腹壁切口疝是腹内脏器和（或）组织经腹壁原手术切口形成的薄弱区向外突出的病症。

腹壁切口疝的病因可分为全身因素和局部因素。

1.全身因素

包括高龄、消耗性疾病或恶性肿瘤导致的低蛋白血症、贫血和腹水等，以及长期应用类固醇激素和免疫抑制剂治疗等。这些因素最终都可影响切口的正常愈合，从而导致了腹壁切口疝的发生。另外肥胖和长期吸烟也和切口疝的发生密切相关。肥胖者腹壁脂肪层厚，肌层和筋膜较薄弱，术后又易发生切口感染、脂肪液化和切口裂开等情况，这些都增加了切口疝发生的可能。吸烟使得肺组织中抗蛋白酶活性下降，血清中出现游离的、有活性的蛋白酶和弹力酶复合物，这些复合物可破坏腹直肌鞘和腹横筋膜，致使切口疝发生率上升。另外胶原代谢的异常也导致了瘢痕组织强度的下降，影响了腹壁的强度。

2.局部因素

腹部手术伤口的愈合遵循组织愈合的共有机制，愈合过程分为3个阶段，首先为炎症阶段，约为4～6天，此时伤口的完整性完全依靠缝线的强度和缝合力来保持。之后是纤维增生阶段，伤口通过胶原纤维的桥接其抗张强度快速增强，然后进入塑型期。一般而言，腱膜在缝合后的3周左右其抗张强度约是原组织的20%，4周后是50%，半年后可达80%，但很难回复到原有的强度。

（1）切口感染：是国人发生切口疝的主要原因，其炎症反应破坏了弹性蛋白、胶原纤维和其他支持组织，使组织不愈合或延迟愈合，愈合后的瘢痕组织抗张强度下降，导致疝的发生。

（2）切口裂开：对伤口裂开再缝合患者随访1年的结果显示，发生切口疝的几率高达43%。伤口裂开多发生在术后一周左右，此时伤口的完整性主要靠缝线的拉合，当腹内压力突然增加，或缝合技术及缝线选择不当，都有可能发生切口裂开。如若切口哆开没有及时处理，切口疝的发生是在所难免。因此，伤口裂开和哆开是切口疝发生的另一主要原因。

（3）缝合技术：不良的缝合技术可导致伤口脂肪液化、感染或裂开，从而引发切口疝。缝合时要对合腹壁各层次，切口中不应留有空腔、血块和异物，缝线长度与切口长度比例为4∶1时，切口感染和切口疝发生率最低，这样的缝线长度既可使缝合的切口保持一定的抗张力，又不会因缝合太紧造成切口组织缺血、坏死、引起感染或裂开而增加发生切口疝的危险。至于是用连续缝合还是间断缝合可减少切口疝发生，目前尚无定论。

（4）缝线的选择：不恰当的缝合材料可以导致切口感染及切口裂开等情况的发生，从而增加切口疝发生的危险。多股编制的缝线相对于单股的缝线，易导致细菌存留，引起切口感染的机会增大，因此缝线应尽量选择单股线。由于缝线在切口愈合期间要承受对伤口的支持，因此缝线在一定时间保持其牢固度是很重要的，不可吸收线显然可以做到，降解时间超过半年的可吸收线能够达到同样效果，短时间降解的可吸收线增加了切口疝发生的危险。

（5）切口的类型：切口疝多见于直切口，腹直肌是纵行走向，其他腹部肌肉纤维、筋膜均横行或接近横行走向。纵行切口无疑切断了这些肌肉纤维和筋膜以及支配这些肌肉的神经，切口缝合后缝线的受力方向与组织纤维方向相同，当腹壁肌肉收缩时，缝线有可能切割纤维组织而造成伤口裂开。横向切口缝合后缝线方向与肌肉组织纤维走向垂直，肌肉收缩时缝线的受力较小，对伤口的影响较小，因而产生切口疝的风险大大降低。

根据临床表现即能明确诊断切口疝，对于少数早期缺损小同时又较肥胖的患者，此时仅有症状，却无腹部体征，辅助检查对明确诊断就较为必要。但更多时候切口疝的辅助检查，在于了解缺损部位、大小、范围、疝内容物的性质及粘连的程度。

