英文名称 ：injury of the colon and rectum

结直肠损伤（injury of the colon and rectum）是较常见的腹内脏器损伤，居腹部外伤中的第4位，占腹部创伤的10%~22%，多数为开放性穿透性损伤，平时常见为刺伤及医源性损伤。由于交通伤以及车辆撞击伤、摔伤、打击伤、压伤的增加，近年来闭合性钝性结肠损伤发病率迅速升高。结肠损伤有以下特点：①结肠壁薄，血液循环差，愈合能力弱；②结肠内充满粪便，含有大量细菌，一旦肠管破裂，结肠内容物大量流入腹腔或腹膜后间隙腹腔污染严重，易造成感染，损伤早期即可能出现感染中毒症状，并对手术处理、术后治疗带来一定困难；③结肠腔内压力高，术后常发生肠胀气而致缝合处或吻合口破裂；④升、降结肠较固定，后壁位于腹膜外，伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染；⑤结肠损伤的合并伤和穿透伤多。随着外科技术的进步和抗生素的不断涌现，结肠、直肠损伤的死亡率和并发症显著降低。

结肠、直肠损伤分为穿透性和钝性伤。国外报道前者占结肠、直肠损伤95%，后者3%~15%。在国内钝性伤84%，穿透伤16%，而医源性损伤包括结肠镜和钡灌肠造成的损伤也屡有报道。最常见的损伤部位是横结肠（44%），其次是右半结肠（27%），直肠、乙状结肠（19%），80%的结直肠损伤合并多发性内脏伤。根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤：腹部或腰背部有伤口，多见于刀刺伤、枪弹伤；闭合性损伤：体表无伤口，多为钝性暴力所致，如挤压伤等。根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤。腹腔内损伤：结肠伤口与腹腔相通，肠内容物进入腹腔，有腹膜炎表现，多见于盲肠、横结肠、乙状结肠破裂及升、降结肠的腹腔内部分损伤；腹膜外损伤：升、降结肠部分位于腹膜外，损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间，一旦感染极易扩散，无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。

Flint等根据损伤的程度，将结肠损伤分为三级：Ⅰ级，损伤局限于结肠壁，腹腔轻度污染，无休克；Ⅱ级，结肠贯穿或撕裂，腹腔中度污染；Ⅲ级，严重组织缺损和血供丧失，腹腔严重污染、重度休克。亦有人将结肠损伤分为出血、部分撕裂伤以及穿孔、横断和坏死五型。

第一次世界大战期间多采用一期缝合修补术，死亡率高达67.5%，第二次世界大战对结肠损伤常规使用损伤肠段外置或造口术，死亡率迅速下降到35%，目前已降至3%~9%。20世纪末，国内外大量文献报道结肠一期修补或切除吻合的安全性、可行性、低并发症及其理论基础研究，使一期修补率逐年提高。文献报道一期手术约占66.3%，甚至有报道达84%。Nelson等对1996~2001年底发表的有关结肠贯通伤的患者行一期手术及粪便转流术的随机对照研究文献进行了Meta分析，结果显示，两组之间的死亡率没有显著差异，而粪便转流组的腹腔感染及吻合口瘘、切口感染及裂开等的发生率要高于一期手术组。究竟采取何种手术方式，受致伤因素、伤者的一般情况、受伤至手术的间隔时间、肠壁及肠系膜损伤的严重程度、结肠损伤的部位、腹腔感染的严重程度、有无合并其他脏器的损伤、有无合并休克、就诊医院的技术条件和术者的技术水平等诸多因素的影响。

结肠、直肠内容物污染腹腔的严重性，术前需尽快静脉给予甲硝唑及头孢菌素类抗生素对抗厌氧菌和需氧革兰阴性杆菌。结肠、直肠损伤的治疗原则：①控制合并器官，尤其是大血管损伤；②对创口本身的恰当处理；③尽力减少粪便污染而引起切口及腹腔内严重感染的发生率。探查腹腔时首先控制致命的大出血，继之封闭结肠裂口，防止粪便继续溢出。然后仔细探查结、直肠，避免漏诊。如发现升结肠或降结肠前壁穿孔，还应探查后壁。若升、降结肠附近有腹膜后血肿，尤其伴有肾损伤以及腰背部穿透伤时，必须探查结肠“裸区”，包括弯曲部。由于结肠、直肠壁薄、血供差、愈合力弱、内容物含细菌多，损伤处理应根据损伤类型、部位、腹腔污染程度以及合并伤的严重性等选择。

一期手术是指行受损结肠肠段或腹膜返折以上直肠损伤的修补或切除后吻合，而不行修补肠段的外置或粪便转流，一期手术的指征：①伤后至手术时间在8小时以内；②年龄<60岁，血浆白蛋白>35g/L；③无严重的机体疾病及其他器官严重损伤；④无休克或休克得到纠正者或失血量不超过正常血容量的20%；⑤肠内粪便少，腹腔没有严重的污染；⑥无肠系膜血管的严重损伤；⑦经过肠道准备的医源性损伤；⑧低速非爆炸性损伤或刀伤所致的小穿孔。以往对左半结肠的损伤，主张二期手术，但动物实验证明，损伤的部位对手术效果并无明显影响，现有的文献也表明这并不是一期手术的禁忌证。随着内镜技术的开展，对腹腔镜下修补的内镜检查、治疗所引起的结肠穿孔进行了相关研究并得出肯定结论。Yamamoto应用腹腔镜对结肠镜检查所致的10~50mm结肠穿孔进行修补，均获成功，且没有与操作有关的并发症发生。在少数情况，如吻合不满意可加作近端结肠造口，以保证吻合口愈合。

二期手术是在受损肠段修补或切除吻合的基础上行结肠修补原位外置术或粪便转流术，术后视病情的具体变化择期行外置肠段回纳或造口关闭术。尽管该术式有需二次手术、造口护理及增加患者的经济和精神负担等缺点，但其优点也较突出：有利于吻合口不受肠腔粪便的污染而愈合，并且不至于因肠管坏死、肠内容物泄漏而引起严重的腹腔再次感染，杜绝了一期手术中有可能发生吻合口瘘这一严重并发症的发生。适用于下列情况：①年龄>60岁，营养状况较差或合并有严重的基础疾病；②受伤到手术时间8小时以上；③腹腔污染严重；④合并有腹腔内两个以上器官的严重损伤；⑤合并有其他部位的多脏器损伤或休克。

腹膜返折以下的直肠损伤：合并骨盆骨折和盆腔脏器的损伤，常需经腹会阴联合手术，开腹的目的在于探查腹腔并行转流性乙状结肠造口，并在损伤经肛门操作困难时可切开腹膜返折行病灶的显露、修补或切除吻合、清创、冲洗等。损伤的处理为直肠裂口一期缝合修补和（或）完全转流性乙状结肠造口，经尾骨旁入路或切除尾骨充分引流骶前间隙，并经造瘘口冲洗结肠远端，清除直肠内残留粪便以利裂口愈合。如损伤距肛门较近在6cm之内，并且病变较轻，则可经肛门修补损伤，局部引流。如损伤部位无论经腹还是经会阴都难以显露，则不必强行直接修补，但必须行乙状结肠造口，并要求上下合作彻底清除溢出到直肠旁间隙的粪便，同时经打开的造口处反复冲洗直肠腔，彻底清除肠腔内的粪便，再行腹腔、盆腔及会阴部创口的冲洗，确保所有的腔隙中均不留污物，直肠后间隙放置适当引流，并保持通畅，放置时间适当延长。结合有效的抗感染措施，未经修补或修补不完全的直肠损伤多可自行愈合。