英文名称 ：postoperative ileus

术后肠麻痹（postoperative ileus，PI）是指手术后出现的胃肠动力一过性的障碍，多见于腹部手术和各种类型的腹膜炎后，但非腹部手术、腹膜后感染、后腹膜血肿，腹部闭合性外伤和电解质异常等也可诱发肠麻痹。

术后肠麻痹（postoperative ileus）在腹部手术后均有不同程度的发生。一般2～3天可自行缓解，如果持续时间超过3天，可认为存在麻痹性肠梗阻。目前认为肠麻痹和麻痹性肠梗阻只是术后胃肠动力紊乱的不同阶段，一般认为术后肠麻痹持续超过3日，即考虑为麻痹性肠梗阻。两者在发病机制和临床处理上均无明显差别。胃肠不同部位的动力在腹部手术后恢复时间并不相同，一般小肠在数小时即可恢复，胃约需24～48小时，结肠最慢，需要3～5天。因此，术后肠麻痹并不是胃肠动力完全缺失，而仅仅是胃肠不同部位的动力之间缺乏协调。

患者的临床表现并无特异性，患者多无明显不适，部分患者会主诉、腹痛和恶心。偶尔有患者会出现腹胀和呕吐，呕吐物内含有胆汁。大多数患者会有畏食，肠道蠕动和排气基本消失。因此不利于患者及早恢复，也会延长住院时间。体格检查可以发现，患者一般均有不同程度的腹胀。压痛多为非特异性，主要与手术切口和潜在的其他疾病有关，而与肠麻痹本身并无相关。

术后肠麻痹的发生机制还不清楚。目前较为普遍的观点认为术后肠麻痹的发生可能是通过激活脊神经反射弧来抑制胃肠动力，手术应激引起全身性交感神经过度兴奋，局部或全身的炎性反应，阿片类受体的激活和神经-内分泌系统有关。迄今发现参与PI的介质有很多：前列腺素（prostanoids），一氧化氮（nitric oxide，NO），降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide），阿片类激动剂（opioid agonist），P物质（substance P），促肾上腺皮质激素释放因子（corticotrophin releasing factor）等。实验表明阻断单个介质只能减少PI的发生，而不能防止PI。术后肠麻痹的发生是多因素的，与麻醉方式、术后镇痛以及手术方式和手术时间有关。一般全身麻醉后发生PI较硬膜外麻醉多且持续时间长，开腹手术较腹腔镜手术多。复旦大学附属中山医院的研究发现腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）和开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）均消除了正常的胃肠运动，但是LC后排气时间较OC显著缩短（23.3±6.1小时vs 43.4±7.2小时，P＜0.01），MMC恢复时间也显著缩短（14.3±2.5小时vs 38.7±4.2小时，P＜0.01）。研究发现，阿片类药物并不减轻手术创伤引起的应激反应，还会抑制胃肠动力（特别是结肠）。另外阿片类药物仅仅对静息痛有效，对活动性疼痛效果欠佳。因此术后镇痛应谨慎使用。

1.传统方法

对于术后肠麻痹的传统治疗方法主要就是肠道休息和鼻胃管减压。这些方法主要是几代外科医师的经验积累，认为可以促进术后肠麻痹的恢复和减少并发症（如感染和吻合口裂开）的发生。但是近年来的临床研究发现，这些观念存有疑点，但是仍有很多外科医师继续采用这些方法。

（1）肠道休息：以往认为肠道休息可以缩短肠麻痹恢复的时间，其依据主要是某些进食“过早”的患者会出现恶心呕吐，因而认为进食会加重术后肠麻痹。此外，肠道扩张可能会导致并发症的发生，特别是有肠吻合的情况下。虽然术后立即进食量较多的情况下，会加重术后的腹胀和恶心，但是现在的研究证实术后少量进食可以促进胃肠道运动，缩短术后肠麻痹的恢复时间。进一步的研究也表明，肠道休息并不能减少并发症的发生率。

（2）鼻胃管减压：很长时间以来，鼻胃管减压一直是术后肠麻痹的推荐治疗，其依据和肠道休息基本相同：减少扩张肠道内的气体和胃肠道分泌液可以充分保证胃肠道休息。因此，鼻胃管一般会保留数日，直至患者排气或肠鸣音恢复。这段时间一般持续3～5天或者更长，取决于手术的性质和其他因素。现在发现鼻胃管并不能促进术后肠麻痹的恢复。对于某些患者而言，鼻胃管可以防止严重的腹胀和呕吐，因而可以缓解患者的症状。但是，对于95%的患者，鼻胃管并非必须。此外，鼻胃管的常规应用会增加误吸和肺炎的危险。除了某些特定的手术（如胃和十二指肠）和某些术后腹胀明显或顽固性呕吐的患者，目前在腹部手术后已经不推荐鼻胃管的常规应用。

传统观点强调严格卧床会降低胃肠动力，早期活动可以刺激胃肠动力，促进术后肠麻痹的恢复。虽然术后早期活动的优点很多，并已经得到公认。但是早期活动是否可以缩短术后肠麻痹的时间并没有被证实。近来越来越多的证据显示，术后早期活动可以降低术后整体并发症的发生率，但是对于术后肠麻痹来说，过度下床行走并没有确定的治疗效果。

总之，传统的术后处理——强调肠道休息和鼻胃管减压，对于术后肠麻痹的治疗来说，并没有促进肠道功能的恢复，并且会延长住院时间和患者的痊愈。此外，与传统观点相反，并没有证据显示这些方法可以减少术后并发症，如感染和吻合口裂开。当然，这也不代表可以忽视术后肠麻痹，或者在胃肠道手术后早期即可以允许患者恢复正常饮食。我们应该在循证医学的基础上，强调患者的舒适性，采取新的治疗方法。

