中文别名 ：Graves病

弥漫性甲状腺肿伴甲亢又称Graves病（Graves disease，GD）。1835年Robert Graves首先描述了该综合征，包括高代谢、弥漫性甲状腺肿、突眼和皮肤局部的黏液性水肿等。

该病的确切病因尚不全清楚，目前认为在一定的遗传易感性（如HLA-DR，CTLA-4，CD25，PTPN22，TSH受体等基因多态性）基础上，环境因素如感染、应激、性别、性腺激素、妊娠、药物和辐射等诱发人体免疫功能异常，使抑制性T淋巴细胞功能降低和辅助性T淋巴细胞不适当增敏，使B细胞产生针对自身甲状腺成分的抗体，主要为TSH受体抗体（TSH receptor antibody，TRAb），故疾病本质为甲状腺器官特异性自身免疫性疾病。TRAb为多克隆抗体，与甲状腺滤泡上皮细胞膜上的TSH受体结合后，激活Gsα和Gq信号复合体，发挥不同作用。根据结合方式和作用不同，可进一步分为：①甲状腺刺激性抗体（Thyroid-stimulating antibodies，TSAb）：刺激甲状腺组织增生、合成和释放甲状腺激素过多，而血液循环升高的甲状腺激素反馈抑制垂体分泌TSH，表现为血清TSH水平显著降低；②甲状腺阻断型或拮抗型抗体（Blocking TRAb，TBAb），阻断TSH的作用；③中性抗体（neutral antibody），生物活性呈中性，既不刺激受体，也不阻断TSH作用。不同患者或同一患者在不同时期占主导地位的抗体亚型可发生变化，从而导致甲状腺功能的变化（图1）。多数GD患者TSAb占主导地位，故表现为甲状腺肿大伴功能亢进。小部分患者表现为甲状腺功能正常甚至甲状腺功能减退。目前认为甲状腺本身通过腺体内浸润的β细胞成为甲状腺自身抗体合成的场所。

图1 不同TSH受体抗体对甲状腺细胞作用示意图

Graves病患者发生突眼和常见于胫前的黏液性水肿与眶后、胫前局部皮肤的成纤维母细胞和脂肪细胞高表达TSH受体有关。局部高表达TSH受体在高浓度血清TRAb情况下，发生免疫应答，导致局部细胞因子释放、淋巴细胞浸润和成纤维细胞释放葡糖胺聚糖增加和积聚，进一步导致水肿和细胞功能损伤。

GD患者的甲状腺呈弥漫性肿大，血管丰富、扩张。滤泡上皮细胞增生呈柱状，有弥漫性淋巴细胞浸润。浸润性突眼患者其球后结缔组织增加、眼外肌增粗水肿，含有较多黏多糖、透明质酸沉积和淋巴细胞及浆细胞浸润。骨骼肌和心肌也有类似表现。垂体无明显改变。少数患者下肢有胫前对称性黏液性水肿。

甲状腺激素有促进产热作用并与儿茶酚胺有相互作用，从而引起基础代谢率升高，营养物质和肌肉组织的过度消耗，加强对神经、心血管和胃肠道的兴奋。

GD甲亢的治疗包括一般治疗和针对甲状腺激素过多合成的治疗。一般治疗包括：注意休息，适当营养，β受体阻滞剂减慢心率改善心悸症状等。针对甲状腺素过多合成和分泌的治疗方法包括：抗甲状腺药物、¹³¹I核素治疗和手术治疗。每种治疗方法不同，各有利弊（表3），临床上适合不同的患者。

GD甲亢特殊情况如甲状腺危象、合并妊娠等特殊情况、浸润性突眼和黏液性水肿的治疗不包括在本章节内。

表3 不同GD甲亢治疗方法的利和弊

（一）抗甲状腺药物治疗（Antithyroid drugs,ATDs）

国内可选药物包括甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）。两者作用机制基本相同，通过抑制甲状腺内过氧化物酶的作用而使碘离子转化为活性碘受抑，从而妨碍甲状腺激素的合成，但无法抑制已合成激素的释放。甲巯咪唑半衰期4~6小时，长于PTU的1.5小时，导致前者可每天1~2次服用，而后者需每日3次服用。甲巯咪唑抑制作用强于PTU，故前者5~10mg等效于PTU的100mg。目前临床上首选甲巯咪唑治疗。PTU有阻滞T4转化为T3的功能，故适合甲状腺危象等紧急情况。甲巯咪唑可通过胎盘，且有可能致胎儿畸形，妊娠早期禁用；而PTU极少通过胎盘，妊娠早期可以使用。

