原因。临床上可出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、恶心、呕吐、发热、白细胞增高等征象。肠瘘患者的感染以革兰阴性杆菌为主，对机体造成的危害较大，可发生脓毒症或感染性休克，严重者可引起多器官功能衰竭。

4.多器官功能衰竭

脓毒症和多器官功能障碍是肠瘘最严重的并发症，多发生在感染严重的肠瘘患者，多器官功能障碍可进一步发展成为多器官衰竭，也是肠瘘患者主要的死亡原因。

肠外瘘可见肠内容物流出，诊断并不困难。在肠瘘已明确的情况下，需进一步了解瘘的位置、大小、形状以及瘘口以下肠道情况，肠管有无狭窄或梗阻等，相应的检查方法对确定治疗方案具有重要意义。

（1）口服染色显示剂：对于诊断瘘的存在以及判断瘘的位置及大小是一种简单易行的检查方法。常用药用炭、亚甲蓝、靛胭脂等，显示剂从瘘口出现可断定有肠瘘存在。记录口服显示剂到从腹部瘘口处排出的时间，时间越短，瘘的位置越高，漏出的量大说明瘘口较大。

（2）钡餐或碘水造影：进行全胃肠道检查，能较全面地了解全消化道情况，了解瘘口的位置、大小、形态以及远端肠道是否存在梗阻，特别对不易发现的内瘘更有帮助。

（3）瘘管造影：常用的造影剂有泛影葡胺、碘奥酮及碘油等。插入导管注入造影剂，造影剂显示能明确瘘管的位置、大小、走向，有无远端狭窄、梗阻，与脓腔即周围脏器的关系等。造影时需注意设法防止造影剂外溢。

（4）CT检查：是早期明确肠外瘘的最有效手段。CT检查需结合口服造影剂和瘘管造影进行，利用CT三维重建功能，可以更好地帮助医生了解某些复杂瘘管的空间情况。

肠瘘患者的治疗应根据不同患者以及肠瘘类型、不同疾病状态和时期，不同器官组织功能，选择治疗方案。一般说来，肠瘘的治疗大致可分为四个阶段：

第一阶段：肠瘘发现后1周内，这一阶段是肠瘘处理的重要阶段，是肠瘘处理中有关全局的阶段。这一阶段的处理要点是：有效的引流、控制感染、适当使用抗生素；液体复苏、维持内稳态平衡、纠正贫血；开始进行营养支持；监测重要器官的功能；保护瘘口周围皮肤。这些措施尽量在肠瘘发现后24小时内实施。

第二阶段：肠瘘发生后1周至1个月。肠瘘患者经第一阶段及时与合理处理后，有少数患者的瘘在短期内即不再有肠液漏出，创面逐渐愈合，患者进入康复阶段。有些患者瘘虽然未愈合，但已基本被控制。如无影响肠瘘愈合的因素，管状瘘的自行愈合率可高达40%～73%，多数都在瘘发生后1个月内愈合。高位小肠瘘在3～4周后愈合，低位小肠瘘在4～6周后愈合，结肠瘘愈合需要8周左右。相反，如果肠瘘发生后未能及时处理或处理得不恰当，患者可出现严重的病理生理改变，出现腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能障碍或多器官衰竭，严重患者可导致死亡。因此，这一阶段的肠瘘患者可出现两极分化现象：一部分患者进入康复期，而另一部分患者则进入危重阶段。所以，此阶段的治疗措施应因人而异。对于病情稳定、趋向康复的患者，治疗的重点是继续加强引流，进行胃肠减压可有利于高位瘘、高流量瘘的愈合，进行合理的营养支持，对不存在影响愈合因素的管状瘘患者可给予促进愈合的措施（如水压、粘合胶、纤维蛋白胶、生长抑素和生长激素等）。一般说来，经过上述处理，大部分患者病情可得到进一步改善，预后良好。另一方面，对于病情仍在发展的患者，这一阶段治疗重点是积极寻找感染灶、设法进一步改善引流，以控制感染。加强监测和维护重要器官功能，防治并发症如全身性感染、大出血等发生。维持内环境稳定，调整营养支持方案以促进机体组织合成。

