中文别名 ：应激性黏膜病变

应激性溃疡又称应激性黏膜病变，是指机体在各种严重创伤、危重疾病等严重应激状态下继发急性消化道黏膜糜烂、溃疡，乃至大出血、穿孔等病变，因其表现不同于常见的消化性溃疡，故命名为应激性溃疡。应激性溃疡也被称为急性出血性胃炎、急性糜烂性胃炎等。由不同应激因素引起的又有不同的命名，如继发于严重烧伤者称之为Curling溃疡，由中枢神经系统病损引起者称之为Cushing溃疡。

引发应激性溃疡的病因多而复杂，各种机体创伤、精神创伤、严重感染时人体都会出现应激反应，但是否出现应激性溃疡与病因（应激源）的强度及伤病者对应激的反应强弱有关。常见应激性溃疡的病因有：①严重颅脑外伤；②重度大面积烧伤；③严重创伤及各种大手术后；④全身严重感染；⑤多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭；⑥休克或心肺复苏术后；⑦心脑血管意外；⑧严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。应激性溃疡的发生是上述应激源使机体神经内分泌功能失调、对胃黏膜的损伤作用相对增强和胃黏膜自身保护功能削弱等因素综合作用的结果。

1.神经内分泌功能失调

已有的研究证实在严重应激状态下中枢神经系统及其分泌的各种神经肽主要通过自主神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于胃肠靶器官，引起胃肠黏膜的一系列病理改变，导致发生应激性溃疡。其中下丘脑是应激时神经内分泌的整合中枢，下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH）参与应激性溃疡的发生，其机制可能是通过副交感神经介导促进胃酸与胃蛋白酶原分泌，以及增强胃平滑肌收缩造成黏膜缺血。此外，中枢神经系统内的5-羟色胺也参与调节应激反应，其作用的强度与甲状腺激素水平和血浆皮质激素水平有关。应激状态下，交感神经-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺释放增多，糖皮质激素分泌增加，两者共同持续作用下胃黏膜发生微循环障碍，最终导致应激性溃疡的形成。

2.胃黏膜损伤作用相对增强

应激状态使胃黏膜局部许多炎性介质含量明显增加，其中脂氧化物含量随应激时间的延长而升高，具保护作用的巯基化合物含量反见降低，氧自由基随之产生增加，这些炎性介质和自由基均可加重黏膜的损害。

应激状态使胃十二指肠蠕动出现障碍，平滑肌可发生痉挛，加重黏膜缺血。十二指肠胃反流更使胆汁中的卵磷脂在胃腔内积聚使黏膜屏障受到破坏。在多数应激状态下，胃酸分泌受抑，但由于黏膜屏障功能削弱和局部损害作用增强，实际反流入黏膜内的H⁺总量增加，使黏膜内pH明显降低，其降低程度与胃黏膜损害程度呈正相关。H⁺不断逆行扩散至细胞内，黏膜细胞呈现酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释出溶酶，细胞自溶、破坏而死亡，加上能量不足，DNA合成受损，细胞无法增殖修复，形成溃疡。

3.胃黏膜防御功能削弱

正常的胃黏膜防御功能由两方面组成：①胃黏液-碳酸氢盐屏障。主要由胃黏膜细胞分泌附于胃黏膜表面的一层含大量HCO₃-不溶性黏液凝胶构成，它可减缓H⁺和胃蛋白酶的逆向弥散，其中的HCO₃^-可与反渗的H⁺发生中和，以维持胃壁-腔间恒定的pH梯度。②胃黏膜屏障。胃黏膜上皮细胞的腔面细胞膜由磷脂双分子层结构及上皮细胞间的紧密连接构成，可防止胃腔内的胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的损伤作用。胃黏膜上皮迁移、增殖修复功能更是胃黏膜的重要保护机制。

应激状态下黏膜屏障障碍表现为黏液分泌量降低，黏液氨基己糖及保护性巯基物质减少，对胃腔内各种氧化物等有害物质的缓冲能力由此降低，黏膜电位差下降，胃腔内反流增加，黏膜内微环境改变，促进黏膜上皮的破坏。应激时肥大细胞释出的肝素和组胺可抑制上皮细胞的DNA聚合酶并降低其有丝分裂活性，使得上皮细胞增殖受抑。

在低血压、低灌流情况下，胃缺血、微循环障碍是应激性溃疡的主要诱因。缺血可影响胃黏膜的能量代谢，削弱其屏障功能。血流量不足也可导致H⁺在细胞内积聚，加重黏膜内酸中毒造成细胞死亡。

根据诱发病因的不同，应激性溃疡可分为三类：①Curling溃疡。见于大面积深度烧伤后，多发生在烧伤后数日内，溃疡多位于胃底，多发而表浅；少数可发生在烧伤康复期，溃疡多位于十二指肠；②Cushing溃疡。常因颅脑外伤、脑血管意外时颅内压增高直接刺激中枢迷走神经核而致胃酸分泌亢进所致。溃疡常呈弥漫性，位于胃上部和食管，一般较深或呈穿透性，可造成穿孔；③常见性应激性溃疡。多见于严重创伤、大手术、感染和休克后，也可发生在器官衰竭、心脏病、肝硬化和恶性肿瘤等危重患者。溃疡可散在于胃底、胃体含壁细胞泌酸部位。革兰阴性菌脓毒血症引起的常为胃黏膜广泛糜烂、出血和食管、胃、十二指肠或空肠溃疡。