ATDs的剂量和疗程：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）治疗为中长期治疗，剂量分别从每天20~30mg（分2~3次）和300mg（分3次）起始，但需根据甲状腺激素水平适当调整。开始治疗后2~4周监测甲状腺激素水平，T3、T4、FT3、FT4基本恢复正常（TSH恢复滞后，不是了解疗效的敏感指标，不宜作为调整剂量的主要依据）后开始进入减量阶段，每2~4周将日治疗剂量减少5mg（甲巯咪唑）或50mg（PTU），加强甲状腺激素水平的监测，避免减量过快致激素水平反跳或减量过慢致药物性甲减，逐步减至最小有效维持剂量维持甲状腺功能正常一年以上可考虑停药。停药应结合维持剂量大小，TRAb水平，甲状腺大小等情况综合考虑。并告知患者停药后复发可能，需随访病情，监测甲状腺功能。

ATDs可能不良反应包括过敏、药物性肝炎、白细胞减少严重者粒细胞缺乏等，罕见的包括PTU相关ANCA相关血管炎、甲巯咪唑诱发的胰岛素自身免疫综合征性低血糖等。应在用药前告知患者，并在用药前检查肝功能和血常规；治疗期间观察病情变化和监测血常规肝功能。如一药发生过敏，可在停用该药过敏缓解后尝试换用另一药，但仍有过敏可能。药物性肝炎发生率较低，甲巯咪唑以淤胆多见，而PTU以肝酶升高多见。粒细胞缺乏常见于甲巯咪唑，尽早停药并予以集落刺激因子和抗生素治疗；并禁用其他ATDs，宜改用核素治疗甲亢。首次用药前宜告知患者关于粒细胞缺乏的常见症状（如咽喉痛、发热、口腔溃疡）和进行白细胞计数检查排除粒细胞缺乏前停药的必要性。

ATDs治疗可用于所有没有禁忌证的GD甲亢患者。

（二） ¹³¹I治疗

甲状腺具有高度选择性聚¹³¹I能力，¹³¹I衰变时放出γ和β射线，其中占99%的β射线在组织内射程仅2mm，破坏甲状腺滤泡上皮细胞的同时不影响周围组织，从而达到治疗目的。2013年中华医学会核医学分会发布《¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢指南》详细阐述了其作用机制、适应证、禁忌证指导其临床实践。

¹³¹I可作为成人GD甲亢的首选治疗方法之一，尤其适用于下述情形：对ATDs过敏或出现其他不良反应：ATDs疗效差或多次复发；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；病程较长；老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者）；合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少：合并心脏病等。禁忌证包括：妊娠、哺乳；GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌（此时首选手术治疗）；不能遵循放射性治疗安全指导；在未来6个月内计划妊娠的女性也不适用。育龄期女性在¹³¹I治疗前应注意排除妊娠。甲亢伴中度、重度活动性Graves眼病或威胁视力的活动性Graves眼病患者，建议选用ATDs或手术治疗。

¹³¹I治疗前应进行书面知情同意；原用ATDs治疗者先停用1~2周；低碘饮食1~2周；无禁忌证情况下用β受体阻滞剂缓解治疗；存在严重基础疾病（包括心房颤动、心力衰竭或肺性高血压等心血管并发症；肾衰竭；感染；外伤；控制较差的糖尿病以及脑血管或肺病等；肝功能衰竭；粒细胞缺乏症等）应先予以积极处理。对有明显甲亢症状、血清甲状腺激素水平明显升高的患者、老年患者，以及伴有在甲状腺毒症加重时可能有更高风险的严重疾病者，且无ATDs治疗禁忌者，可考虑在¹³¹I治疗之前应用ATD预治疗。

理想的¹³¹I核素治疗是治疗后甲状腺功能恢复正常而不复发或进展为甲减。确定治疗GD甲亢¹³¹I核素剂量的方法有3种：计算剂量法或个体化剂量方案、半固定剂量法和固定剂量法。国内常用计算剂量法。根据触诊、甲状腺三维超声和静态核素显像计算甲状腺质量。根据甲状腺质量和摄碘率进行计算，再结合患者年龄、病程、原治疗情况等适当调整。

