十二指肠残端破裂或瘘仍然是BillrothⅡ式胃大部切除术后最凶险并发症之一，由于十二指肠残端破裂一旦发生大量胆汁胰液流入腹腔，可引发严重的急性弥漫性腹膜炎、膈下感染，或难以愈合的十二指肠残端瘘，造成极为较难调整的一系列病理生理紊乱，如不及时妥善处理可危及患者生命。

1.全身因素

如营养不良、低蛋白血症、重度贫血、糖尿病、肝硬化、内环境紊乱、恶液质、心肺功能障碍以及长期应用激素等因素导致的组织愈合能力差。

2.残端血供障碍

十二指肠第一段分离过多，残端易缺血坏死或勉强切除溃疡，致使闭合缘为十二指肠残端瘢痕组织，导致发生瘘的发生。十二指肠残端的良好血供和正常肠壁是保证愈合的重要因素。

3.技术因素

如闭合器钉针闭合不全、缝线选择不当、结扎过紧或过松、引流管放置不当、胃肠吻合技巧粗糙等因素，可造成十二指肠残端缝合关闭不严密，或愈合不良，另外局部炎性水肿或疤痕组织过多、十二指肠游离不够缝合包埋欠佳也可造成该并发症。

4.输入袢的梗阻

空肠输入段内压过高，张力大使残端缝合处胀裂。多是由于各种原因造成的空肠输入袢梗阻，肠腔内胆汁、胰液和肠液淤积，肠腔内压增高，造成十二指肠残端破裂。

5.部分外科医生手术过程中心存侥幸

对十二指肠溃疡疤痕大、缝合困难的病例，未采取预防性的十二指肠造口术。

1.十二指肠残端破裂或瘘造成的后果严重，多采用手术治疗。手术治疗的适应证：

（1）术后48小时内发生的十二指肠残端瘘；

（2）爆发型的十二指肠残端瘘；

（3）怀疑十二指肠残端瘘有血运障碍者；

（4）怀疑有输入袢梗阻、吻合梗阻以及十二指肠运动机能障碍者；

（5）保守治疗4～6周瘘口仍不愈合者。

2.引流通畅和营养支持是治疗十二指肠残端瘘的最重要的措施。具体处理措施包括：

（1）手术治疗：主要目的是通畅引流和消除肠外瘘。手术原则以破裂口缝合修补、十二指肠造瘘、外加妥善腹腔引流，营养性空肠造瘘对远期患者恢复有重要意义。如能探及瘘口者，可经瘘口放置蕈状管，瘘口周围用大网膜包裹，并于瘘口旁放置双套管，术后持续负压冲洗引流。（图1）术中不宜过度分离，以免造成引流管周围的肠壁瘘口扩大。术中应注意探查有无输入袢、输出袢肠管梗阻，并进行相应处理，如有输入袢梗阻，可行输入袢与输出袢之间Braun吻合。

（2）营养支持：早期给予完全胃肠外营养支持（TPN），既提供了充足的营养和水分，又减少了胃肠消化液的分泌，有利于瘘口的愈合。当肠瘘基本控制、胃肠道功能恢复、局部窦道形成后，应尽快从肠外营养过渡到肠内营养。肠内营养可采用空肠造瘘管给予肠内营养制剂，有利于扭转负氮平衡、提供充足热卡和蛋白供应，并能更好的保护肠黏膜、避免肠源性感染，从而促进患者康复。

（3）全身应用广谱抗生素，控制感染。

（4）禁食、早期应用制酸剂、生长抑素、对减少消化液分泌和丢失，维持水电解质紊乱、促进瘘口愈合具有重要价值；后期可应用生长激素对于正氮平衡、组织生长和瘘口愈合均有意义。

（5）十二指肠液内含刺激性很强的胆、胰碱性液和消化酶，具有强腐蚀性，可侵蚀和刺激周围组织导致出血和皮肤糜烂，局部外敷黄连素氧化锌软膏，有利于瘘口周围肉芽组织生长，预防瘘口周围组织出血和皮肤糜烂。持续胃肠减压也是非常必要的，其可减少胃肠液的分泌，减少消化液漏出量，促进瘘口愈合。经上述处理多数病人可在4～6周左右愈合。

图1 十二指肠残端破裂的引流方式

（1）十二指肠残端造瘘；（2）腹腔引流管持续负压吸引；（3）鼻胃管放置十二指肠内减压用；（4）硅胶管放空肠输出袢供营养用；（5）空肠造口营养用

十二指肠残端瘘是可以预防的。

1. 充分术前准备，纠正不利于组织愈合的因素；如营养支持改善患者一般情况，患有糖尿病者控制血糖，纠正贫血。

2. 对有幽门梗阻患者，术前应多次以盐水洗胃，有助于消除胃壁炎症水肿。

3. 术中应详细探查十二指肠溃疡与周围关系，避免副损伤的同时，做到周密的设计残端关闭方式和胃肠吻合方式。

4. 对溃疡不能切除者，应行溃疡旷置术（Bancroft法）。

5. 十二指肠残端闭合困难时，预防性十二指肠残端造瘘术，外加负压吸引，2周后拔管；可预防十二指肠残端破裂的发生。

6. 再行胃空肠吻合时要选择适当的输入袢长度，一般在6～10cm，以结肠前或结肠后的不同而定；合理的输入袢长度对于预防输入袢梗阻，从而避免十二指肠残端破裂的发生大有裨益。

7. 胃肠吻合完成后将胃管放入输入袢可有效降低输入袢压力，也有助于预防十二指肠残端破裂的发生。

8. 妥善地放置有效的双套管引流。