小肠及其系膜在腹腔内所占体积大、分布广，空肠和回肠均由小肠系膜固定于腹后壁，占据腹腔的大部。小肠缺乏坚强的保护，易受损伤，当外力作用于腹部时易造成小肠破裂，与腹腔实质脏器相比，小肠损伤具有隐匿性、多变性、危险性、易漏诊等特点，小肠损伤在战时居腹内脏器伤的首位。钝性伤由暴力将小肠挤压于腰椎体造成，经挤压肠管内容物急骤向上下移动，上至屈氏韧带，下到回盲瓣，形成高压闭袢性肠段。穿孔多在距小肠上、下端的70cm范围内。偶因间接暴力（高处坠落、快速行进中突然骤停），由于惯性，肠管在腹腔内剧烈震动，肠管内气体和液体突然传导到某段肠袢，腔内压力骤增，致肠管破裂。少数因腹肌过度收缩或医源性原因所造成。

一、损伤类型

小肠及肠系膜损伤的主要原因为闭合性损伤和开放性损伤，也见于医源性因素而致损伤。肠管损伤多为挫伤、破裂伤、浆肌层撕裂伤、肠壁血肿等。肠系膜的损伤常伴发于小肠损伤，也可单独发生，多为挫伤、撕裂伤及肠系膜血肿等，也可伴有肠系膜血管主干的损伤，发生大出血及所属肠管的血液循环障碍。

（一）闭合性损伤

小肠的闭合性损伤发生于腹部遭受直接暴力和间接暴力时。其好发部位和损伤类型依受伤机制而有不同。

1.前腹壁的直接暴力，如在汽车突然减速时驾驶员受到方向盘挤压或佩戴不当的安全带挤压、摔倒或坠落时硬物垫于腹壁等，可将中段小肠或十二指肠迅速挤向脊柱而引起损伤，可伴有胰腺体部挫伤或横断伤。当肠内充盈时，肠管及肠系膜易被挤压而破裂，也可引起肠管的完全或不完全断裂；若肠内空虚，则易引起肠壁挫伤和血肿。当肠管内充满食糜或液体时，直接暴力可使肠腔内压力骤增而胀破肠壁；也可使肠内流体压力向受力部位两侧的远处传导，当压力达到.140mmHg或更高时，引起远离受力部位的肠管侧壁穿孔，其特点是穿孔位于远离受力处的肠管侧壁血管斜行穿入处，小而孤立且周围组织正常，而受力处肠壁可无穿孔。

2.肠系膜活动性较小，直接暴力易引起挫伤或因过度牵拉而裂伤，肠系膜的横行裂伤易损伤血管，引起出血及所属肠管的血液供应障碍，若裂伤靠近系膜根部，有可能损伤肠系膜血管主干而发生大出血。若为系膜窗破裂伤则多无出血，但有时肠管可嵌入裂孔而发生内疝和肠梗阻。

3.腹部强大间接暴力可引起小肠及系膜固定部位的浆膜层撕裂伤，如剧烈突然的体力活动、高处坠落或高速行驶的机动车骤停时，肠管可因惯性运动而引起十二指肠、空肠起始部、回肠末端、肠系膜根部以及病理性粘连固定部位的撕裂伤或剪切伤。

（二）开放性损伤

小肠开放性损伤多因锐器和火器伤所致，损伤可单发或多发，可为肠管破裂伴肠内容物外溢，也可为单纯的肠系膜及其血管损伤，或肠管损伤与肠系膜损伤并存，或合并其他脏器损伤。开放性损伤的范围和程度随致伤因素而有不同，锐器所致者，范围较局限，边缘较整齐；火器伤时，因同时有弹道周围组织灼伤，故其边缘不整齐，损伤范围较广，程度也更严重。

（三）医源性损伤

小肠的医源性损伤多为术中误伤或因手术器械压迫所致，可导致肠壁全层或浆肌层损伤，也可导致局部血肿形成，术后可因局部血液供应障碍导致肠壁穿破。长期留置在腹腔内的引流管，可引起局部压迫性坏死而形成肠瘘。采用暴力手法还纳嵌顿疝，也可引起肠破裂。

二、分级

1级：小肠壁血肿或未伤及全层的肠壁撕裂伤。

2级：小于50%肠管周长的全层肠壁撕裂伤。

3级：大于50%肠管周长的全层肠壁撕裂伤，但未完全横断。

4级：肠壁完全横断，但血供尚正常。

5级：系膜断裂致部分肠管血供受损。

对于腹部损伤或涉及腹部的多发性损伤，如有下列情况，均应急诊手术探查：①临床高度怀疑或诊断为小肠破裂；②有腹腔内出血，怀疑为实质脏器损伤或肠系膜及其血管损伤所致；③腹部开放性损伤。