目前多用单次剂量口服法。口服前禁食2小时以上，服后适量饮水，2小时后可进食；不要揉压甲状腺，注意休息，避免劳累和精神刺激；继续服用β受体阻滞剂致症状缓解；2周内避免与婴幼儿及妊娠妇女密切接触；治疗后1~3个月复查，如病情较重或临床表现变化较大时，应根据需要密切随诊，甲状腺激素水平严重升高且无ATDs禁忌者可在¹³¹I治疗后3~7天重新开始ATDs治疗，随访甲状腺功能调整剂量逐步停用，并监测可能不良反应；育龄期女性治疗后半年内应采取避孕措施。

¹³¹I核素治疗一次性治疗缓解率约为50%~80%，总有效率达95%以上。治疗后复发率为1%~4%，无效率约2%~4%。对于治疗后随访3~6个月证实未缓解、疗效差的GD甲亢患者，根据病情需要可行再次治疗。随访期间发现甲状腺功能减退（TSH升高伴或不伴T3和T4下降，简称甲减）则予甲状腺激素替代治疗。甲减是GD甲亢治疗中可接受的最终结果。

¹³¹I核素治疗后甲状腺激素和甲状腺自身抗原会大量释放，是发生和加重浸润性突眼的危险因素。指南建议甲亢伴Graves眼病患者眼科就诊，以评价其活动性及严重程度；甲亢伴非活动性Graves眼病患者选择¹³¹I治疗时，不需要同时使用糖皮质激素，轻度活动性Graves眼病（尤其是吸烟患者）选择¹³¹I治疗时，推荐同时使用糖皮质激素；甲亢伴中度、重度活动性Graves眼病或威胁视力的活动性Graves眼病患者，建议选用ATD或手术治疗。

（三）手术治疗

甲亢手术治疗的病死率<0.1%，并发症低，复发率约3%，可迅速和持久达到甲状腺功能正常，并有避免放射性碘及抗甲状腺药物带来的长期并发症和获得病理组织学证据等独特优点，手术能快速有效地控制并治愈甲亢；但仍有一定的复发率和并发症，所以应掌握其适应证和禁忌证。

1.手术适应证

甲状腺肿大明显或伴有压迫症状者；中至重度以上甲亢（有甲状腺危象者可考虑紧急手术）；抗甲状腺药物无效、停药后复发、有不良反应而不能耐受或不能坚持长期服药者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；中期妊娠又不适合用抗甲状腺药物者。若甲状腺巨大、伴有结节的甲亢妊娠妇女（或近期有妊娠计划）常需大剂量抗甲状腺药物才有作用，所以宁可采用手术，但妊娠早期和后期尽量避免，而选择在妊娠中期。超声提示有恶性占位者。

2.手术禁忌证

青少年（<20岁），轻度肿大，症状不明显者；严重突眼者手术后突眼可能加重手术应不予以考虑；年老体弱有严重心、肝和肾等并发症不能耐受手术者；术后复发因粘连而使再次手术并发症增加、切除腺体体积难以估计而不作首选。但对药物无效又不愿意接受放射治疗者有再次手术的报道，术前用超声检查了解两侧腺体残留的大小，此次手术腺叶各留2g左右。

3.术前准备

术前除常规检查外，应进行间接喉镜检查以了解声带活动情况。颈部和胸部摄片了解气管和纵隔情况。查血钙、磷。为了减少术中出血、避免术后甲状腺危象的发生，甲亢手术前必须进行特殊的准备。手术前准备常采用以下两种准备方法即：

（1）碘剂为主的准备：

在服用抗甲状腺药物一段时间后患者的症状得以控制，心率在80~90次/分，睡眠和体重有所改善，基础代谢率在20%以下，即可开始服用复方碘溶液又称卢戈（Lugol）液。该药可抑制甲状腺的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺的血运减少，腺体因而变硬变小，使手术易于进行并减少出血量。卢戈溶液的具体服法有两种：①第一天开始每日3次，每次3~5滴，逐日每次递增1滴，直到每次15滴，然后维持此剂量继续服用；②从第一天开始即为每次10滴，每日3次。共2周左右，直至甲状腺腺体缩小、变硬、杂音和震颤消失。局部控制不满意者可延长服用碘剂至4周。但因为碘剂只能抑制释放而不能抑制甲状腺的合成功能，所以超过4周后就无法再抑制其释放，会（或者反而）引起反跳。故应根据病情合理安排手术时间，特别对女性患者注意避开经期。开始服用碘剂后可停用甲状腺片。因为抗甲状腺药物会加重甲状腺充血，除病情特别严重者外，一般于术前1周停用抗甲状腺药物，单用碘剂直至手术。妊娠合并甲亢需手术时也可用碘剂准备，但碘化物能通过胎盘引起胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退，出生时可引起初生儿窒息。故只能短期碘剂快速准备，碘剂不超过10天。术后补充甲状腺素片以防流产。对于特殊原因需取消手术者，应该再服用抗甲状腺药物并逐步对碘剂进行减量。术后碘剂10滴每日3次续服5~7天。

