溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔，是胃十二指肠溃疡严重并发症，也是外科常见的急腹症。急性穿孔的发生率约为消化性溃疡病的5%～10%。其中男性占90%。通常十二指肠溃疡急性穿孔比胃溃疡多见。一旦溃疡穿孔，就有致命的危险，十二指肠溃疡穿孔的死亡率为5%～13%，胃溃疡为10%～40%。并且随着年龄的增加和穿孔时间的延长，死亡率也相应增高。

吸烟是＜75岁患者穿孔最常见的病因，有文献报道吸烟与溃疡穿孔之间存着相关关系，吸烟可显著增加各个年龄组的穿孔发生率。另外一个重要原因是非甾体类抗炎药的使用。约1/4的穿孔患者是由于使用非甾体类抗炎药，在老年人中这个比例更高。胃十二指肠溃疡穿孔可分为游离穿孔与包裹性穿孔。游离穿孔发生时，胃与十二指肠的内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎；包裹性穿孔同样形成侵蚀胃或十二指肠壁全层的溃疡孔洞，但为邻近脏器或大网膜封闭包裹，阻止了消化道内容物进入腹膜腔。如十二指肠后壁溃疡穿入胰腺，为胰组织所包裹，即所谓慢性穿透性溃疡。

90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6～8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，患者可出现休克。

1.非手术治疗

非手术治疗适用于：一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；患者全身情况差，年老体弱，或合并有严重的心肺疾病；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的患者；终末期脓毒症患者；或者患者因手术风险而拒绝手术。非手术治疗不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔患者。

非手术治疗的措施主要包括：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎消退；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H₂受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗期间需严密观察病情变化，如治疗6～8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。非手术治疗少数患者可出现膈下或腹腔脓肿。痊愈的患者应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并采用制酸剂治疗。

2.手术治疗

仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法，根据患者情况结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。

（1）穿孔修补术

是治疗溃疡穿孔的主要手段，行单纯修补的病例，效果满意，但术后要加强抑酸剂和抗感染治疗。此方法简单，创伤轻，危险性小，疗效确切。并且缝闭穿孔，不仅终止胃肠内容物继续外漏，同时可较彻底地清除腹腔内的污染物和渗出液，有效地防止和减少术后并发症。如在穿孔修补术后，给予正规的内科治疗，约30%患者溃疡可愈合，症状消失。部分溃疡复发患者需要作溃疡根治性手术。此外，在胃溃疡急性穿孔单纯修补术后的患者中，约7%～11%在随访过程中确诊为胃癌。因此，对胃溃疡患者应尽可能地取活检作病理检查，术后应定期做胃镜检查。

适应证：①穿孔时间超过8小时，合并有严重的腹膜炎体征及有大量脓性渗出物；②术中发现腹腔污染严重，胃十二指肠明显水肿；③患者全身情况差，难以耐受较大或较长时间的手术；④以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻等并发症。

方法：经上腹正中切口，探查腹腔内污染情况，暴露胃幽门和十二指肠，检查穿孔所在，常可发现穿孔处已被邻近组织或肝缘所覆盖。由于穿孔局部充血水肿，有时不易确定穿孔是在幽门胃侧抑或是在幽门的十二指肠侧。如为胃溃疡穿孔，并疑有胃癌可能时，应取穿孔边缘组织做病理检查。闭合穿孔时，沿横行方向以丝线间隔缝合，第一层为对拢缝合，第二层为内翻缝合。但常由于穿孔周围组织水肿及瘢痕，无法行第二层缝合；或由于穿孔靠近幽门，内翻缝合后有可能造成幽门狭窄，可只做一层对拢缝合，再以网膜覆盖。如穿孔大，瘢痕多，难以将孔洞缝闭，可将带蒂大网膜塞入孔内后固定于肠或胃壁。穿孔缝合前及缝合后，应尽量吸除腹腔，特别是膈下及盆腔内的渗液。术后在穿孔修补附近及盆腔内可酌情放置引流管。对于较大的溃疡穿孔，网膜填塞法是比较安全的，尤其对于高危患者是不错的选择。

（2）腹腔镜溃疡穿孔修补术

急性穿孔；腹腔内渗液不多，术前患者腹膜炎症状不重，仅上腹疼痛、压痛，患者年轻；全身情况较好，能耐受人工气腹；排除溃疡恶变或胃癌穿孔。如果入院时有休克症状，穿孔时间大于24小时，年龄>75岁，合并其他重症基础疾病，如心衰、肝硬化等则不适合此种手术方式。

手术方法：目前腹腔镜穿孔修补的方法有以下三种：①单纯缝合修补术：用0号、1-0、2-0可吸收线顺胃肠长轴方向间断全层缝合或连锁缝合。这种方法可适用于大多数穿孔较小的患者，此法修补可靠，但对溃疡边缘已瘢痕化或十二指肠溃疡边缘处已有变形，尤其溃疡较大时，缝合有时较困难；②网膜片修补法：用可吸收缝线穿过穿孔的两侧，缝合3~4针，将大网膜提到穿孔的表面，收紧缝线打结，使网膜片起到生理性封闭物作用即可。该手术操作简单，手术效果好，但网膜片固定须牢固；③蛋白胶粘堵法：用吸收性明胶海绵或网膜组织涂上生物蛋白胶或ZT胶后，直接插入穿孔内，使吸收性明胶海绵或网膜组织与胃十二指肠壁粘在一起，封闭穿孔，该方法适用于较小的穿孔。粘堵法操作比较简单，所用粘合剂为生物制剂，但价格较昂贵。

腹内灌洗也是手术的重要环节，包括腹膜腔，肝上间隙，肝下间隙，盆腔等，一般推荐用6~8L的温热生理盐水。术后即开始应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，并且要保留鼻胃管>48小时，抗生素应用至少5天或直至发热消退。

术后并发症：术后修补处漏是最常见的并发症，发生率约为1.5%~16%，主要发生在腹腔镜纤维蛋白胶修复患者；肺炎可能与气腹有关，此外还有腹内脓肿、肠梗阻、外瘘、出血等。

（3）急诊根治性手术

有资料表明穿孔修补术后，约2/3患者仍有轻度或重度慢性溃疡病症状。其中部分患者需要再次作根治性手术。因此，在急诊手术治疗溃疡病时是否行急诊根治性手术，应根据根治性手术的必要性和患者耐受手术的可能性决定。应使根治性手术的死亡率不高于穿孔修补术或非手术治疗。通常有下列情况时应争取做根治性手术：①多年溃疡病病史，症状较重，反复发作；②曾有过穿孔或出血史；③急性穿孔并发出血；④胼胝状溃疡；⑤有瘢痕性幽门狭窄；⑥疑有癌变的胃溃疡穿孔；⑦多发性溃疡；⑧患者全身情况良好，无严重的合并病。此外，还应根据穿孔的大小、时间、腹腔内污染情况以及腹腔探查结果，进行综合判断。常用的急诊根治性手术是胃大部切除或迷走神经切断附加胃窦切除或幽门成形术。