英文名称 ：delayed gastric emptying

胃排空障碍（delayed gastric emptying，DGE）的命名较多，术后胃瘫综合征（postoperative gastroparesis syndrome，DGE）曾是最常用的名字，又称为胃无力症、胃麻痹和胃瘫，但近年来国际上统称为胃排空延迟或胃排空障碍。

DGE是腹部大手术后常见的并发症，胰头十二指肠术后更易发生，其病因复杂，至今还未完全明确，多认为是术前、术中和术后多种因素共同作用的结果。

胰头十二指肠手术因术中切除范围广、手术时间长、操作难度大及消化道重建复杂等原因，术后DGE发生率比常规的胃远端大部切除术高，是胰头十二指肠切除术后常见并发症之一。

目前，胰头十二指肠切除术后DGE的发病机制尚未完全明确，通常认为是多种因素综合作用的结果。常见原因有以下几种：

1.术前因素

长期服用抑制胃肠道运动的药物；术前有胃肠道梗阻、营养不良、恶病质、低蛋白血症；术前糖尿病、胰高血糖症、应激性溃疡等疾病；术前存在对手术恐惧、焦虑、精神紧张等精神心理因素。

2.麻醉因素

术中麻醉时间长，麻醉药物对腹腔神经的直接抑制作用。

3.手术所致解剖和电生理变化因素

胰头十二指肠切除术手术创伤较大，手术所致的胃大部切除、迷走神经离断使胃的完整性受到破坏，使残胃运动减弱，胃壁顺应性下降；手术导致胃大部切除后胃肠端-侧或侧-侧吻合解剖学改变，使胃肠运动不协调；术后胆汁和胰液流经残胃，刺激胃黏膜，造成促胃液素分泌减少，肠抑胃素分泌紊乱，小肠黏膜分泌的胃动素减少及各种胃肠道激素分泌紊乱和黏膜损伤，干扰了胃的蠕动功能；术中对胃的牵拉时间过长，力度过重，致胃的血管、神经和平滑肌损伤。术后电生理改变主要是手术导致的胃大弯胃体中部的起搏点部分或全部丧失，使残胃不能产生有效的基础电节律和收缩波；残留胃壁术后释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质，激活抑制性交感神经发射系统，使胃肠交感神经活动增强，抑制胃蠕动，使胃排空障碍；保留幽门的胰头十二指肠术导致的胃缺乏周期性消化间期运动复合波。

4.其他因素

术后应用镇痛泵，术后腹腔感染、胰瘘、胆瘘、出血等术后并发症引起的继发DGE，对于继发性DGE，其治疗应以处理相应并发症为主。

其具体的发生机制尚不完全清楚。

临床上DGE可以分为原发性和继发性，继发性是指术后出现胰瘘、胆瘘、腹腔感染和出血等并发症导致的DGE。本文内容主要是指原发性DGE。继发性DGE应重点处理相关并发症。

DGE一般无特异性临床症状，多出现在术后开始进食的1~2天或由流质饮食向半流质饮食过渡时出现进食后上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、反酸及食欲下降等，可伴有顽固性呃逆。呕吐物可含有或不含胆汁，呕吐后症状缓解，但很快又出现症状。DGE可持续数天、数周甚至数年。胃肠减压持续多日抽出大量液体，每日胃液量可达到800~1200ml。

胰头十二指肠切除术后DGE常用的辅助检查有以下几种：

1.影像学检查

（1）上消化道造影

上消化道造影是经口服或经胃管注入泛影葡胺类造影剂后，通过造影剂在经食管到达胃、十二指肠或吻合口部位的显影过程来了解上消化道的形态和运动情况。该方法对术后上消化道是否存在梗阻、是否存在胃扩张以及胃肠的运动情况有很大的诊断价值，是术后上消化道问题最常用的检查方法。也是诊断术后DGE的最重要依据之一。DGE时上消化道钡餐检查可见造影剂排空明显延迟，常常在4小时后仍存留50%，或6小时后仍未排空。

（2）CT与MRI

随着医学影像技术的进步，通过CT三维重建及MRI技术可以对不同时相的胃形状及容量进行准确的描述，从而对胃的排空进行科学评估。但该法需要患者平卧进食、而且缺乏科学的排空计算方法以及标准化参数，误差较大。

（3）超声技术

通过实时测定胃内液体或均质试餐后胃容积变化来了解胃排空情况。该方法符合胃生理，可以动态观察胃排空的情况。但胃肠腔内气体常影响观测结果，且术后胃体积及蠕动的变化缺乏标准化参数，因此该方法准确性较差。