（2）普萘洛尔准备：

普萘洛尔除可作为碘准备的补充外，对于不能耐受抗甲状腺药物及碘剂者，甲状腺癌合并甲亢，避免碘剂预处理者或严重患者需紧急手术而抗甲状腺药物无法快速起效可单用普萘洛尔准备。普萘洛尔不仅起到抑制交感兴奋的作用，还能抑制T4向T3的转化。美托洛尔同样可以用于术前准备，但该药无抑制T4向T3转化的作用，所以T3的好转情况不及普萘洛尔。普萘洛尔剂量是每次40~60mg，6小时一次。一般在4~6天后心率即接近正常，甲亢症状得到控制，即可以进行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不满8小时，所以最后一次用药应于术前1~2小时给予。术后继续用药5~7天。特别应该注意手术前后都不能使用阿托品，以免引起心动过速。单用普萘洛尔准备者麻醉同样安全、术中出血并未增加。严重患者可采用大剂量普萘洛尔准备但不主张单用（术后普萘洛尔剂量也应该相应地增大），并可加用倍他米松0.5mg每6小时一次和碘番酸0.5mg每6小时一次。甲状腺功能可在24小时开始下降，3天接近正常，5天完全达到正常水平。短期加用普萘洛尔的方法对妊娠妇女及小孩均安全。但前面已提及普萘洛尔的不良反应，所以应慎用。以往认为严重甲亢患者手术会引起甲状腺素的过度释放，但通过术中分析甲状腺静脉和外周静脉血的FT3、FT4并无明显差异，所以认为甲亢危重病例紧急手术是可取的。

4.手术方法

以往常采用颈丛麻醉，术中可以了解发声情况，以减少喉返神经的损伤。对于巨大甲状腺有气管压迫、移位甚至怀疑将发生气管塌陷者，胸骨后甲状腺肿者以及精神紧张者应选用气管插管全麻。随着喉返神经监测技术的普及，全麻更为常用。

5.手术方式

切除甲状腺的范围即保留多少甲状腺体积尚无一致的看法。若行次全切除即每侧保留6~8g甲状腺组织，术后复发率为23.8%；而扩大切除即保留约4g的复发率为9.4%；近全切除即保留<2g者的复发率为0%。各组之间复发时间无差异。但切除范围越大发生甲状腺功能减退即术后需长期服用甲状腺片替代的几率越大。如甲状腺共保留7.3g或若双侧甲状腺下动脉均结扎者保留9.8g者可不需长期替代。考虑到甲状腺手术不仅可以迅速控制其功能，还能使自身抗体水平下降，而且甲减的治疗远比甲亢复发容易处理，所以建议切除范围适当扩大即次全切除还不够，每侧应保留5g以下（2~3g，峡部全切除）。当然也应考虑甲亢的严重程度、甲状腺的体积和患者的年龄。巨大而严重的甲亢切除比例应该大一些，年轻患者考虑适当多保留甲状腺组织以适应发育期的需要。术中可以从所切除标本上取同保留的甲状腺相应大小体积的组织称重以估计保留腺体的重量。但仍有误差，所以有作者建议一侧行腺叶切除和另一侧行大部切除（保留6g）。但常用于病变不对称的结节性甲状腺肿伴甲亢者，病变严重侧行腺叶切除。但该侧发生喉返神经和甲状旁腺损伤的概率较保留后包膜的高，所以也要慎重选择。对极少数或个别Graves病突眼显著者，选用甲状腺全切除术，其好处是可降低TSH受体自身抗体和其他甲状腺抗体，减轻眶后脂肪结缔组织浸润，防止眼病加剧以致牵拉视神经而导致萎缩，引起失明以及重度突眼，以及角膜长期显露而受损导致的失明。当然也防止了甲亢复发，但需终身服用甲状腺素片。毕竟个别患者选用本手术，要详细向患者和家属说明，取得同意。术前检查血清抗甲状腺微粒体抗体，阳性者术后发生甲减的病例增多。因此，此类患者术中应适当多保留甲状腺组织。