第三阶段：肠瘘发生后1～3个月。经第二阶段处理后，在那些不存在影响愈合因素的患者，多数瘘口已愈合或正在愈合之中。一些无自愈条件的患者如唇状瘘，经处理后瘘口已成为可控制的瘘，全身情况已趋向稳定，可等待确定性手术，但通常患者的营养状况尚有待改善。有些病情较重的患者也逐渐稳定下来。当然，仍有一部分患者经第二阶段处理后，病情仍无好转或仍有发展，需要作进一步的处理，这些患者肠瘘仍未被控制，肠液引流有困难，腹腔仍存在感染，明显存在营养不足的现象，已有器官功能障碍出现等。常见的影响肠瘘愈合的因素有：①瘘口远端存在梗阻；②瘘管组织已上皮化；③肠黏膜与腹壁愈合，使瘘口呈唇状；④瘘口部有异物存在；⑤瘘口附近有脓肿引流不畅；⑥存在特殊感染或肿瘤。这一阶段的处理重点：对于已稳定的患者，设法寻找瘘口不愈合的原因，选择合理的营养支持途径，进行确定性手术前的准备工作，部分患者已可施行确定性手术。对于病情仍未稳定的患者，则应继续寻找感染灶，设法改善引流，积极加强营养支持，对已有功能障碍的器官积极治疗，并维护尚未出现功能障碍的器官。最近研究发现，如果患者无脓毒症存在、营养支持4～6周而肠瘘量无明显减少，可行确定性手术，以确定性切除、端端吻合术的效果最好。

第四阶段：肠瘘发生后三个月以上。此时，近半数以上患者经过及时、合理的处理后，瘘已愈合，康复出院。剩余的部分患者因早期处理不合理，或存在影响愈合的因素，瘘不能自愈而需进行确定性手术。多数患者在第三阶段的后期即已进入围术期，进行手术前的准备。故第四阶段实际是肠瘘确定性手术的围术期，此阶段的处理重点实际上是围术期处理。

1.营养支持在肠瘘治疗中的作用

营养支持在肠瘘治疗中发挥重要作用，提供机体生理需要、组织合成及瘘口愈合所需的营养底物，维持内环境稳定，改善患者的营养状况，提高瘘口自愈力，增强患者对再次手术的耐受性，提高手术成功率，降低手术并发症和死亡率。

肠瘘患者的营养支持应选择营养支持方式和途径，确定能量及营养物质需要量。肠瘘患者营养支持途径选择的主要依据为：①病情是否允许经胃肠道进食，患者的胃肠道功能是否紊乱；②胃肠道的供给量是否可以满足患者需要；③患者有无肠外营养支持的禁忌；④营养支持时间的长短。一般说来，肠瘘患者早期常合并有腹腔感染、肠麻痹，营养物质需要量较高，因而常采用肠外营养支持。具体指征为：①无法获得肠内营养支持途径；②高流量瘘；③不能耐受肠内营养者。临床上对于病情不稳定的危重患者，建议采用间接测热法进行机体静息能量消耗的测定，并由此作为提供每日能量需要量的依据。在肠瘘发生的早期，应逐步增加营养物质的摄入量，避免过快达到目标需要量。因为在创伤、应激早期，过高的热卡或营养底物的供给，不但无法加快合成代谢，不利于早期恢复内稳态失衡，容易引起代谢紊乱。