2.内镜检查

胃镜检查一般需要在术后两周以上进行，DGE时可见胃腔内大量食物潴留，蠕动功能较差，胃壁张力弱，吻合口水肿。通过胃镜还可以排除吻合口有无狭窄等器质性病变或梗阻，胃镜检查时要注意动作轻柔，腔内压力要低。此外，无线移动胶囊（wireless motility capsule，WMC）对DGE的诊断也有一定价值，该方法类似胶囊内镜，患者吞入内置信号传输装置且不会被消化的智能WMC，通过识别消化道腔内的pH峰数量变化从而评价胃排空情况，并且可以检测胃腔的压力。其优点在于一次检查可以评估胃、小肠甚至结肠等多个不同器官的排空情况，且与胃排空闪烁扫描相比不具有放射性。具有检查方便、无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不影响患者的正常工作等优点，缺点是价格昂贵，暂时难以广泛推广。

3.胃排空闪烁扫描术（gastric emptying scintigraphy，GES）和胃磁图

用^99mT_c标记固体试餐，^99mT_c不会被胃壁吸收，在餐后不同的时间点应用γ照相机连续计数胃区核素减弱情况，以了解胃的排空情况。在检测时要同时做前后位核素扫描，求几何平均数，并且需要做核素的衰变校正。该方法符合人体生理状况，安全可靠，可重复性好，方法简便，一度被认为是胃排空检查的“金标准”。其缺点是每次都要准备试餐，患者要接受小剂量的射线照射，且价格昂贵。胃磁图法是将对人体无害的磁性示踪剂（MgFe₂O₄）和一定成分的食物混合成试餐，检查者进食后在体外用交流线圈产生的磁场磁化胃内示踪剂，形成胃内磁场，再利用弱磁测量仪测定胃磁场变化。该方法比较简单，费用低，也符合人体生理，但缺点是检查设备复杂，操作繁琐，检查结果容易受到排入小肠的磁性物质干扰。

4.呼气试验

使用非放射性的¹³C标记在胃内不被吸收而在十二指肠能够快速吸收的物质，¹³C被吸收后在肝脏中氧化释放CO₂经呼吸道排出，测定被标记的CO₂量来间接反映胃排空情况。文献报道该法与传统的胃排空闪烁扫描法相比，敏感性达到89%，特异性达80%，但该方法不适用于吸收功能或肺功能异常（慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和换气功能障碍）的患者，也不适用于胰头十二指肠切除术后十二指肠已缺失的患者。

5.胃内压和胃张力测定

将压力集合管或带有微型压力传感器的导管插入胃内，测定食管各段及胃内压力变化。插管需要透视下定位，也可经内镜置入导丝再插管测压。测量时间一般空腹测压3小时，试餐后2小时。如应用便携式测压监测系统，记录时间可以达到24小时。DGE患者在胃内压较低时，胃内气囊容积较正常胃明显增大，同时有张力受损，有文献指出该法可检出17%~85%的胃排空障碍患者。胃张力测定则是在胃腔近端放置一个气囊，并与电子调节泵连接，胃松弛时通过电泵向气囊内泵入气体，收缩时吸出气体，使气囊内始终维持恒定的低压水平。这种恒压器可定量测定胃上部的慢收缩和松弛，还可以观察在不同水平气囊内压时气囊容积的变化。

6.胃电图（electrogastrogram，EGG）描记技术

EGG通过体表记录胃电活动间接反映胃的运动，正常人表现为统一的每分钟3次慢波，餐后波幅增大，而异常则包括超过30%记录时间的节律异常，如胃动过速（＞4次/分）、过缓（<2次/分）及餐后波幅异常。EGG属非侵入性技术，一般餐前检测30~60分钟，进食标准餐后再检测60~90分钟，可同时与侵入性技术（如测压术）结合测定胃动力及胃排空速率等。但EGG技术的信/噪比低，皮肤电极的数目和位置相当关键，易受手机、皮肤清洁度和体位变化等的影响，且需要特殊的计算机辅助系统。

胰头十二指肠术后DGE的治疗应包括原发病术后的围术期常规治疗、营养状况的评估和纠正、胃排空的改善和糖尿病等并发病的治疗。DGE的发生是多种因素相互作用的结果，因此治疗应采取综合治疗手段，以达到减轻患者的胃潴留、维持电解质平衡、改善患者的营养状况，提高患者生活质量的目的，一般情况下明确诊断后主要以保守治疗为主，多数患者经治疗后预后良好。对于因胰瘘、胆瘘、腹腔感染和出血等并发症引起的继发性DGE应同时治疗并发症。