6.手术步骤

切口常采用颈前低位弧形切口，甲状腺肿大明显者应适当延长。颈阔肌下分离皮瓣，切开颈白线，离断颈前带状肌。先处理甲状腺中静脉，充分显露甲状腺。离断甲状腺悬韧带以利于处理上极。靠近甲状腺组织妥善处理甲状腺上动静脉。游离下极，离断峡部。将甲状腺向内侧翻起，辨认喉返神经后处理甲状腺下动静脉。按前所述保留一定的甲状腺组织，超声刀将其余部分予以切除。创面严密止血后缝闭。另一侧同样处理。术中避免喉返神经损伤以外，还应避免损伤甲状旁腺。若被误切应将其切成1mm小片种植于胸锁乳突肌内。缝合前放置皮片引流或负压球引流。缝合带状肌、颈阔肌及皮肤。

内镜手术治疗甲亢难度较大，费用高，但术后颈部，甚至上胸部完全没有瘢痕，美容效果明显，受年轻女性患者欢迎。与传统手术相比，内镜手术时间长，术后恢复时间也无明显优势。甲状腺体积大时不适合该方式。

术后观察与处理：严密观察患者的心率、呼吸、体温、神志以及伤口渗液和引流液。一般2天后可拔除引流，4天拆线。

7.术中意外和术后并发症的防治

（1）大出血：

甲状腺血供丰富，甲亢以及抗甲状腺药物会使甲状腺充血，若术前准备不充分，术中极易渗血。特别在分离甲状腺上动脉时牵拉过度，动作不仔细会造成甲状腺上动脉的撕脱。动脉的近侧端回缩，位置又深，止血极为困难。此时应先用手指压迫或以纱布填塞出血处，然后迅速分离上极，将其提出切口，充分显露出血的血管，直视下细心钳夹和缝扎止血。甲状腺下动脉出血时，盲目的止血动作很容易损伤喉返神经，必须特别小心。必要时可在外侧结扎甲状颈干。损伤甲状腺静脉干不仅会引起大出血，还可产生危险的空气栓塞。因此，应立即用手指或湿纱布压住出血处，倒入生理盐水充满伤口，将患者之上半身放低，然后再处理损伤的静脉。对于甲状腺创面的处理，随着超声刀及其他能量平台的广泛应用，现在较以往已经更为便捷。

（2）呼吸障碍：

术中发生呼吸障碍的主要原因除双侧喉返神经损伤外，多是由于较大的甲状腺肿长期压迫气管环，腺体切除后软化的气管壁塌陷所致。因此，如术前患者已感呼吸困难，或经X线摄片证明气管严重受压，应在气管插管麻醉下进行手术。如术中发现气管壁已软化，可用丝线将双侧甲状腺后包膜或气管本身悬吊固定于双侧胸锁乳突肌的前缘或带状肌处。在缝合切口前试行拔去气管插管，如出现或估计术后会发生呼吸困难，应作气管造口术，放置较长的导管以支撑受损的气管环，待2~4周后气管腔复原后拔除。术后呼吸困难的原因有：血肿压迫、双侧喉返神经损伤、喉头水肿、气管迟发塌陷、严重低钙引起的喉肌或呼吸肌痉挛等，应注意鉴别及时处理。

（3）喉上神经损伤：

喉上神经之外支（运动支）与甲状腺上动脉平行且十分靠近，如在距上极较远处大块结扎甲状腺上血管时，就可能将其误扎或切断，引起环甲肌麻痹，声带松弛，声调降低。在分离上极时也有可能损伤喉上神经的内支（感觉支），使患者喉黏膜的感觉丧失，咳嗽反射消失，在进流质饮食时易误吸入气管，甚至发生吸入性肺炎。由于喉上神经外支损伤的临床症状不太明显，易漏诊，其发生率远比人们想象的要多，对此应引起更大的注意。熟悉神经的解剖关系，操作细致小心，在紧靠上极处结扎甲状腺上血管，是防止喉上神经损伤的重要措施。