病理肉眼所见胃黏膜均呈苍白，有散在红色瘀点，严重的有糜烂、溃疡形成。镜检可见多处上皮细胞破坏或整片脱落，溃疡深度可至黏膜下、固有肌层及浆膜层，一般在应激情况发生4~48小时后整个胃黏膜有直径1~2mm的糜烂，伴局限性出血和凝固性坏死。如病情继续恶化，糜烂灶相互融合扩大，全层黏膜脱落形成溃疡，深浅不一，如侵及血管，破裂后即引起大出血，深达全层可造成穿孔。

1.预防

应激性溃疡重在预防发生。预防措施的核心是减轻应激反应，其中包括损伤控制、微创技术利用、快速康复和药物干预等现代医学理念和手段的综合应用。高危患者应作重点预防。发生应激性溃疡的高危人群为：①高龄（年龄大于65岁）；②严重创伤（颅脑外伤、大面积烧伤、各种大型手术等）；③各类休克或持续低血压；④严重全身感染；⑤多脏器功能衰竭、机械通气大于2天；⑥重度黄疸；⑦凝血功能障碍；⑧脏器移植术后；⑨长期用免疫抑制剂与胃肠外营养；⑩一年内有溃疡病史。另外，美国学者Herzig等提出的应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统也可供临床参考（表1）。

表1 应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统

注：低危<7分，低中危8~9分，中高危10~11分，高危>12分

应激性溃疡不仅是胃肠功能障碍的一种表现，同时也提示存在全身微循环灌注不良和氧供不足现象。预防措施应从全身和局部两方面同时着手：

（1）全身性措施：

积极去除应激因素，治疗原发病，纠正供氧不足，改善血流灌注，维持水、电解质和酸碱平衡。鼓励进食，早期进食可促进胃黏液分泌，中和胃酸，促进胃肠道黏膜上皮增殖和修复，防止细菌易位。不能口服进食者可予管饲。注意营养支持的实施与监测。

（2）局部措施：

对胃肠功能障碍伴胃潴留者应予鼻胃管减压。抑酸剂或抗酸剂的应用有一定的预防应激性溃疡发生的作用。推荐应用胃黏膜保护剂硫糖铝。硫糖铝有促进胃黏膜前列腺素释放、增加胃黏膜血流量和刺激黏液分泌的作用，同时能与胃蛋白酶络合，抑制该酶分解蛋白质，与胃黏膜的蛋白质络合形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁的渗透和侵蚀，同时不影响胃液的pH，不致有细菌过度繁殖和易位导致医院获得性肺炎发生率增加的危险。可给硫糖铝6g，分次口服或自胃管内灌入，用药时间不少于2周。此外，使用L-谷氨酰胺/奥黄酸钠颗粒亦有一定预防作用。

2.治疗

（1）胃管引流和冲洗：

放置鼻胃管，抽吸胃液，清除胃内潴留的胃液和胆汁，改善胃壁血液循环，减轻胃酸对黏膜溃疡的侵蚀作用。可用冷生理盐水作胃腔冲洗，清除积血和胃液后灌入6~12g硫糖铝，可根据情况多次使用。反复长时间应用去甲肾上腺素加冰盐水灌注是有害的，因可加重黏膜缺血使溃疡不能愈合。口服或胃管中灌注凝血酶、巴曲酶有局部止血作用。

（2）药物治疗：

使用质子泵抑制剂可迅速提高胃内pH，以促进血小板聚集和防止凝血块溶解，达到使溃疡止血的目的。可予奥美拉唑或埃索美拉唑首剂80mg静脉推注，以后8mg/h维持。出血停止后应继续使用直至溃疡愈合，病程一般为4~6周。因奥美拉唑有损害中性粒细胞趋化性及吞噬细胞活性使其杀菌功能降低，故危重患者使用奥美拉唑有加重感染可能，应引起重视。生长抑素可抑制胃酸分泌，减少门静脉和胃肠血流量，如有应激性溃疡大出血可选用八肽生长抑素0.1mg每8小时皮下注射一次，或14肽生长抑素6mg 24小时持续静脉注射。

（3）内镜及放射介入治疗：

药物止血无效时，可经胃镜局部喷洒凝血酶、高价铁溶液等止血，或选择电凝、激光凝固止血。如果内镜治疗失败也可行放射介入定位、止血治疗，选择性血管栓塞止血尤其适合手术高风险的患者。

（4）手术治疗：

如出血量大无法控制，或反复多次大量出血应考虑手术治疗。手术术式以切除所有出血病灶为原则。全胃切除止血效果好，但创伤大死亡率高。一般选用迷走神经切断加部分胃切除术或胃大部切除术。如患者不能耐受较大手术时，可对明显出血的部位行简单的缝扎术，或选择保留胃短血管的胃周血管断流术。