肝外胆管损伤仍较常见，可导致胆瘘、胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸，后期则出现胆管狭窄、胆管炎、肝内胆管结石、胆汁性肝硬化、门脉高压症等，严重影响患者的生活质量。胆管损伤的后果严重，预防非常重要。

肝外胆管损伤以医源性为多见，尤以胆囊切除术后为甚，而腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率为开腹胆囊切除术的2~4倍，主要因素为解剖变异、急性炎症、慢性瘢痕、术中错误理解等。在胃大部切除术中切断和关闭十二指肠时，胆道探查引流手术如果操作不当，亦可导致胆道损伤。ERCP、EST均系有创性检查及治疗，如果经验不足，操作不当，均可造成胆管下端及十二指肠乳头部损伤。腹外伤引起的胆管损伤多数伴有大血管和邻近脏器的损伤。

治疗原则：由于肝外胆管损伤后胆管系统的完整性和通畅性受到破坏，及时恢复胆管系统的完整性和通畅性是阻断后续病理改变的关键。诊断明确后常须立即手术，主要目的是建立通畅的引流，其次才是胆道修复。

1.胆管损伤的术中即时处理

此时局部解剖比较清晰，组织污染及炎症反应较轻，重建后的愈合过程相对简单，后期狭窄率较低。对胆管单纯结扎或夹闭者，在去除结扎线或钛夹后，酌情行胆道探查、T形管引流。有胆道破损者须直接缝合修补，或利用自身胃壁、肠壁或圆韧带等组织缝合修复，并放置T形管引流。胆管已被横断时，直接或适当修整后行胆管对端吻合，在吻合口的上或下方正常胆管处戳口引出T形管直臂，切忌将T形管直接置于吻合口处。胆道损伤范围较大、位置较高或胆管缺失较多，无法直接修复或对端吻合时，施行胆肠吻合。成功修复应遵循的原则：①胆管与胆管或胆管与肠管的黏膜对黏膜吻合；②吻合口应足够大且无张力；③胆管壁不宜过多游离；④吻合口放置T形管引流与支撑；⑤右肝下引流防止感染。对胰段以下胆管穿孔者须充分游离胰头十二指肠，在缝合破损处组织后常规行胆管及腹腔引流。合并十二指肠穿孔者加做胃肠造口或将胃管置入十二指肠腔内，破损处缝合，凡疑有胆道梗阻者宜同时施行胆肠吻合。

腹部创伤所致肝外胆管损伤的处理取决于伤情，如合并脏器的损伤、失血量、腹腔污染，以及医疗条件和技术力量。对损伤重、失血多的伤员应积极抗休克，同时迅速控制活动性出血，修复或切除损伤脏器。复杂的胆道损伤可先安置T形管引流，伤情稳定后再择期作胆道修复手术。

2.医源性胆道损伤

胆总管裂伤应预先细心修除裂口边缘的无生机组织，在裂口近端或远端另作一小切口，安置大小适当的T形管，使一臂通过裂口作为内支撑，再用细线缝合修补裂口。如裂伤超过周径一半以上或胆管已完全断裂，应予修整，并在无张力的条件下用5-0尼龙丝或细丝线作对端吻合，并以与上面相同方法置入T形管作内支撑。T形管保留时间一般不少于半年。倘吻合有张力，切忌勉强拉拢，低位裂口可与十二指肠吻合，高位裂口甚至位于左右肝管者可施行胆总管或肝管空肠Roux-Y吻合。胆管重建能否成功有赖于熟练的操作技术、精细的清创手术，吻合口黏膜的准确对合以及无张力性吻合。胆囊裂伤或胆囊管断裂的简便和可靠处理是胆囊切除术。术后妥善的引流，是避免腹腔感染的重要措施。对于不同类型的胆道损伤的处理参考表1。

表1 胆道损伤分型及处理

3.内镜治疗

适应证是胆瘘和胆管狭窄，而无血管并发症及严重胆管缺损、离断。ERCP适用于肝门部以下胆管损伤，而PTC更适于肝门部以上胆管狭窄伴近端扩张和胆肠吻合术后患者，通过扩张或引流及放置支架等方法，达到减黄、促进胆道瘘口愈合目的，且可重复性操作，尤其适合年老体弱和伴有心肺肾等脏器功能障碍而不能耐受手术者。内镜治疗的确可以暂时缓解胆道梗阻和协助控制胆道感染，但目前尚不能列为确定性治疗措施。单纯依靠内镜置管治疗损伤性胆管狭窄，不仅可能贻误手术时机，还可能增加患者的痛苦和内镜所致相关并发症的机会。

4.后期胆管的处理

胆管狭窄是导致胆道感染、胆管结石、甚至胆汁性肝硬化的根本原因，相关的临床情况不但相互影响，而且随时间的延长逐渐加重。手术治疗的原则是切除狭窄段的瘢痕，修复和重建胆道，建立通畅的胆流，争取在并发症出现以前最大限度地挽救肝功能。另外，术前准备和手术时机的选择也是相当重要的。何时及如何彻底解决胆管狭窄这一关键问题是临床治疗的焦点。手术方式包括：①保留奥狄括约肌的胆管修复术，如胆管直接整形修复手术、胆管对端吻合术、胆管缺损的补片修复术和胆管间置架桥修复术。②绕过奥狄括约肌的胆管重建，如胆管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术和间置空肠胆管十二指肠吻合术。

胆管损伤使胆道系统的完整性和通畅性遭到破坏，只有及时发现、尽早实施确定性治疗、修复或纠正已出现的问题，才能阻断病情进一步发展的关键环节，使患者尽早回复到其正常的生存状态。