英文名称 ：inflammatory breast cancer

炎性乳腺癌是一种少见的、凶险的侵袭性乳腺恶性肿瘤，约占所有乳腺恶性肿瘤中的2.5%。具有快速进展和高度侵袭性特征的临床实体肿瘤，尽管目前采取综合性治疗后其生存期有所延长，但与其他乳腺恶性肿瘤相比仍相差35%~40%，甚至更低。目前随着针对炎性乳腺癌的危险生物学行为研究的逐步深入，多数研究认为炎性乳腺癌是一种特殊类型的实体瘤，而并非是局部晚期乳腺癌的一种亚型。

炎性乳腺癌主要危险因素是体重指数过高（BMI），越来越多的证据表明高BMI与炎性乳腺癌的关联性比非炎性乳腺癌更为密切。然而与一般乳腺肿瘤不同，炎性乳腺癌发病风险并不随着月经状态而改变，高BMI降低绝经前乳腺癌的发病风险，却增高绝经后乳腺癌的风险。同时肿瘤确诊时年龄越小，发生炎性乳腺癌的可能性也越大。此外，由于种族之间存在差异，有报道称美国非裔女性比白人女性发病率更高、且发病年龄更早。地区差异也相当突出，有研究表明北非国家的炎性乳腺癌的比例高于其他地区。其他危险因素还包括，初潮年龄及初次生产年龄过早、口服避孕药、长时间母乳喂养、激素受体状态阴性等。

炎性乳腺癌是最为危险及致命的侵袭性乳腺肿瘤。结合美国癌症组织（ACS）的统计，在所有的乳腺癌病例中炎性乳腺癌约占2.5%，但由于炎性乳腺癌诊断上的困难，其具体发病率很难确定。大规模的流行病学研究并没有报道炎性乳腺癌有家族遗传性，也没有前瞻性研究评估过其遗传性状，罕见的男性炎性乳腺癌也有过报道。

临床上主要把炎性乳腺癌分为两类：①原发性炎性乳腺癌，即新发炎性乳腺癌，由正常乳腺组织发生发展而来；②继发性炎性乳腺癌，即指具有类似原发性炎性乳腺癌的皮肤炎症改变，但发现时乳腺内已有肿瘤形成，或发生于非炎性乳腺癌手术切除后胸壁上。

虽然炎性乳腺癌具有上述特异的临床表现，但炎性乳腺癌并不是乳腺癌的一个特定的组织学亚型。炎性乳腺癌的病理学诊断，需要结合特征性的临床病史等。在病理形态学表现中，炎性乳腺癌区别于局部晚期乳腺癌的病理学特征是其乳房皮肤中乳头样结构和网状真皮层的淋巴系统中存在的大量癌栓，而且组成癌栓的细胞，多具有高分化的细胞核及导管表型，全身真皮层淋巴扩张亦常可见。虽然局部晚期乳腺癌的非炎症类型中也可能在淋巴管存在癌栓，但是炎性乳腺癌患者发生癌栓的几率更高。不过癌栓的数量或淋巴管扩张的范围与患者的皮肤表现并没有直接关系。真皮淋巴管癌栓的病理学标本，可通过在皮肤变色区域的突起处穿刺获得。

尽管真皮淋巴管腔中出现癌栓是炎性乳腺癌最常见的病理学表现之一，但并非每个穿刺活检病人都能观察到，仅不超过75%有临床表现的炎性乳腺癌病人能观察到癌栓。癌栓的存在也是炎性乳腺癌的特异性指标之一，但并非敏感性指标。含有癌栓的淋巴管周围可见轻至中度的淋巴浆细胞性浸润，浸润的范围、程度与皮肤临床表现之间也没有必然联系。由于胶原沉积及真皮网状层的水肿，使皮肤厚度可达8mm。炎性乳腺癌病人的乳腺中侵袭性乳房肿瘤可能并不能形成肿块，此种肿瘤使得大体病理检查难以测量其大小及范围。由于很难发现皮肤中癌栓及乳房癌肿，所以手术切除标本的切缘检查意义不大。此外，炎性乳腺癌腋窝及锁骨上淋巴结转移率则高达60%~85%。