急诊手术前应根据失血程度、年龄及心脏情况，积极纠正有效血容量不足和水分、电解质及酸碱平衡，选用广谱抗生素及抗厌氧菌药物，给予胃肠减压、留置导尿管、配血等处理，同时应注意检查全身各部位，以免遗漏其他损伤。

手术可在全身麻醉或持续硬膜外麻醉下进行，多采用腹部正中切口或经腹直肌切口入腹，根据需要可向上或向下延长切口或增加横切口。开放性损伤不宜选伤口部位作为切口。切开腹膜时要先保护切口，迅速吸去溢出的腹内渗液，以利显露和减少污染，入腹后应循序探查腹腔各脏器，全面了解损伤情况。小肠的探查应以空肠起始部或回盲部位为起点循序逐段检查，尤其要注意检查小肠的系膜缘，逐段挤压肠管以免遗漏小的裂口。探查中如有活动性出血应首先处理，肠管裂口处也应暂时钳夹关闭，以免肠内容物继续外溢，同时应注意边检查边还纳肠襻于腹腔内或用湿盐水纱布覆盖，以避免长时间暴露肠襻于腹腔外。

小肠及其系膜破损的基本处理方法是局部修补。肠管浆膜的撕裂伤应以不吸收缝线做横向缝合，缝合修补有困难的较大浆膜撕裂，可将肠系膜上提缝合于浆膜缺损处，以免黏膜疝出或肠内压力增高时引起继发破裂。肠壁血肿及肠系膜血肿除少量出血瘀斑外，应横向切开血肿处浆膜、清除血肿、结扎活动出血点并仔细检查有无肠壁裂口及肠管血运障碍。边缘整齐的肠壁小破损口若未超过肠管周径的一半，一般均可按与肠管纵轴垂直的两层缝合法予以横向缝合修补，边缘不整齐或血供欠佳者应先修整后予以缝合，相距较近的两个小破口可相互剪通后予以缝合，以减少缝线反应并避免肠腔变窄。较大的肠壁破损口横向缝合时，要注意避免在缝合口的两端形成乳头状或憩室状突起。横向缝合有困难的较大破损口尤其纵向裂口，若系膜完整、肠壁挫伤较轻且血供良好，可将裂口两边对合做“V”字形缝合，即对合纵裂口的两端，分别以裂口两边的中点为起点做两层缝合，使原裂口处形成一个宽大的内折肠襻，具有减少局部粘连形成和避免肠狭窄的优点。

局部缝合修补适用于大多数小肠及肠系膜损伤者，但有下列情况者应考虑行小肠部分切除术：.①受损肠段有密集排列的多处小裂口；②肠壁及肠系膜挫伤严重或多处挫伤，造成血供障碍，有可能引起肠坏死者；③肠壁裂口较大不易缝合或缝合后可引起肠狭窄；④肠壁及肠系膜较大血肿清除后，疑有肠壁血供障碍及肠坏死可能；⑤肠管与肠系膜间离断>2.5cm，肠系膜较大的横行裂伤或系膜血管较大分支损伤影响肠管血运；⑥肠管大部分或完全断裂者。

腹部开放性损伤时可有腹腔内异物，应尽可能取出。若异物位于深部组织、重要脏器或大血管处难以取出，或病情不允许时，可于局部放置引流管，暂不予以处理。

损伤修复以后，应吸尽腹腔内渗液，用大量等渗盐水（5000～10.000ml）继用0.5%甲硝唑液冲洗腹腔，并根据损伤部位、伤后距手术处理的时间、腹腔内污染程度及腹膜炎程度等情况，在膈下及髂窝等部位放置不同的引流，通常为烟卷式引流、乳胶管及双腔管引流，于腹部切口旁另做小切口引出并妥善固定。

术后应注意加强以下处理：①继续抗休克治疗，必须补足有效血容量、维持水电解质及酸碱平衡；.②加强抗感染治疗，应选用主要针对阴性杆菌及厌氧菌的有效抗生素，并保持腹腔引流通畅；③加强营养支持治疗，对肠损伤广泛及有严重腹膜炎者，术后5天仍有肠功能障碍不能恢复饮食者，应给予肠外营养支持，以促进愈合，加速恢复；④加强防治术后并发症，如肺部及泌尿系感染、腹腔残余脓肿、切口并发症、术后肠粘连及肠梗阻等。