英文名称 ：acute necrotizing enteritis

中文别名 ：急性出血性肠炎;急性出血坏死性肠炎

急性坏死性肠炎是一种发生于肠管的急性炎症病变，因可有充血、水肿、出血、坏死、穿孔等不同的病理变化，故又有急性出血性肠炎或急性出血坏死性肠炎之称。本病主要发生于回肠末段及升结肠起始部位，国际上将此病称之为坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）。既往认为本病多见于年长儿，在我国20世纪六、七十年代有大量病例报道，可能与不洁饮食史和肠道蛔虫感染有关。以后随着生活水平和卫生状况的改善而锐减。目前，该病多发于早产儿以及人工喂养的婴儿，多在出生后2周内发病，也可迟发到2~3个月，有时足月儿也可发生。对于体重低于1500g的婴儿，发病率可高达10%左右，且有较高的死亡率。随着早产儿存活率的升高，NEC已经成为新生儿监护病房（NICU）中较常见的疾病之一，对早产儿的预后具有非常重要的影响。

本病的确切病因和发病机制尚未完全明确。大量的动物模型研究显示，肠道致病菌感染、肠道缺血再灌注损伤以及肠黏膜发育不成熟，并由此引起的肠道内致病菌群移位在疾病的发生、发展中起了关键的作用。

1.病原微生物感染

正常机体肠道内菌群主要为双歧杆菌，而患者肠道内通常出现其他致病菌，其中最为常见的是大肠埃希菌及肺炎克雷白杆菌，其他细菌包括葡萄球菌，肠球菌以及铜绿假单胞菌。有时也可出现真菌和病毒等机会感染。一些散发病例出现后，短时间内可出现该病的爆发流行，而对其采取传染病控制手段后，可明显降低发病率，这表明病原微生物的感染在本病的发病中具有重要作用。

2.肠道缺血

产前妊娠妇女出现重度妊娠期高血压疾病或吸食可卡因等可破坏胎盘血流量，产后新生儿出现先天性心脏病、动脉导管未闭等可导致系统血流量减少。这些因素均可引起患儿肠道缺血，并且引发炎症级联反应及再灌注损伤，导致肠坏死并破坏肠黏膜屏障功能，使致病菌及其内毒素发生移位。

3.肠黏膜发育不成熟

早产儿存在许多生理以及免疫缺陷，影响了肠道的完整性。早产儿在出生后一个月内，肠道蠕动不协调，各种消化酶分泌不足，包括胃蛋白酶及胰蛋白酶等，后者可将肠毒素水解后失活。早产儿肠道杯状细胞发育不成熟，导致黏液分泌不足。此外，不成熟的肠黏膜不能大量产生分泌型IgA，如无母乳喂养，肠道内缺乏分泌型IgA，对细菌及其毒素的防御能力下降。

此外，许多药物被认为有增加NEC发病的风险。黄嘌呤衍生物，如茶碱及氨茶碱，可减少肠蠕动，同时在代谢成为尿酸的过程中产生氧自由基。吲哚美辛，既往被用于治疗动脉导管未闭，能引起内脏血管收缩，导致肠黏膜缺血。维生素E可损害淋巴细胞的功能，与NEC的发生有关。近期多项研究显示，胃酸抑制药物，如雷尼替丁可增加婴儿罹患NEC的风险，其原因可能是引起肠道内的菌群失调。

本病的典型病理变化为坏死性炎症改变。多发生于回结肠区，也可累及空肠，且病变多位于系膜对侧肠壁。一般呈散在性、节段性分布，也可连接成片状，病变肠段和正常肠段间分界清楚。病变肠段外观失去光泽，有扩张、充血、水肿及溃疡形成，甚至穿孔。穿孔部位多发生在正常与坏死肠段的交界处。肠壁内可见气泡形成。黏膜有肿胀、出血，浆膜表面附有黄色纤维素性渗出或脓苔。可有肠系膜淋巴结肿大，腹腔内伴有脓性或血性渗出。

镜下改变为黏膜水肿伴炎性细胞浸润，有散在出血和溃疡。肌层出血，肌纤维断裂伴玻璃样变性和坏死。血管壁呈纤维素样坏死，腔内也可有血栓形成。肠壁肌神经丛细胞可有营养不良性改变。黏膜和黏膜下层病变范围往往超过浆膜病变范围。

1.非手术治疗

目的是为了减轻症状，防止肠道的进一步损伤。对于BellⅠ期的患者，治疗主要包括：禁食、胃肠减压；肠外营养支持（TPN）；纠正水、电解质及酸碱失衡；应用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的广谱抗生素，控制感染。BellⅡ期患者除上述治疗措施外，还需给予必要的呼吸、循环支持以及液体复苏，必要时反复输少浆血，以免发生呼吸循环衰竭。同时应密切观察病情，评估是否存在手术指征。

2.手术治疗

手术指征：NEC并发肠坏死及穿孔是最主要的手术指征。出现下列情况可考虑手术探查：①有明显的腹膜刺激征；②顽固性中毒性休克经积极抗休克治疗病情仍无好转；③经内科治疗后仍反复大量肠道出血；④肠梗阻进行性加重无法缓解；⑤腹部X线片出现气腹征；⑥腹腔穿刺有阳性发现；⑦新生儿NEC出现腹壁红斑及门静脉气栓，多提示肠穿孔可能，为相对手术指征；⑧不能排除其他急腹症。

手术要点：手术前应尽量改善患者的一般情况，给予有效的复苏，纠正贫血及凝血功能障碍等。由于患者肠腔明显扩张，进腹时需注意防止损伤肠管。腹水需常规进行有氧菌、厌氧菌以及真菌培养，同时注意腹水的颜色和性状，如为棕色混浊的液体，表明已出现肠穿孔。进腹后需全面而系统的进行腹腔探查。由于末端回肠及升结肠最常受累，右下腹需特别注意。

手术切除范围仅限于已发生穿孔或明确坏死的肠管，尽可能保留回盲瓣的功能。因黏膜、黏膜下层及肌层病变范围往往超过浆膜病变范围，故行坏死肠段切除时，要注意切缘应在正常肠管处，但绝不可因肠管广泛水肿或点状出血而贸然行广泛的小肠切除，否则会导致短肠综合征。

手术方式的选择主要依据病变肠管的情况、患者的全身状况以及外科医师的个人经验而定。

1.坏死或穿孔肠段切除，远近端肠管造口 是NEC的标准术式，待患者病情好转后再进行造口回纳。与肠切除后一期吻合相比，造口术避免了发生吻合口瘘的风险，是一种较为安全的术式。造口回纳一般在首次手术后8周进行最为合适，过早进行因腹腔粘连及炎症反应较重致手术较为困难。然而，造口术后有接近1/3左右的患者术后存在造口相关的并发症，包括造口周围皮肤的损伤，造瘘口狭窄及回缩，造口旁疝以及切口感染等。此外，高位小肠造口流量较大，易导致大量的营养物质及电解质丢失，且明显延长了TPN的时间。

2.肠切除后一期吻合 可避免造口相关的并发症的发生，并且逐渐被用于坏死穿孔局限、其余肠管非常健康、同时一般情况良好的患者的首选术式。回顾性研究显示，与造口术相比，可改善患者的预后，但尚无RCT研究支持。

3.腹腔引流术 可在床边局麻下进行，创伤较小，且RCT研究结果显示近期效果与肠造口术无差异。然而，初步研究显示，与肠造口相比，该术式可能影响胎儿神经发育。且仅有不超过11%的患者将来无需进行肠造口而能治愈的。因此，腹腔引流术目前仅用于病情不稳定，无法进行肠造口的患者。