炎性乳腺癌中影像学检查的主要作用是：①确诊原发性乳腺癌和引导诊断性穿刺活检从而获得最佳的病理学诊断资料；②评估局部病灶的发病阶段；③诊断远处转移；④评估肿瘤对新辅助治疗的效果。标准的乳腺检测如钼靶片和超声检查，仍是炎性乳腺癌诊断、临床分期和治疗监测的主要手段，但新的技术，如磁共振成像（MRI）、混合正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描（PET-CT）等的使用也越来越普遍。

 1.钼靶片

 钼靶片过去一直是乳腺影像学检查的金标准，但其在炎性乳腺癌的影像学检查中诊断价值却十分有限。尽管目前统计显示炎性乳腺癌患者的中位年龄超过51岁，但 90%以上的患者还有非脂肪乳腺组织，从而导致了钼靶摄片无法观察炎性乳腺癌的详细特征，包括乳房肿块与皮肤改变等。而对于已有明显的临床表现患者，炎性乳腺癌钼靶片上的异常表现主要包括乳房肿块、结构异常、皮肤改变及腺体增生，但钙化却不是炎性乳腺癌的常见表现。皮肤改变及腺体增生是炎性乳腺癌病人中常见的表现，但缺乏特异性，在急性乳腺炎和局部晚期乳腺癌中同样存在。因此在临床早期诊断中，钼靶片意义不大。

2.超声检查

超声检查是一种廉价、快速的检查手段，能很好地显示炎性乳腺癌患者中乳腺实质的破坏和病灶范围，有助于侵袭性肿瘤的组织学诊断。在超声检查中，炎性乳腺癌最常见表现是与正常腺体不同的异质性区域或是成团的伴有皮肤水肿的包块。最近研究结果表明，炎性乳腺癌超声检查中，同侧腋窝淋巴结转移的检出率高达93%，锁骨下、内乳及锁骨上淋巴结转移检出率亦达到 50%。此外，超声检查在评估腋窝淋巴结化疗效果中非常有用，可能会影响局部治疗的时机。

 3.磁共振检查

 磁共振多层面成像技术可以观察恶性肿瘤血管发生的表现进而详细描述肿瘤，因此磁共振最容易检测炎性乳腺癌中乳腺组织改变。炎性乳腺癌在磁共振主要表现为弥漫性的皮肤增厚、乳腺增大、水肿、肿块。不对称的非肿块样增强信号在炎性乳腺癌中更为多见。其他表现主要是炎性乳腺癌的炎症表现，如淋巴管扩张、乳腺水肿及胸壁水肿，尤其在脂肪抑制后的T2加权相更明显。弥漫性水肿在炎性乳腺癌中比局部晚期乳腺癌更为常见，急性乳腺炎、局部晚期乳腺癌、炎性乳腺癌均有皮肤异常，磁共振中炎性乳腺癌患者中皮肤厚度可达 13mm，远高于正常皮肤厚度（小于3mm）。

4.混合正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描

 Positron emission tomography（PET）是一种分子影像学技术，对组织中功能及代谢的改变敏感。由于功能学上的改变先于解剖学上的改变，所以氟-18氟脱氧葡萄糖 PET（F18-FDG PET）可通过存活肿瘤的葡萄糖代谢对其进行早期检测，其代谢水平要高于周围正常组织。全身PET/CT检查可以早期显示病变范围、推荐活检部位、评估治疗效果。越来越多的PET-CT被用于局部晚期乳腺癌患者中来进行影像学形态分期和检测内乳淋巴结的转移。传统评估炎性乳腺癌治疗效果方法是测量肿瘤的大小，但由于功能学上的改变先于形态学上的改变，许多研究也致力于开发功能学检测技术来评估疗效。在检测局部晚期乳腺癌化疗中的初步数据中显示，FDG的摄取在第一个化疗周期后减低，摄取减少对预测治疗效果上有一定价值，因为摄取减少可能与总体预后相关。而在炎性乳腺癌中，由于无法测量及追踪具有临床意义的肿块使得在疗效评价上更依赖于总体功能学测量方法。

总之，炎性乳腺癌主要影像学检查包括钼靶摄像和超声检查，两者组合可以帮助直接定位组织学活检部位和描述病变部位特征和区域淋巴结转移状态，为综合治疗方案提供数据支持。磁共振检查及PET/CT在描述局部病灶及显示远处转移拥有其独特优势。