2.新的治疗方法

（1）早期肠内营养：临床研究发现，患者咀嚼口香糖可以缩短腹腔镜结肠术后肠麻痹的恢复时间。其他的研究也表明术后早期大多数患者可以耐受肠内营养，并且可以缩短术后第一次排气和痊愈时间。研究也发现对于创伤患者术后给予早期肠内营养可以减少感染性并发症和缩短康复时间。因此，习惯上对于腹部大手术患者给予严格胃肠道休息，会不必要的延长胃肠道功能的恢复；而以往认为危险的术后早期进食反而可能是有益的。

（2）术后硬膜外镇痛：通过腔导管将局麻药物注入胸段硬膜外可以减轻术后肠麻痹。其机制可能为阻断由腹部切口和内脏传入的抑制性信号，减少交感神经信号传入，增加胃肠道血流，以及局麻药物的系统性抗炎症反应作用。在腰段则观察不到该作用，改用阿片类药物也无该作用。一般认为，作用范围在胸段中部（T_6～8）的效果较好，一般应持续至术后48～72小时。有的医师在腹部手术后常规在胸段硬膜外腔应用布比卡因（bupivacaine），发现可以显著缩短术后肠麻痹和住院时间。麻醉方法上，目前建议将硬膜外麻醉作为全麻的补充，术中即开始在硬膜外腔用局麻药物可以显著缩短术后肠麻痹时间，其作用机制可能为：①便于术后镇痛，利于患者早期活动；②阻断由切口及内脏神经传入的抑制性反射通路；③减少阿片类药物的用量。

（3）炎症反应：腹膜和胃肠道组织的炎症反应对术后肠麻痹的发生也有一定的作用，因此也有人尝试应用抗炎症反应的药物来阻断该反应。应用非甾体类抗炎症反应（nonsteroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）药物（如酮咯酸，ketorolac）可以缩短术后肠麻痹的时间，其机制一部分是可以减少阿片类药物的用量，一部分是可以减轻手术后炎症反应。术中给予单次的地塞米松可以减少术后恶心、呕吐的发生，也是通过相似的机制发挥作用。此外，术后采用COX-2抑制剂镇痛，可以将阿片类药物的量减少20%～30%，从而减轻术后肠麻痹。COX-2抑制剂优点为选择性强，不良反应更小。

减轻术后炎症反应最好的方法可能只有尽可能减轻手术创伤，如采用腹腔镜等微创手术。如果确需剖腹探查，切口尽量小，手术操作轻柔是非常重要的。最近的一项随机、双盲对照研究表明，如果采用快通道手术方案（fast track recovery），开腹和腹腔镜结肠手术组，在住院时间和首次排便时间没有显著差异。

（4）长期以来，临床上一直非常强调术后维持正常的水电解质平衡。但是也有人提出过量补水和继发的肠壁水肿会加重术后肠麻痹。二次手术的患者中，也经常可以在术中发现过度补水的患者肠壁水肿明显，研究也证实术后适当限制补液量，可以有助于缩短术后肠麻痹持续的时间。除此之外，术后过量补液还有很多其他危害，如肺水肿和心力衰竭等。因此，应避免术后给予过多的补液量。

对于目前临床上常用的促胃肠动力的药物，尽管进行了很多的研究，并没有发现某一药物对术后肠麻痹有特别突出的作用。甲氧氯普胺（metoclopramide）、新斯的明（胆碱酯酶抑制剂）、红霉素等，到目前为止的多个研究并没有发现其可以有效缩短术后肠麻痹。而对于5-羟色胺受体激动剂——西沙比利的研究结果不一致：有些研究表明其可以缩短术后肠麻痹，而有些研究表明其对术后肠麻痹并无效果。由于西沙比利可以引起致死性的心律失常，因此国外已经退市了，临床应用须慎重。

很早就认识阿片类药物会延缓胃肠动力，其应用与术后肠麻痹的发生有关。酮咯酸类药物可以减少麻醉性镇痛药的剂量，因此已经被很多机构推荐作为减轻术后肠麻痹方案的组成部分。但是并没有发现阿片类受体拮抗剂如纳洛酮（naloxone）可以减轻术后肠麻痹。最新的研究显示，选择性阿片类μ型受体拮抗剂爱维莫潘（alvimopan）可以显著缩短术后肠道功能恢复的时间。

部分机构仍采用缓泄剂和直肠栓剂来治疗术后肠麻痹，缓泄剂本身可能对术后肠麻痹有一定效果，但是它可能引起腹痛、腹胀。术后常规应用直肠栓剂可能可以缩短术后首次肠道蠕动的时间，而后者可以促进肠道正常功能的恢复。

目前还没有单一的方法可以避免术后肠麻痹。前述的各种方法各自均有一定的效果，因此理论上如果将它们联合起来，则可能会有非常好的效果。已经有临床机构将上述方法整合，作为术后肠麻痹的临床处理方案，其经验表明在不影响患者安全性和舒适性的前提下，术后肠麻痹持续的时间和住院时间均显著缩短。

关于包括胸段硬膜外布比卡因、早期进食、早期下床活动、缓泄剂和非麻醉性镇痛药物的多模式方案已经进行了很多的研究，发现该方案可以显著缩短术后肠麻痹和住院时间。近期进行的一项随机对照研究发现，术后患者自控镇痛（patient control analgesia，PCA）与胸段硬膜外镇痛在缩短术后肠麻痹的效果相似。部分医院开始采用的快通道手术方案中，也包括这一多模式方案，确实可以缩短腹部大手术患者的痊愈时间，胃肠道功能的恢复也相应的缩短了。