英文名称 ：desmoid of abdominal wall

中文别名 ：肌腱膜纤维瘤病;侵袭性纤维瘤病

腹壁硬纤维瘤也称为肌腱膜纤维瘤病（musculoaponeurotic fibromatosis），或侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis），是一种起源于腹壁肌肉及其腱膜的克隆性肌纤维母细胞肿瘤，虽然没有远处转移能力，但却可局部侵袭性生长引起并发症，甚至死亡。

有人认为与外伤、妊娠或分娩时肌肉损伤或出血有关，但具体病因仍不明确。临床上将硬纤维瘤分为3种类型。第一种类型的硬纤维瘤发生于妊娠时的腹壁，这种形式的硬纤维瘤可能是激素刺激所致，通常在产后消失。第二种常见的临床类型为肢体或躯干的自发性硬纤维瘤，该类肿瘤通常与β-连环蛋白（CTNNB1）基因突变有关，也有一些患者与陈旧性外伤愈合恢复相关。第三种类型是肠系膜硬纤维瘤，常发生于有家族性腺瘤性息肉病（FAP）的患者，伴有特征性的腺瘤样息肉病（APC）表达缺失，该类硬纤维瘤通常为弥漫性生长，可导致肠穿孔或肠梗阻。

APC和β-连环蛋白是Wnt信号通路的成分，APC和CTNNB1的改变导致核内β-连环蛋白的稳定，促进其与转录因子家族的T细胞因子/淋巴增强因子（TCF/LEF）膜表面结合。FAP患者的APC突变点位决定了其发生硬纤维瘤的风险。Domont等报道，85%的硬纤维瘤伴有CTNNB1突变，主要发生在3号外显子的密码子41或45。

Caspari等最早描述了，发生1444密码子3′端种系突变的患者有很大的可能性发生硬纤维瘤，尽管这一位点可能是武断的，因为它并不对应于APC蛋白的任何功能区。然而，具有1444密码子3′端种系突变毫无疑问确实大大增加了硬纤维瘤发生的危险。以意大利的一项研究为例，Bertarip等发现有这种突变的患者硬纤维瘤发生的危险增加12倍。

最近一项St.Mark医院的研究表明家族史是独立于APC种系突变的一种危险因素，而且那些家族存在5′端种系突变，且有高比例的家族成员罹患硬纤维瘤。

这些都强力提示硬纤维瘤的发生与修饰基因有关，这些修饰基因的特点使得预测性检测成为可能，可能在将来成为基因疗法的靶点。

硬纤维瘤根据发生的部位分为躯干、四肢和肠系膜性3种。成年人硬纤维瘤好发于腹壁，多位于前腹壁扁平肌层内或其深部。最常见的部位是下腹部近中线处。组织学上硬纤维瘤是良性肿瘤，但无包膜，呈局部浸润、进行性缓慢生长，可引起邻近肌肉的广泛破坏，浸润膀胱，甚至可穿透腹膜进入腹腔，或侵入盆骨骨膜，但从未有侵及皮肤的报道。

镜下所见肿瘤范围常大于肉眼所见，其组织学特征类似分化好的成纤维细胞瘤，其端粒酶长度和活性正常，核小且规则，很少或无有丝分裂象，胶原含量丰富，其中心部分几乎不含细胞成分。存在肉膜巨细胞（sarcolemma giant cell）是其特征，其30%的细胞具有肌成纤维细胞的特点。本病可转变为低度恶性的纤维肉瘤，但不会转移。

长期以来存在硬纤维瘤是不是真的肿瘤（即单克隆来源）或仅仅是一种反应过程的争议，最近应用肿瘤的分子表达谱的研究发现硬纤维瘤毫无疑问是起源于单一克隆的，因此是真性肿瘤。

硬纤维瘤的主要临床治疗方式为根治性手术切除，手术切除范围需距离肿瘤边缘至少1cm以上的，并送术中快速冷冻病理检查以明确切缘，在大多数情况下，需术后重建缺损的腹壁。如硬纤维瘤侵犯腹壁周围组织，有时需扩大切除肋骨、耻骨或髂骨或其他受累的器官以达到这样的边缘，然而，这种扩大手术治疗决策必须仔细权衡病灶的侵袭性和手术过程可能造成的伤害。特别是对于腹腔内硬纤维瘤的手术治疗更应该限定在一定的条件下，这些条件包括术前影像学证据提示肿瘤没有累及重要器官和血管；药物治疗后耐药患者；生长迅速、威胁生命的肿瘤，手术成为唯一选择者。腹腔内硬纤维瘤术后具有较高的复发率，需在术前告知患者及家属手术的风险、术后长期肠外营养的可能，以及死亡的危险，所以这些病例的处理应该在专业中心由有经验的医师处理。

全身辅助治疗主要包括运用NSAIDs药物如苏林酸等、抗雌激素药物如他莫昔芬、托瑞米芬等、蒽环类化疗药物如多柔比星等，以及酪氨酸激酶抑制剂类药物如伊马替尼、舒尼替尼、索拉非尼等。全身辅助治疗主要针对的硬纤维瘤患者情况包括：①原发肿瘤切除后局部又有进展或复发并可能导致严重后果；②原发肿瘤即表现为多灶性、或无法切除的肿瘤；③手术治疗效果不佳的腹腔内硬纤维瘤病；④手术及放疗效果不佳的肢体硬纤维瘤病。

放疗被广泛应用于病灶持续存在的患者治疗中，特别是对切缘阳性的患者。然而，现在确定的是，至少有2/3的切缘阳性患者并没有出现复发，故不建议对患者统一使用放疗，尤其是年轻患者。放疗可以用于不能手术切除的有症状的患者。

观察治疗被越来越多的外科医师所选择，2009年Fiore报道了一项142例腹壁硬纤维瘤患者的研究中发现，选择采用观察治疗的83例患者，与接受化疗或抗雌激素治疗的59例患者相比，两组间的无进展生存率没有显著差异。

所以，硬纤维瘤按其临床转归可以分成四组：大约10%的肿瘤自发消退、30%经历进展和消退的周期循环、50%在诊断后保持稳定，而10%的病例则迅速进展。在评估治疗的效果时必须记住这种自然史，因为在这些研究中显示完全或部分消退的肿瘤中的部分可能不需要任何治疗也会发生。