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获得性腰疝
作者
陈浩;姚琪远
概述

腰部外伤或手术后,腹腔内脏器或网膜组织自腰部薄弱区疝出而形成的肿物,称为获得性腰疝,是腹壁切口疝的一种特殊类型。

解剖特点和发生原因

获得性腰疝其原因主要有腰部外伤,切口在腰部的手术,如肾脏手术、髂骨取骨术等,在腹部每一个腹肌段均有单一的肋间神经支配,而且相邻的运动神经很少重叠支配同一块腹肌,因此由于腰部切口使得横向、斜向的三层肌肉及筋膜被切断,同时也切断了这些肌肉组织的支配神经,从而导致其支配的腹肌段麻痹,如若出现缝合不当、伤口感染等因素,将导致该处更加薄弱,疝的发生就在所难免。

临床表现
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诊断
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治疗

一、手术修补

手术修补是目前治疗获得性腰疝的较好的方法。腰疝的手术方式同切口疝类似,分以下几种:

1.单纯缝合修补术

一般原切口进入,切除瘢痕组织,暴露疝囊,回纳疝内容物,明确疝环缺损边缘,将相对应的肌筋膜组织对层缝合。对于缺损较小的腰疝,且腹壁结构层次清晰者,手术相对简单。如果缺损较大或者疝环边缘为骨组织,直接缝合较困难,甚至无法缝合,且复发率较高,可改为补片修补。

2.补片修补术

根据补片放置于腹壁的层次不同可分为肌筋膜前补片修补术(onlay placement),肌层后方补片修补术(sublay placement)和腹腔内的补片修补术(intraperitoneal onlay mesh placement)(包括开放的腹腔内补片修补术和腹腔镜下补片修补术)。获得性腰疝有明确的肌筋膜缺损,有明确的疝环且其周围有足够用于固定补片的健康肌层组织,则其手术方法同切口疝。

二、手术方式的选择

获得性腰疝是特殊的切口疝,直接缝合往往复发率较高,这与一般切口疝相同,因此目前应首选补片修补的方式,从力学原理和修补效果上来说,补片在腹壁中放置的位置如位于缺损的内侧,则修补较为牢固,因此肌层后方补片修补术和补片置入腹腔内的修补术应是较理想的选择。但总的来所说相对一般切口疝,获得性腰疝有不同于一般切口疝的特点,原手术在切开皮肤、肌肉筋膜的同时也切断了这些肌肉组织的神经支配,使得腰疝疝环组织不够强健,缺少固定补片需要的坚韧组织。另外有些获得性腰疝的缺损边缘即为肋骨或髂骨组织,特别是腹腔镜下修补,固定补片比较困难,不够牢靠。常需要通过一些特殊的方式将补片固定于骨组织上,更需要选择比常规更大的补片进行修补而且由于微创术式的诸多优点,腹腔镜下腰疝修补术是较好的选择。需要指出的是对于因神经切断,由于“失神经”导致筋肉萎缩形成的薄弱,这种情况往往无肌筋膜缺损,无明确的缺损边缘,有文献称之为“假疝”或“失神经疝”,由于这类患者常伴有明显的患侧坠胀不适,故手术的意愿强烈,完全腔镜手术对于这类疝的治疗是不合适的,开放手术有几种方法,一是将患侧的腹壁肌进行折叠缝合,但是由于肌层是缺乏神经支配的,往往术后不久,患侧再次膨出,二是将开放手术与腔镜手术联合,在腹腔内置入巨大补片修补薄弱,但仍没有明确的疗效随访结果,总的来说手术治疗效果欠佳。

来源
实用外科学(全2册),第4版,978-7-117-23988-2
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