（4）喉返神经损伤；

喉返神经损伤绝大多数为单侧性，主要症状为声音嘶哑。少数病例双侧损伤，除引起失声外，还可造成严重的呼吸困难，甚至窒息。少部分术后呛咳也与喉返神经损伤有关。术中喉返神经损伤可由切断、结扎、钳夹、热损伤或牵拉引起。前两种损伤引起声带永久性麻痹；后几种损伤常引起暂时性麻痹，可望手术后3~6个月内恢复功能。术中最易损伤喉返神经的“危险地区”是：①甲状腺腺叶的后外侧面；②甲状腺下极；③环甲区（喉返神经进入处）。喉返神经解剖位置的多变性是造成损伤的客观原因。喉返神经位于气管食管沟内，罕见病例的喉返神经行程非常特殊，为绕过甲状腺下动脉而向上返行，或在环状软骨水平直接从迷走神经分出而进入喉部（所谓“喉不返神经”）。还有一定数量的喉返神经属于喉外分支型，即在未进入喉部之前即已经分支，分支的部位高低和分支数目不定，即术者在明确辨认到一支喉返神经，仍有损伤分支或主干的可能性。预防喉返神经损伤的主要措施是：①熟悉喉返神经的解剖位置及其与甲状腺下动脉和甲状软骨的关系，警惕喉外分支，随时想到有损伤喉返神经的可能；②操作轻柔、细心，在切除甲状腺腺体时，尽可能保留部分后包膜；③缺少经验的外科医师以及手术比较困难的病例，最好常规显露喉返神经以免误伤。为了帮助寻找和显露喉返神经，Simon提出一个三角形的解剖界标。三角的前边为喉返神经，后边为颈总动脉，底线为甲状腺下动脉。在显露颈总动脉和甲状腺下动脉后，就很容易找到三角的第三个边，即喉返神经。一般可自下向上地显露喉返神经的全过程。喉返神经监测仪已经进入国内临床，对于双侧甲状腺手术者，推荐该方法，以预防喉返神经的损伤。即使损伤也能及时发现予以修复。喉返神经损伤的治疗：如术中发现患者突然声音嘶哑，或监测仪提示异常，应立即停止牵拉或挤压甲状腺体；如无好转，应立即全程探查喉返神经。如已被切断，应予缝接或将舌下神经袢与喉返神经远端对接。如被结扎，应松解线结。如手术后发现声音嘶哑，经间接喉镜检查证实声带完全麻痹，怀疑喉返神经有被切断或结扎的可能时，应考虑再次手术探查。否则可给予神经营养药、理疗、禁声以及短程皮质激素，严密观察，等待其功能恢复。如为双侧喉返神经损伤，应作气管造口术。修补喉返神经的方法可用6-0尼龙线行对端缝接法，将神经断端靠拢后，间断缝合两端神经鞘数针。如损伤神经之近侧端无法找到，可在其远端水平以下相当距离处切断部分迷走神经纤维，然后将切断部分的近端上翻与喉返神经的远侧断端作吻合。如损伤神经远侧端无法找到，可将喉返神经近侧断端埋入后环状构状肌中。如两个断端之间缺损较大无法拉拢时，可考虑作肋间神经或舌下神经袢移植术或静脉套入术。

（5）术后再出血：

甲状腺血管结扎线脱落以及残留腺体切面严重渗血，是术后再出血的主要原因。一般发生于术后24~48小时内，表现为引流口的大量渗血，颈部迅速肿大，呼吸困难甚至发生窒息。术后应常规在患者床旁放置拆线器械，一旦出现上述情况，应马上拆除切口缝线，去除血块，并立即送至手术室彻底止血。术后应放置引流管，并给予大量抗生素。分别双重结扎甲状腺的主要血管分支，残留腺体切面彻底止血并作缝合，在缝合切口前要求患者用力咳嗽几声，观察有无因结扎线松脱而产生的活跃出血，是预防术后再出血的主要措施。

