因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄,合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻(pyloric obstruction)。
溃疡引起的幽门梗阻有三种:①幽门括约肌痉挛引起梗阻:这类梗阻属于功能性,间歇性发作;②水肿性幽门梗阻:幽门部溃疡炎症使幽门狭窄,炎症水肿消退或减轻后梗阻即缓解;③瘢痕性幽门梗阻:位于幽门附近的溃疡在愈合过程中,形成瘢痕并挛缩产生狭窄,引起梗阻。前两种情况是暂时的、可逆性的,在炎症消退、痉挛缓解后幽门恢复通畅,瘢痕造成的梗阻是永久性的,需要手术方能解除。瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致,最初是部分性梗阻,由于同时存在痉挛或水肿使部分性梗阻渐趋完全性。初期,为克服幽门狭窄,胃蠕动增强,胃壁肌层肥厚。后期,胃代偿功能减退,失去张力,胃明显扩大,蠕动消失。胃内容物滞留,使促胃液素分泌增加,使胃酸分泌亢进,胃黏膜糜烂、充血、水肿和溃疡。由于胃内容物不能进入十二指肠,因吸收不良患者有贫血、营养障碍;呕吐引起的水电解质丢失,导致脱水、低钾低氯性碱中毒。
①血液生化:血清K+、Cl-、Ca2+和血浆蛋白均低于正常,非蛋白氮升高;②血气分析:代谢性碱中毒;③X线:清晨空腹透视可见胃内有较大的液平;④钡餐:可发现幽门变细或钡剂不能通过,胃呈高度扩张,明显潴留,6小时后仍有1/4以上的钡剂存留于胃,甚至24小时后胃内仍有大量钡剂残留;⑤纤维胃镜:可发现胃内有大量宿食残渣,幽门部明显狭窄,有时可见溃疡存在。
瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。手术目的是恢复胃肠连续性,解除梗阻。手术方式可采用胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术。对难以切除的十二指肠溃疡,可行溃疡旷置胃大部切除术。对于胃酸分泌高,临床症状明显的年轻患者可考虑做胃大部切除术加迷走神经切断术。对老年患者、全身情况较差者,宜采用胃空肠吻合术。双侧躯干迷走神经切断术加内镜下幽门扩张术(内镜气囊扩张)来解除梗阻,但是复发率较高。此外,腹腔镜双侧躯干迷走神经切断术结合胃空肠吻合术也是可以考虑的手术方式。
术前准备包括:持续胃管减压和温盐水洗胃,以清除胃内潴留的食物,减轻胃黏膜水肿。同时给予H2受体拮抗剂以减少胃酸分泌,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,加强营养支持疗法,改善贫血和低蛋白血症。