十二指肠憩室并不少见，但由于多数憩室无临床症状，不易及时发现，其确切的发病率难以统计。憩室的发现与诊断方法及检查者的重视程度有直接关系。文献报道，尸检中十二指肠憩室发现率高达22%，内镜检查发现率为10%~20%，胃肠钡餐检查发现率约为2%。本病多见于50岁以上人群，发病率随年龄增长而升高，30岁以下发病较少见。

憩室形成的基本病因是十二指肠肠壁的局限性薄弱和肠腔内压力升高。肠壁局限性薄弱可能与肠壁肌层先天性肌层发育不良或退行性变有关。十二指肠憩室好发于十二指肠降部内侧，接近十二指肠乳头处。该部位是胚胎前肠与中肠的结合部，又有胆胰管通过，因此缺乏结缔组织支持，为一先天性薄弱区。随着年龄的增长，十二指肠腔内长期的压力冲击，使薄弱区肠壁向外膨出，形成憩室。Oddi括约肌收缩牵拉十二指肠，也是促进憩室形成的因素之一。

十二指肠憩室有多种不同的分类方法，依据憩室壁组织结构的不同可将十二指肠憩室分为原发性和继发性两类，前者憩室壁是由黏膜、黏膜下层及稀疏的平滑肌组成，又称假性憩室，其发生与局部肠壁的先天性薄弱有关。继发性憩室常因十二指肠溃疡瘢痕牵拉所致，憩室壁为肠壁全层，又称真性憩室，偶见于十二指肠球部溃疡者。

根据憩室与十二指肠腔的不同关系，可分为腔外型憩室和腔内型憩室。绝大部分的十二指肠憩室凸向肠腔外属腔外型憩室。腔内型憩室极其罕见，迄今全世界文献报道不足百例。腔内型憩室完全位于十二指肠腔内，其外表面和内表面均被覆十二指肠黏膜。此型憩室是十二指肠先天性发育异常所致，约40%的病例可伴有消化道其他部位的发育异常或先天性心脏病等先天性畸形。腔内型憩室虽极罕见，却易引起胆道、胰腺疾病和十二指肠梗阻。

目前临床上又根据憩室所在部位对十二指肠憩室进行分类，按憩室与十二指肠乳头的关系，可将降部憩室分为距乳头2.5cm以内的乳头旁憩室（juxtapapillary diverticula，JPD）和远离十二指肠乳头的非乳头旁憩室。乳头旁憩室与胆总管、胰管以及Vater壶腹在解剖上关系密切。偶尔可有十二指肠乳头直接开口于憩室内者，称为憩室内乳头。乳头旁憩室是十二指肠憩室的主要类型，占70%以上。其他部位的十二指肠憩室相对少见。十二指肠憩室多为单个，约占90%，多发性憩室约占10%，可同时伴有胃肠道其他部位憩室形成。

约10%的十二指肠憩室可继发一系列病理变化，从而导致相应的并发症。由于憩室颈部狭小，食物残渣进入憩室后不易排出而潴留在腔内，可发生急、慢性憩室炎和憩室周围炎，并可发生憩室内溃疡、出血、穿孔、十二指肠梗阻和胆胰疾病等并发症。由于JPD与胆胰管及十二指肠乳头在解剖上关系密切，不仅可能对胆胰管产生机械性压迫，而且憩室炎症伴发的水肿和瘢痕形成可直接影响乳头功能，使胆汁、胰液排泄受阻。憩室内细菌过度繁殖和乳头功能不良引起的上行性胆道感染可导致反复发作的胆管结石、胆管炎和胰腺炎。

1.治疗原则

无症状的十二指肠憩室不需要治疗。已确诊为急慢性憩室炎者，若未合并大出血或穿孔，也应首先采用非手术疗法，包括饮食调节，制酸剂、解痉剂的应用，调整体位促进憩室排空，酌情应用抗生素等。手术指征应从严把握，对内科治疗无效并屡发憩室炎、出血、压迫邻近器官或穿孔者可考虑手术治疗。

2.手术治疗

（1）手术指征：

①十二指肠憩室诊断明确，有长期的上腹痛、呕吐或反复出血，憩室相应部位有压痛，经各种检查排除了其他腹部疾病，内科治疗无效者；②憩室合并胆道结石、梗阻或胰腺炎者；③憩室并发大出血者；④憩室穿孔，出现腹膜炎或腹膜后蜂窝织炎及脓肿形成者；⑤憩室并发十二指肠梗阻，非手术治疗无效者。

（2）术前准备：

充分的术前准备是确保手术成功的关键。术前憩室的准确定位有利于术中探查和术式选择。术者必须观看正位和左、右前斜位钡剂十二指肠造影片，以明确憩室的部位、大小和数目。JPD患者应争取行十二指肠镜检查，观察憩室开口的大小、位置及与乳头开口的关系。对伴有胆总管扩张、胆管结石、波动性黄疸及有胆管炎病史者应行ERCP或MRCP检查，尽可能了解憩室与胆胰管之间的关系。憩室炎患者若伴有严重的营养不良，应在术前加以纠正。

（3）手术方法：

十二指肠憩室的手术方法分为两类，一类是直接针对憩室的手术方法，包括憩室切除术和憩室内翻缝合术；另一类是不直接处理憩室而采用各种转流（十二指肠憩室化）或内引流手术。术式的选择应根据憩室本身的解剖情况、伴发疾病的类型和严重程度以及术者的经验决定。