（6）手足抽搐：

甲状旁腺功能不足（简称甲旁减）是甲状腺次全切除后的一个常见和严重并发症。无症状而血钙低于正常的亚临床甲旁减发生率为47%，有症状且需服药的为15%。但永久性甲旁减并不常见。多因素分析提示，甲亢明显、伴有甲状腺癌或胸骨后甲状腺肿等是高危因素。主要是由于术中误将甲状旁腺一并切除或使其血供受损所致。临床症状多在术后2~3天出现，轻重程度不一。轻者仅有面部或手足的针刺、麻木或强直感，重者发生面肌及手足抽搐，最严重的病例可发生喉痉挛以及膈肌和支气管痉挛，甚至窒息死亡。由于周围神经肌肉应激性增强，以手指轻叩患者面神经行经处，可引起颜面肌肉的短促痉挛Chvostek征。用力压迫上臂神经，可引起手的抽搐（Trousseau征）。急查血钙、磷有助诊断，但不一定等报告才开始治疗。治疗方面包括限制肉类和蛋类食物的摄入量，多进绿叶菜、豆制品和海味等高钙、低磷食品。口服钙片和维生素D₂，后者能促进钙在肠道内的吸收和在组织内的蓄积。目前钙剂多为含维生素D的复合剂，如钙尔奇D片等。维生素D₂的作用在服用后两周始能出现，且有蓄积作用，故在使用期间应经常测定血钙浓度。只要求症状缓解、血钙接近正常即可，不一定要求血钙完全达到正常，因为轻度低钙可以刺激残留的甲状旁腺代偿。在抽搐发作时可即刻给予静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液10ml。对手足抽搐最有效的治疗是服用双氢速固醇（A.T.10）。此药乃麦角固醇经紫外线照射后的产物，有升高血钙含量的特殊作用，适用于较严重的病例。最初剂量为每天3~10ml口服，连服3~4天后测定血钙浓度，一旦血钙含量正常，即应减量，以防止高钙血症所引起的严重损害。目前常用制剂是骨化三醇（罗盖全），起始剂量每天0.25μg，若2~4周无改善，可增加剂量。每周监测血钙2次。有人应用新鲜小牛骨皮质在5%碳酸氢钠250ml内煮沸消毒20分钟后，埋藏于腹直肌内，以治疗甲状旁腺功能减退，取得了一定的疗效，并可反复埋藏。同种异体甲状旁腺移植尚处于实验阶段。为了保护甲状旁腺，减少术后手足抽搐的发生，术中必须注意仔细寻找并加以保留。在切除甲状腺体时，尽可能保留其背面部分，并在紧靠甲状腺处结扎甲状腺血管，以保护甲状旁腺的血供。还可仔细检查已经切下的甲状腺标本，如发现有甲状旁腺作自体移植。

（7）甲状腺危象：

甲状腺危象乃指甲亢的病理生理发生了致命性加重，大量甲状腺素进入血液循环，增强了儿茶酚胺的作用，而机体却对这种变化缺乏适应能力。近年来由于强调充分做好手术前的准备工作，术后发生的甲状腺危象已大为减少。手术引起的甲状腺危象大多发生于术后12~48小时内，典型的临床症状为39~40℃以上的高热，心率快达160次/分、脉搏弱，大汗，躁动不安、谵妄以至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿和水电解质紊乱。还有少数患者主要表现为神志淡漠、嗜睡、无力、体温低、心率慢，最后昏迷死亡，称为淡漠型甲状腺危象。此种严重并发症的发病机制迄今仍不很明确，但与术前准备不足，甲亢未能很好控制密切相关。治疗包括两个方面：①降低循环中的甲状腺素水平：可口服大剂量复方碘化钾溶液，首次60滴，以后每4~6小时30~40滴。情况紧急时可用碘化钠0.25g溶于500ml葡萄糖溶液中静脉滴注，每6小时1次。24小时内可用2~3g。碘剂的作用是抑制甲状腺素的释放，且作用迅速。为了阻断甲状腺素的合成，可同时应用丙硫氧嘧啶200~300mg，因为该药起效相对快，并有在外周抑制T4向T3转化的作用。如患者神志不清可鼻饲给药。如治疗仍不见效还可考虑采用等量换血和腹膜透析等方法，以清除循环中过高的甲状腺素。方法是每次放血500ml，将其迅速离心，弃去含多量甲状腺素的血浆，而将细胞置入乳酸盐复方氯化钠溶液中再输入患者体内，可以3~5小时重复1次。但现已经很少主张使用；②降低外周组织对儿茶酚胺的反应性：可口服或肌注利血平1~2mg，每4~6小时一次；或用普萘洛尔10~40mg口服每4~6小时一次或0.5~1mg加入葡萄糖溶液100ml中缓慢静脉滴注，必要时可重复使用。哮喘和心衰患者不宜用普萘洛尔。甲状腺危象对于患者来说是一个严重应激，而甲亢时皮质醇清除代谢增加，因此补充皮质醇是有益的。大量肾上腺皮质激素（氢化可的松200~500mg/d）作静脉滴注的疗效良好。其他治疗包括吸氧、镇静剂与退热（可用氯丙嗪），补充水和电解质，纠正心力衰竭，大剂量维生素特别是B族维生素以及积极控制诱因，预防感染等。病情一般于36~72小时开始好转，1周左右恢复。