1.基础治疗

基础治疗包括常规的禁食、持续胃肠减压，可间断用3%高渗温盐水洗胃，以尽快减轻胃壁水肿，增加胃血流量，同时进一步减轻吻合口水肿，促进胃张力恢复。需要注意的是冲洗的盐水量不宜过大，冲洗结束后将冲洗液吸引干净，以免加重胃潴留，而且冲洗的速度不宜过快，每次冲洗量不宜过多，以免引起水肿的吻合口破裂，导致吻合口瘘。按胰头十二指肠切除术后ERAS原则鼓励患者尽早下床活动，促进胃肠蠕动。对于伴发糖尿病、胰高血糖素症和胃溃疡的患者，应积极监测和控制血糖，治疗未切除的胃溃疡，避免因高血糖而延误病情的缓解。

2.心理干预

胰头十二指肠切除术后部分患者缺乏充分的心理准备，特别是发生DGE时伴随着频繁的呕吐、腹胀等症状，同时长期留置胃管和营养管导致不适，使患者存在不同程度的担忧、紧张、烦躁和焦虑情绪，迷走神经长期处于抑制状态，胃肠功能不易恢复，并由此造成恶性循环。因此，在DGE的临床治疗过程中，应高度注意患者的心理变化，对患者进行个性化心理干预和心理辅导，通过心理暗示和鼓励，消除患者的紧张顾虑情绪，使患者对疾病预后充满信心，弛缓处于抑制状态的迷走神经，减弱或消除迷走神经对胃蠕动的抑制作用，更有效地提高DGE的治疗效果。

3.营养支持

由于胰头十二指肠切除术手术创伤大，消化道重建复杂，排气时间晚，术后发生DGE早期可能因无法进食出现水电解质酸碱失衡，蛋白质分解加速导致负氮平衡，因此早期需先通过肠外途径给予营养支持，这样既可以满足身体的基本需求，又可以通过抑制消化液的分泌，使胃肠道得到较好的休息，缓解呕吐腹胀等临床症状。一般补氮量在0.20~0.25g/（kg·d），其余营养尽量由糖类补充，应适当限制脂类的补充，过多的脂类不利于胰头十二指肠术后的恢复，也可能对胃肠动力恢复有明显的抑制作用。

对于非肿瘤疾患，可在给予肠外营养制剂的同时给予生长激素，促进蛋白质合成，但在生长激素使用时要注意预防高血糖。由于长期应用全胃肠外营养可引起胃肠道黏膜萎缩，胃肠道激素分泌减少，胃肠道蠕动降低，延长DGE的恢复时间，同时可导致肠黏膜上皮通透性增加，引起肠道细菌异位，淋巴细胞免疫活性下降，发生腹腔感染甚至引发肠源性败血症。

因此，当患者生理状态得到初步纠正，肠道功能基本恢复后应尽早开始肠内营养。肠内营养更符合生理性营养方式，容易促进激素分泌和胃肠功能恢复，而且肠内营养氮利用率高、保护肠黏膜屏障功能完整、可以防止肠内细菌移位及多器官功能衰竭。一般DGE患者的肠道功能都是正常的，所以应尽早通过术中或术后放置的肠内营养管或通过空肠造口进行肠内营养。尽量选择合适管径的营养管，营养管应放置到功能正常的空肠，且营养管尖端距离胃肠吻合口应保持20cm以上，并注意调整营养液的输注速度和温度，防止营养液反流入胃增加胃内潴留。

对于胰头十二指肠切除术后的患者，如术中未放置营养管，需术后通过胃镜辅助放置空肠营养管的患者，应注意放置时胃腔充气压力不要太高，经过吻合口时不要动作粗暴，以免损伤吻合口，导致更严重的医源性损伤。营养管留置时间也不宜过长，可经口进食后尽早拔除，避免引起呼吸系统的并发症。经皮内镜下胃或空肠造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy or jejunostomy，PEG/J）是在纤维胃镜辅助下将胃造口管（PEG管）经皮放置到胃内进行减压，再经PEG管向近端空肠内留置一根空肠营养管，应用此法可以将营养管留置较长时间，护理方便，费用低廉，并发症少，对患者刺激轻，不易引起呼吸道炎症，特别适用于DGE持续时间较长，需长期肠内营养的患者。