1.CT检查

是目前较理想的一种辅助检查方式。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物，及疝被盖与腹腔内器官之间的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。为真实反映切口疝的大小，在做影像学检查时应注意患者的体位（推荐使用侧卧位，和辅助以屏气等动作以帮助显示切口疝的实际状态）。相对于其他检查手段，CT具有对患者影响小、操作方便、诊断价值大的优点，推荐作为常规术前检查。

2.B超检查

其影像学表现主要是肌层的中断，并可找到与腹腔相通的疝内容物，在体位变动或咳嗽时内容物可进出腹腔。B超检查对辨别内容物是否为肠管有一定帮助。也是一种简单、无损伤的检查。

3.X线检查

相对于CT和超声检查不具优势，目前较少应用，其诊断疝的存在主要依赖于在成像时疝囊内有肠管，且肠管内最好有对比物，如钡剂等，否则诊断就比较困难。

手术治疗是目前唯一能够治愈切口疝的方法，对不能耐受麻醉或手术者，可使用弹性腹带包扎以减轻疝的突出，并可改善患者症状及延缓病情的发展。对施行手术者，术前应进行详细评估，尤其是心肺功能的评估，因为术后疝内容物的回纳，尤其是较大疝囊内容物的回纳，会造成腹腔内压力增高，致使膈肌抬高，加重心肺负担，引起心肺功能的下降，甚至衰竭。因此，术前的戒烟、吸氧、腹带加压包扎以及适当的肺功能锻炼对肺功能较差、疝囊较大的患者非常必要。也有人建议，术前定期行腹腔穿刺注入气体，逐次增加注气量，使患者先行适应腹压增加的状态，减轻疝内容物与周围组织的粘连，但有损伤肠管的危险。对于肥胖患者，术前减重也是重要环节。另外，清洁肠道准备是必需的，并建议预防性应用抗生素。修补方法有：

1.组织修补术

仅对于疝环缺损小于3cm的切口疝才可考虑直接缝合修补。通常选择原手术切口为手术入路，也有人选择疝囊旁新切口。注意避免损伤疝囊内的肠管，分离粘连，完全回纳疝内容物，明确疝环边界，分层缝合腹壁组织，如有可能可将筋膜重叠缝合以加固腹壁。这种术式由于缝合处张力较高，导致高达25%~50%的复发率，术后伤口疼痛明显。如缝合张力较高，可采用腹壁组织结构分离技术，这种方法的关键是在腹直肌外侧1cm处纵向切开腹外斜肌腱膜，使其每边能向中线移动10cm，从而达到减张的目的。

2.补片修补术

目前临床使用的补片多为不可吸收材料，大体可分为聚酯补片、聚丙烯补片、聚丙烯膨化聚四氟乙烯复合补片等，聚丙烯补片和聚酯网片因会引起严重粘连，故不能直接放入腹腔内使用。根据补片植入腹壁层次的不同，补片修补术可分为以下几种类型：

（1）肌筋膜前放置补片修补术（onlay placement）：

在打开疝囊，回纳疝内容物后，在疝环四周的肌层或肌筋膜前做皮下组织游离，超出疝环3~5cm范围，缝合腹膜后，将聚丙烯补片置于肌筋膜前，选择的补片大小超出疝环3~5cm，将补片与肌筋膜在补片边缘与疝环边缘缝合固定两圈。其优点是手术操作简单，手术时间短，较大的切口疝也可修补，缺点是手术创伤大，疼痛明显，由于补片位置表浅，对于脂肪层较薄的患者术后有修补区域僵硬感。由于补片外缺乏肌层、筋膜的帮助，仅由缝合点来抵抗腹腔内的压力，术后复发率虽较单纯缝合有所下降，但仍较高。

（2）肌层后放置补片修补术（sublay placement）：

回纳疝内容物后，在疝环四周的肌层后或腹膜前做组织游离，超出疝环3~5cm距离，缝合腹膜后，于肌后置入超出疝环3~5cm的聚丙烯补片，分别将补片边缘及疝环边缘与肌层缝合固定两圈，补片前方可放置负压引流，减轻浆液肿的发生。其优点是不仅有缝合点抵抗张力，而且补片前方有肌筋膜层协助抵抗腹内压力，术后复发率低，术区僵硬感减轻。缺点是手术创伤大，疼痛明显，腹膜前游离难度增大，手术时间长，有时分离层次较难。