（8）恶性突眼：

甲亢手术后非浸润性突眼者71%会有改善，29%无改善也无恶化。实际上在治疗甲亢的三种方法中，手术是引起眼病发生和加重几率最小的。但少数严重恶性突眼病例术后突眼症状加重，还可逐渐引起视神经萎缩并易导致失明。可能是因为甲亢控制过快又未合用甲状腺素片、手术时甲状腺受损抗原释放增多有关。治疗方法包括使用甲状腺制剂和泼尼松，放射线照射垂体、眼眶或在眼球后注射质酸酶，局部使用眼药水或药膏，必要时缝合眼睑。如仍无效可考虑行双侧眼眶减压术。

8.甲亢手术的预后及随访

甲亢复发：抗甲状腺药物治疗的复发率>60%。手术复发率为10%左右，近全切除者则更低。甲亢复发的原因多数为当时甲状腺显露不够，切除不足残留过多，甲状腺血供仍丰富。除甲亢程度与甲状腺体积外，药物、放射或手术治疗结束后TRAb或TSAb的状况也影响预后。无论何种治疗甲状腺激素水平改变比较快，TRAb或TSAb改变比较慢，如果连续多次阴性说明预后好或可停用抗甲状腺药物；如再呈阳性提示GD复发的可能性增加，TSAb阳性复发率为93%，阴性则为17%。该指标优于TRH兴奋试验。甲亢复发随时间延长而增多，可最迟在术后10年再出现。即使临床无甲亢复发，仍有部分患者T3升高、TRH兴奋试验和T3抑制试验存在异常的亚临床病例。因此应该严密随访。适当扩大切除甲状腺并加用小剂量甲状腺素片可减少复发，达到长期缓解的目的。

再次手术时应注意：①上次手术未解剖喉返神经者，这次再手术就要仔细解剖出喉返神经予以保护；②术前可用B超和核素扫描测量残留甲状腺大小，再手术时切除大的一侧，仅保留其后包膜；③如上次手术已损伤一侧喉返神经，则再次手术就选同侧，全切除残留的甲状腺，同时保留后包膜以保护甲状旁腺。当残留甲状腺周围组织广泛粘连，外层和内层的解剖间隙分离困难时，用剪刀在腺体前面的粘连组织中做锐性分离，尽可能找到内膜层表面，再沿甲状腺包膜小心分离。

甲状腺功能减退：术后甲减的发生率在6%~20%，显然与残留体积有关。另外与分析方法也有关。因为除临床甲减患者外，还有相当一部分亚临床甲减即尚无甲减表现，但TSH已有升高，需用甲状腺素片替代。如儿童甲亢术后45%存在亚临床甲减。永久性甲减多发生在术后1~2年。

（四）血管栓塞

是近年应用于临床治疗GD的一种新方法。1994年Calkin等进行了首例报道，我国1997年开始也在临床应用。方法是在数字减影X线电视监视下，采用Seldinger技术，经股动脉将导管送入甲状腺上动脉，缓慢注入与造影剂相混合的栓塞剂（聚乙烯醇、白及粉或吸收性明胶海绵），直至血流基本停止，可放置螺圈以防复发；栓塞完毕后再注入造影剂，若造影剂明显受阻即表示栓塞成功。若甲状腺下动脉明显增粗，也一并栓塞。因此，该疗法的甲状腺栓塞体积可达80%~90%，与手术切除的甲状腺量相似。综合国内外初步的应用经验，栓塞治疗后其甲亢症状明显缓解，T3、T4逐渐恢复正常，甲状腺也逐渐缩小，部分病例甚至可缩小至不可触及。

Graves病介入栓塞治疗的病理研究：在栓塞后近期内主要表现为腺体急性缺血坏死。然后表现为慢性炎症持续地灶性变性坏死、纤维组织增生明显、血管网减少、滤泡减少萎缩、部分滤泡增生被纤维组织包裹不能形成完整的腺小叶结构，这是微循环栓塞治疗Graves病中远期疗效的病理基础。