单纯憩室切除术原则上最为理想，其优点在于：①直接纠正异常病理解剖，保留正常的解剖和生理功能，消除了憩室炎引起的消化道症状及出血、穿孔等并发症；②避免了转流手术后胃动力障碍、反流性胃炎、吻合口溃疡以及残胃癌等远期并发症的发生；③消除了憩室对胆胰管的机械性压迫，减少了逆行性胆道感染的发生，有利于伴发胆胰疾病的彻底治疗。

剖腹后应首先探查有无胃十二指肠溃疡、胆道结石、胆总管扩张及慢性胰腺炎，同时核实憩室的大小、部位、解剖关系以确定手术方式。继发性憩室无需切除，仅需处理原发病。大多数十二指肠憩室的显露和游离并无困难。升部和水平部憩室的显露需横行切开横结肠系膜，解剖水平部憩室的过程中应避免损伤肠系膜上血管和结肠中血管。降部憩室的显露需作Kocher切口，切开十二指肠旁沟侧腹膜充分游离十二指肠和胰头，直至肠系膜上血管右侧，并将胰头和十二指肠向左侧掀起。大多数JPD位于十二指肠降部后内侧，伸向胰头背侧或实质内，作Kocher切口后即可显露。伸向胰头腹侧，凸向乳头前方的JPD较少，但显露较难，需仔细分离胰头和十二指肠附着部，此处为胰十二指肠上下血管弓的汇合部，血供丰富，极易出血，解剖操作应力求精细。偶有憩室由于体积较小定位困难，则可用肠钳阻断十二指肠球部和升部，细针穿刺肠管，并以注射器向肠腔内注入空气使憩室膨胀以利寻找。

游离憩室时应紧贴憩室壁解剖，以钝性与锐性结合法分离，自憩室底部向体部分离，直至憩室颈部，显露憩室颈部四周肠壁肌层，然后依据憩室部位的不同以及憩室与乳头关系的密切程度选择不同的切除方法。

颈部直径小于5mm的非乳头旁憩室，可结扎憩室颈部，切除憩室，荷包缝合憩室颈部四周肠壁肌层。颈部直径大于5mm者，可于颈部横行切开憩室壁，边切开边以3-0可吸收线间断缝合十二指肠黏膜，然后再间断缝合肌层。

乳头旁憩室的切除难度较大，常会遇到一些困难，且有损伤胆胰管的潜在危险，早期报道憩室切除的并发症率和死亡率均较高。复旦大学附属中山医院外科过去25年来共施行JPD切除术33例，除1例并发术后胆瘘外，无其他严重并发症发生，无手术死亡。笔者认为，如能熟悉局部解剖，仔细操作，多数JPD是可以安全切除的。切除JPD时应仔细辨别憩室与十二指肠乳头及胆胰管的关系。颈部距离乳头1cm以上的JPD多可采用前述的非乳头旁憩室切除法切除之。颈部距离乳头0.5~1cm的JPD，宜先切开憩室底部和体部打开憩室，找到乳头开口，在不损及乳头的前提下，采用边切边缝法切除憩室。若颈部距离乳头不足0.5cm，则宜在乳头对侧纵行切开十二指肠，将憩室内翻，在乳头内插入细导管作导引后切除憩室。乳头分辨不清或插管困难者则应作胆总管探查，将导尿管或软探条自上而下插入直至乳头部作引导。切除憩室后双层内翻缝合十二指肠切口。

JPD的切除术中尚需注意以下几点：①分离切除憩室时应注意辨认憩室与毗邻的关系，以免损伤胆总管、胰管和胰腺实质。若发现乳头开口于憩室内或憩室深入胰腺实质与周围严重粘连时，应放弃切除憩室，改行转流手术；②无论采用何种切除方法，憩室颈部的切开和肠壁的缝合原则上均采用横切横缝；作憩室内翻切除时，十二指肠切口应纵切纵缝，一般会导致肠腔狭窄，相反，如采用纵切横缝，则缝合后多有张力而影响愈合，易致术后肠漏；③对乳头旁憩室伴胆总管下端瘢痕性狭窄者，在憩室切除的同时应加作Oddi括约肌切开成形术；④术中要尽量减少对胰腺组织的损伤，若因粘连较重在分离时损伤了部分胰腺组织，则应在局部放置妥善的引流，并在术后应用生长抑素以减少胰腺炎和胰漏的发生；⑤无论采用何种切除方法，术中均应将鼻胃管放置于十二指肠内，以利术后引流减压。

憩室内翻缝合术操作较简单，游离憩室后将其内翻入肠腔，荷包缝合或间断缝合憩室颈部肠壁肌层。适用于直径在2cm以内的小憩室。其优点是保持了十二指肠黏膜的完整性，不易发生十二指肠漏。但对较大憩室因有产生术后肠梗阻之虞，不宜采用。此外，若憩室内存在异位胃黏膜或胰腺组织，憩室内翻则可能导致术后出血。

难以切除的憩室，多发性憩室且合并的胆胰疾病症状较轻以及憩室穿孔伴腹膜后严重感染者可施行十二指肠憩室化手术，包括BillrothⅡ式胃切除术和十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术等。若同时伴有胆总管显著扩张、Oddi括约肌明显狭窄，可选择胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。