4.促胃动力药物

DGE的药物治疗主要为应用促进胃肠动力的药物，争取胃肠动力早日恢复。药物治疗是DGE治疗的主要手段，目前临床常用的促胃动力药物主要有以下几种：

（1）多巴胺受体拮抗剂

常用的有甲氧氯普胺（metoclopramide）和多潘立酮（domperidone）。其中甲氧氯普胺是临床上最常用的一线促胃肠动力药物，属多巴胺D2受体拮抗剂，同时也是5-羟色胺受体4（5-HT4）激动剂，对于胃肠道的作用主要在上消化道，可以促进胃及上部肠段的运动；提高静息状态胃肠道括约肌的张力，增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃-食管反流，同时加强胃和食管的蠕动，增强对食管内容物的廓清能力，促进胃的排空，促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃体与上部小肠间的协调性功能运动，促进胃肠蠕动，减轻恶心、呕吐症状。但由于甲氧氯普胺可作用于中枢神经系统，因此有嗜睡、抑郁、闭经、高泌乳素血症等不良反应，长期使用可导致锥体外系功能紊乱、迟发性运动障碍，因此推荐以最低有效剂量进行肌内或静脉注射给药，且不建议长期使用。多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，可增加食管下部括约肌张力，防止胃-食管反流，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效地防止胆汁反流，不影响胃液分泌。而且多潘立酮不易透过血-脑屏障，因此无明显中枢神经不良反应，但高泌乳素血症患者仍需慎用。在已有的文献报道中，其有效性与甲氧氯普胺及西沙必利类似，但由于其有延长QT间期的作用，应用过程中应注意定期监测心电图，如QT间期延长则应停药。

（2）胃动素受体激动剂

常用药物为红霉素及其衍生物。其作用为通过激活胃平滑肌的胃动素受体，促进胃收缩，同时也可直接作用于支配胃的节前胆碱能神经，加强胃收缩，促进胃排空。但与多巴胺受体拮抗剂不同，红霉素无明显的止吐作用，并且只能在小剂量时才呈现促进胃排空的作用，而在抗感染治疗剂量或大剂量时，则有明显的胃肠道不良反应。且长期注射容易引发静脉炎。

（3）5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂

常用药物为西沙必利、莫沙必利等，此类药物通过作用于胃肠肌间神经丛节前运动神经元，促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，从而促进平滑肌收缩，加快胃排空和胃肠运动的协调。但该类药物可明显延长QT间期，易发生室性心律失常，甚至引发低血压、昏厥、猝死。因此患者如有心脏疾患，或潜在引起心率异常的疾病，则应限制此类药物的应用。

5.内镜治疗

胃镜及其相关技术是诊断DGE的重要手段，不仅可以协助诊断DGE，并且对DGE具有一定的临床治疗效果。一般在术后2周后进行胃镜检查，通过胃镜检查不但可以了解残胃及吻合口情况，还可以通过注气扩张胃腔，对胃肠平滑肌进行机械刺激，并且使近端局部压力增高激发有效胃蠕动。而且通过胃镜还可以将营养管置入输出袢，进行肠内营养治疗。对于长期症状不能缓解的患者，在胃镜辅助下可行经皮内镜下胃或空肠造口术进行营养治疗。

6.胃电起搏（gastric electrical stimulation，GES）

GES是近年来新出现的一种治疗DGE的方法。通过外科手术或超声内镜将起搏装置植于胃壁肌层，通过电刺激调节胃肠道肌电活动异位起搏点，增强胃慢波运动，促进胃排空，常应用于药物治疗效果不佳的DGE。根据外源性电刺激频率、强度不同，其治疗效果也不同，其中低频高能电刺激不仅可以恢复胃慢波，还可改善胃排空，缓解症状；高频低能的电刺激则对改善恶心、呕吐等症状效果明显。该治疗方法有一定风险且治疗效果不确定，缺乏临床对照研究，因此目前该治疗手段存在一定的争议。

7.中医中药治疗

近年来，中医中药对DGE的治疗作用逐渐得到重视，也为DGE的治疗提供了更多选择。目前主要方法是通过胃管或营养管注入各种中药制剂，如大承气汤、养阴通里汤、半夏泻心汤、四君子汤、补中益气汤加减等中药汤剂，或者使用中药灌肠或外敷、针灸理疗、捏脊按摩等手段，这些方法对DGE的恢复有一定辅助作用。

8.手术治疗

由于胰头十二指肠切除术对患者打击较大，术后恢复时间长，短期再次手术打击患者难以承受，且多数胰十二指肠切除术后发生的DGE为非机械性梗阻，经保守治疗后都可恢复，多不需要手术干预。仅有少数DGE症状明显，长期持续不缓解，常规的保守治疗无效的患者，才可以考虑手术治疗。常用的DGE手术治疗方法主要包括胃造口术及胃切除术。如果DGE症状持续时间较长，经积极的保守治疗效果不明显，可考虑行胃造口术，以减轻患者腹胀及疼痛。而胃切除术对患者创伤较大，效果至今尚未明确，因此应慎重选择。