（3）疝环间补片植入修补术（inlay placement）：

将疝囊回纳腹腔后，选择补片与疝环大小相当，其边缘与疝环缝合固定。由于复发率较高，目前该方法已不主张应用。

（4）腹腔内放置补片修补术（intraperitioneal onlay mesh placement）：

根据放置补片的方法不同又可分为开放的腹腔内补片修补术和腹腔镜下的补片修补术。开放式腹腔内补片修补术：是在回纳疝内容物后，明确疝环的位置，将复合补片置入腹腔，补片防粘连面面向腹腔内组织，补片边缘要大于疝环边缘3~5cm，在补片边缘和疝环边缘处将补片与疝环周围坚韧组织缝合固定。其优点是补片位置符合力学原理，修补效果理想，复发率较低。缺点是手术需自原切口开放进入，创伤仍较大，补片的缝合固定较困难，由于是近乎全层的缝合，因此疼痛也较明显。对于特别巨大的切口疝，可采取组织结构分离技术联合补片修补术。腹腔镜下的补片修补术：是目前较理想的切口疝修补方式，在远离疝的区域做3个0.5~1cm的小切口，置入腹腔镜及操作器械，分离粘连并回纳疝内容物，测量疝环大小后，选择大于疝环3~5cm的复合补片并置入腹腔，覆盖疝环，注意将防粘连面对向腹腔，用螺旋钉或多点全层缝合加螺旋钉固定补片，疝环边缘及补片边缘各一圈。其优点是固定补片较开放手术简单、可靠，由于不需做较大切口及疝环周围组织游离，手术创伤明显减轻，疝环周围组织强度得以保留及补片位置符合力学原理，因此术后复发率最低，螺旋钉固定补片使得术后疼痛的程度减轻，恢复快，住院时间短，术后并发症率较低。一般来说，如果一个患者是开放式疝修补术的适当人选，那么对其可以考虑使用腹腔镜技术。既往手术史的次数和类型是评估患者是否选用腹腔镜手术的主要因素。另外绞窄疝是腹腔镜修补术的禁忌证。

3.手术方式的选择

对于较小的切口疝（疝环直径小于3cm）一些作者主张组织修补，但由于目前对切口疝发生机制的研究认为胶原代谢的异常在切口疝的发生中起着一定的作用，因此，组织修补复发率较高，建议补片修补作为切口疝的首选修补方式，而腹腔镜补片修补术又是较理想的手术方法，除非有心肺系统或其他疾病不能耐受全身麻醉和气腹的患者。切口疝患者多有腹腔内的粘连，多数的粘连可在腹腔镜下安全分离的，但如出现广泛而致密的粘连致使不能安全的置入穿刺套管及建立气腹，或不能安全的分离，应及时中转行开放补片修补术。腹腔镜补片修补过程中如发生肠管损伤，可选择腔镜下修补肠管，待3~6个月后再行切口疝修补术，或转为开放手术，修补肠管，并视污染程度决定是否同时行切口疝补片修补术，任何来源的腹腔感染是相对禁忌证。对于腹腔粘连较重的患者，可以先开放做小切口直视下松解致密粘连，然后关闭筋膜，在腹腔镜下用钉枪钉合固定补片，这称之为杂交技术。

4.切口疝嵌顿的处理

传统的观点主张：急诊手术解除嵌顿和梗阻即可，因担心感染的发生，不主张对缺损进行一期修补，更是反对使用补片进行修补。然而，手术技术的进步、材料学研究的深入及补片修补手术的广泛应用，营养支持和抗感染水平的提高，以及综合考虑再次手术的创伤及费用，目前认为：对于熟练开展这一手术的医师及手术条件较好的医院，在未发生肠管坏死的前提下，解除嵌顿后可行缺损的一期修补，可使用聚丙烯网片修补，并在补片与疝囊之间置放负压引流管，待引流量减少后再拔出，并加强支持和抗感染治疗，患者可得到较好的治疗结果。少数有条件的医院，可考虑使用生物补片修补切口疝，暂时关闭缺损的腹壁。其缺点是补片完全吸收后，腹壁膨出可能重新出现。

5.术后并发症及处理

常见的并发症有以下几种：

（1）血清肿（又称浆液肿）：

是补片修补术后常见的并发症，以腹腔镜修补手术后多见。国外文献报道发生率为43%，一般于术后2~3天就可能出现，疝囊大小、分离的层面不同，血清肿的程度及持续时间亦不同，积极的处理可以减轻其程度和缩短持续时间。开放补片修补主张常规于补片表面放置引流管，并待引流量少于10~20ml后拔出，血清肿的发生可明显减少。腹腔镜下修补术由于较难在补片和疝囊之间置放引流管，可在严格消毒皮肤后，穿刺抽去积液并加压包扎，平均经2~5次处理后即可治愈。也可不必处理，待其自行吸收。也有外科医师在腹腔镜下缝合缩小或关闭疝环，术后疝囊外加压包扎，可减少浆液肿的发生。