炎性乳腺癌的综合治疗在过去20多年的研究和实践中，已经使人们达成一种共识，即原发性炎性乳腺癌应该先接受全身性的治疗（包括化疗、曲妥珠单抗和内分泌治疗），随后是手术及放射治疗。

1.全身性治疗

由于炎性乳腺癌非常罕见，针对炎性乳腺癌化疗方案的前瞻性临床随机试验也很少。M.D.Anderson癌症中心一项历时20年的系列研究证明以蒽环类药物为基础的化疗方案治疗炎性乳腺癌有效性。此研究中有178名患者接受了含有蒽环类药物诱导化疗后接受局部放射治疗，接受或未接受乳房切除术，5年随访总生存率为40%，10年总生存率为33%。另一项基于两个前瞻性随机试验68名患者的队列研究中，患者接受3个周期的CAF化疗方案（环磷酰胺，阿霉素，5-氟尿嘧啶）或是CEF方案（环磷酰胺，表柔比星，5-氟尿嘧啶）后接受手术，辅助化疗及放射治疗，均得到44%的 5年生存率及32%的10年生存率。研究结果表明含有蒽环类药物的初始系统性化疗对带给炎性乳腺癌患者更多有益。同时与非炎性乳腺癌病例一样，包含紫杉类药物的联合化疗方案亦显示对炎性乳腺癌有效。而曲妥珠单抗联合化疗治疗乳腺癌在新辅助化疗、辅助化疗均显示出有效性，因为在炎性乳腺癌中HER-2的过表达和扩增和非炎性乳腺癌相比更为常见。多项研究显示曲妥珠单抗联合全身性化疗的方案对HER2阳性病人有效，因此建议 HER2阳性的炎性乳腺癌病人，将曲妥珠单抗纳入新辅助治疗方案。

2.手术治疗

外科手术是治疗炎性乳腺癌的重要手段，对化疗效果较好患者，手术能提高局部治疗效果及生存时间。对新辅助化疗有效的患者，最佳的手术方案是标准乳腺癌改良根治术。手术的目的是完整切除病灶。炎性乳腺癌患者不建议施行保乳手术，因其过高的真皮淋巴侵犯使得无法获得阴性切缘。而且炎性乳腺癌患者术后需接受放射治疗，即刻的乳房重建也不推荐。

腋窝淋巴结是重要的预后判断指标，腋窝淋巴结清扫术必须进行。采取手术治疗前需充分考虑患者对于新辅助化疗的反应，若化疗效果不理想，则患者未必能从手术中获益，对此类患者应先考虑放射治疗，然后再评估是否适合手术。前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy）虽然在早期乳腺癌患者作为评估腋窝淋巴结状态的一种标准化手段，但对于炎性乳腺癌患者不推荐该检查方法，理由是因为肿瘤细胞阻塞淋巴管是炎性乳腺癌的常见特征之一，而淋巴管的阻塞则妨碍了前哨淋巴结活检术中染料及放射性同位素的应用。还有，在接受新辅助化疗后，前哨淋巴结活检无法准确的评估腋窝淋巴结状态。

 3.放射治疗

 作为一项标准的治疗手段，大多数炎性乳腺癌患者在新辅助化疗及手术后需要接受放射治疗。胸壁、腋窝、锁骨下、锁骨上淋巴结，及内乳区域是放疗的主要靶标区域。对于炎性乳腺癌患者而言，最重要的放疗区域是胸壁，因为能充分覆盖真皮淋巴管中潜在癌栓。术前全面的影像学资料对于放疗尤为重要，包括钼靶片、超声、磁共振等。放疗方案（包括放疗区域、放疗剂量）的制定应考虑患者先前治疗效果及手术切除范围，因此放疗实施前应结合多学科专家的意见来制定最终方案。

 4.转移性炎性乳腺癌的标准治疗

 目前针对晚期炎性乳腺癌的标准治疗仍未有统一标准。对于转移性的炎性乳腺癌是否接受局部乳腺切除仍存在争议。因为对于切除原发肿瘤是否延长晚期乳腺癌患者生存时间缺乏有效证据，对于转移性炎性乳腺癌患者一般建议先接受全身性治疗再接受局部治疗（放疗或手术）。