肠瘘患者应用肠内营养的适应证为：①腹腔感染已被控制，溢出的肠液已得到有效引流；②有足够长（＞100cm）的肠段可发挥消化吸收作用；③肠内有足量的胆汁、胰液等消化液与营养物混合。具体实施方法有：①高位肠瘘可应用瘘以下的肠段，只要瘘口远端有100cm以上的肠段可供消化吸收，且无消化道梗阻存在，即可通过瘘口向远端置管进行肠内喂养；②低位小肠瘘、结肠瘘等则可应用瘘以上的肠段，也就是可以通过经胃或近端空肠进行肠内喂养，一般说来不会太多增加瘘的流量，因为在瘘口上方还存在足够长度的正常小肠，能充分吸收给予的营养物质；③如有胆汁、胰液的丢失，可收集起来进行回输，以减少消化液、电解质、有关消化酶及蛋白的丢失；④如能够通过内堵的方法恢复消化道的连续性、控制肠液流出，则更有利于肠内营养的实施。因此，对于胃十二指肠瘘、低位肠瘘、管状瘘、唇状瘘经内堵或外堵恢复肠道连续性后均可行肠道营养。

在肠外瘘早期，肠液外溢是影响肠外瘘自愈的主要因素。目前临床上多建议肠瘘早期在进行营养支持的同时加用组胺H₂受体阻滞剂、质子泵抑制剂及生长抑素等，以减少肠瘘流量，促进瘘口自愈，缩短住院时间。生长抑素能抑制胃、胰腺、胆汁、肠液的分泌，抑制消化道运动，减少蛋白、酸碱物质及电解质的丢失。适用于高流量的十二指肠和高位肠外瘘患者，在治疗后头几天瘘流出量可减少约50%～75%。生长抑素半衰期短（1～3分钟），需静脉连续滴注，临床上使用方法是6mg生长抑素加入500～1000ml生理盐水中24小时维持静脉滴注。奥曲肽半衰期为生长抑素的50倍，可皮下注射、肌内注射和静脉使用，使用方法是0.1mg，每8小时皮下注射一次。

人重组生长激素（rhGH）的使用是肠瘘治疗中又一突破性进展，临床实践显示，在肠瘘治疗后期，特别是漏出消化液量减少每天200ml以下时应用生长激素可以提高体内IGF-1水平，有效地纠正机体的负氮平衡，促进机体白蛋白、前白蛋白及各种免疫球蛋白合成，改善患者的营养状况，缩短肠瘘自愈时间，有效地提高了肠瘘的治疗效果。一般说来，具备以下条件的肠外瘘患者可以应用生长激素治疗：①近期内（＜1个月）发生的管状瘘或可以转变为管状瘘的唇状瘘；②瘘口为单发；③无明确影响瘘自愈的因素存在；④无腹腔内严重感染或脓肿；⑤无其他重要器官疾病如肝硬化、代谢性疾病等。具体实施方法如下：生长激素8u/d，单次或两次皮下注射至瘘道愈合后3天，一般约需10天，可提高肠外瘘的自行愈合率。

2.小肠瘘的手术治疗

肠外瘘确定性手术的目的是消除瘘，恢复肠道运行。早年肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘，但由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率十分高。目前肠外瘘的治疗原则是先充分引流，待感染炎症消退，营养状态得到改善后再行确定性手术。肠外瘘确定性手术方法有多种，应根据每个患者的具体情况而定，而分离粘连、了解全肠道情况、解除梗阻或可能导致术后梗阻的病变，是确定肠瘘手术成功的关键。

（1）肠切除吻合：这是肠外瘘最多采用的术式。吻合部肠管充分游离、无张力、组织健康及血运良好是保证吻合口良好愈合的条件。

（2）肠瘘旷置术：在粘连严重、无法分离肠瘘部肠袢的情况下，为恢复肠道的运行，减少肠液的漏出，可以将瘘口所在肠袢的远、近侧肠管行短路吻合以旷置肠瘘所在的肠袢，以后再行二期手术切除旷置的肠段或等待肠瘘自行愈合。这一术式较多用于放射性肠炎、肠结核、克罗恩病等病理性肠道疾病并发的肠外瘘。

（3）带血管蒂肠浆肌层片修复术：十二指肠瘘，由于其解剖生理特点，无法像其他小肠袢那样可自由选择加以切除，且该部位的肠瘘往往粘连广泛，瘢痕组织多，无法分离出较大范围的肠段作肠瘘切除吻合，可采用带血管蒂肠浆肌层片修复此类肠瘘。