（2）疼痛：

术后修补区域腹壁疼痛较常见，多表现为锐痛，而且在体位变动时明显，疼痛主要与补片的固定有关，全层缝合固定点较仅用螺旋钉固定引起的疼痛更明显，少数患者疼痛持续时间较长，国外文献报道可超过8周，腹腔镜下单用螺旋钉固定补片的患者其疼痛一般1周后多可缓解。短期内口服非甾体类止痛药对缓解疼痛有帮助，术后3个月内使用腹带加压包扎也可在一定程度上缓解疼痛。慢性疼痛较少见，可使用理疗，热敷同时合并使用非甾体类止痛药。

（3）呼吸功能障碍：

呼吸功能障碍多发生在切口疝较大的患者，术后腹腔容积缩小，腹压明显增高影响呼吸运动。潜在的呼吸系统疾患，加之手术与麻醉创伤、术后腹壁疼痛等共同作用所引发。术前肺功能检查和评估、并对较大切口疝患者行腹带加压包扎锻炼、吸氧就显得非常必要。术后严密观察，及时发现，早期干预，可给予无创呼吸机辅助呼吸治疗，多能顺利缓解。

（4）血肿或出血：

开放修补术与腹腔镜修补术发生的部位及原因有所不同，开放修补因分离面广、创面大导致腹壁间血肿或出血的情况多见。如果血肿较大，则应积极再手术清除血肿以防感染。预防方法是创面仔细止血并置放较粗引流管。而腹腔镜修补术多为分离粘连后腹腔内创面出血，国外文献中曾报道发生率达1.74%。我们感觉辨别粘连的界面非常重要，在正确的界面中分离，血管较少，不易出血。另外，粘连分离后创面应充分止血，恰当地使用超声刀也是避免术后出血的有效办法。

（5）肠管损伤：

多为分离粘连及回纳疝内容物时所致，主张分离粘连应仔细辨清粘连界面、轻柔使用抓钳、少使用超声刀及电刀，开放手术时发现肠管损伤，应立即修补肠管，减少污染，行腹膜外或肌筋膜外补片修补。对于腹腔镜修补术，发现肠管损伤可在腔镜下修补肠管，待3~6个月后再行切口疝修补。或中转开放手术，修补破损肠管并视污染程度决定是否行缺损修补。最为危险的是隐性的肠管损伤，导致急性腹膜炎，最终不得不再次手术取出补片。故遇到粘连广泛、致密，分离应更加耐心、细致，分离过程少用电刀，可用剪刀锐性分离，分离结束仔细检查分离的肠段。如果分离粘连非常困难，应及时中转开腹手术。另外肠道准备是作为切口疝手术的常规术前准备，可减少因肠损伤引起的污染。

（6）补片感染：

发生率较低但处理却非常棘手，多为手术区消毒、操作不当或距离上次手术时间较短所致。尽管有时补片，尤其是轻质大孔径补片的感染可以通过引流、使用抗生素或适当的伤口换药得以缓解，但通常还是必须将补片取出才能完全清除感染灶。

（7）复发：

补片修补术后复发率较组织修补明显降低。开放补片修补术文献报道复发率为3%~5%，腹腔镜修补术文献报道随访23个月复发率是3.4%。复发多发生在选择补片过小、固定不牢的较大切口疝。另一现象是疝环边缘是肋骨或髂骨等特殊部位的切口疝也易复发，原因是在骨骼上固定补片较为困难，一旦钉合点脱落，而组织尚未长人，复发在所难免。此外，术中遗漏隐匿性缺损，也将导致复发。因此，选择大于疝环3~5cm的补片、恰当的固定、避免遗漏是非常重要的。对于较大的缺损（大于10cm）腹壁全层缝合加螺旋钉固定是比较合适的。特殊部位的切口疝更应妥善固定。必须充分暴露所有隐匿性缺损并加以修补。腹腔镜手术还有套管部位疝等一些极少见的并发症，但同开腹切口疝修补术相比，腹腔镜切口疝修补术优势是恢复工作时间短。