收藏
已收藏腹膜后血肿为腰腹部损伤的常见并发症，可因直接或间接暴力造成。最常见原因是骨盆及脊柱骨折，其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂及其大血管和软组织损伤。因常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35%～42%。根据解剖部位，可将腹膜后间隙分为三区：①上腹中央区，含有大血管和重要脏器，发生血肿时，症状重，并发症多，死亡率高；②双肾区，除肾脏和上段输尿管外，还包含左右结肠系膜；③骨盆区，出血常来自骨盆骨折或直肠损伤以及髂血管损伤破裂出血。
1.实验室检查
血白细胞增多，失血多时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降。
2.辅助检查
（1）X线检查，可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能。
（2）腹腔穿刺和腹腔灌洗，穿出血性液体或灌洗液有较多白细胞。
（3）腹部B超：腹膜腔游离液体，可见其他伴随脏器损伤。
（4）CT检查有助于诊断，可见腹膜后血肿。
腹膜后血肿的治疗应遵循腹部损伤的总原则，但对各种类型和部位血肿的处理，应有所不同。对于开放性腹内脏器损伤剖腹术中腹膜后血肿切开的时机多数能够及时作出判断，如后腹膜血肿不断增大，提示有快速而大量出血时，才可考虑切开后腹膜而进行止血。在闭合性腹膜后血肿，腹膜后血肿主要是腹膜后小血管损伤出血或盆壁静脉丛、盆腔小动脉出血形成，完整的后腹膜对血肿可以起到压迫止血作用，一旦切开探查，反会导致无法控制的大出血，增加病死率。另外，完整的后腹膜还可减少可能存在与腹腔内感染源有关的污染。因腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展迅速，病死率高。
非手术治疗指征包括：①闭合性损伤无内脏破裂，后腹膜完整的腹膜后血肿，复苏后生命体征稳定者则可观察。②有腹腔内脏损伤而腹膜完整的，生命体征稳定而需剖腹手术者仍应尽量避免切开后腹膜进行探查。③骨盆区的腹膜后血肿应尽量避免探查。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予非手术治疗。必要时行静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法，且可兼行栓塞治疗。④腰椎骨折所致的腹膜后血肿，宜以非手术治疗为主。⑤单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿，出血一般可自行停止，手术探查多无必要。
由胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后血肿较大血管损伤，较严重的肾损伤所致中央区腹膜后血肿，需积极手术治疗。应作Kocher切口，向左翻起十二指肠及胰头，探查十二指肠第1、2段，切断Treitz韧带，进一步探查十二指肠第3、4段及全胰腺。对不稳定型肾周围血肿伴休克者，首先控制肾蒂再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。有时因血肿巨大破入腹腔，腹部有移动性浊音，腹腔穿刺阳性，而难与腹内脏器伤区别时，可按腹内脏器伤处理。
骨盆骨折所致的腹膜后血肿若经积极抗休克治疗，循环仍不稳定，血肿继续增大，可考虑结扎一侧或双侧髂内动脉。若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大，无须切开，以免引起严重而难以控制的出血。大血管损伤性腹膜后血肿，在探查血肿前应作好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露，可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜，将降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口，可良好显露降主动脉和腹主动脉。迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的血流，进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁，如无法将血管翻转，可先通过前壁裂口修补后壁，然后修补前壁裂口。如主动脉壁缺损无法修补，宜行血管移植。下腔静脉单纯裂伤可予缝合修补。若缺损较大，尤其是肾静脉水平以上的损伤，宜用血管补片修复。如下腔静脉损伤广泛，上述方法仍不适用，可行血管移植或下腔静脉结扎。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者，多主张下腔静脉结扎，既能达到止血，又可预防肺梗死。而位于肾静脉水平以上的则不宜采用结扎的方法，否则会引起致命的后果。门静脉损伤裂口小可予以修整，裂口大修整后补片修补，门静脉横断伤修整后对端吻合，若长段损伤（＜7cm），游离肠系膜上静脉后对端缝合，反之，间置人造血管。
