作为围术期多器官功能衰竭的常见并发症，心力衰竭可发生在各年龄阶段。主要表现形式有两种：新发急性心衰及在原有心功能不全的基础上发生心功能急剧恶化，均称为急性心力衰竭（acute heart failure，AHF），临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则极少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排出量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排出量急剧减低的临床综合征。急性心衰大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。围术期急性心衰可能与心脏收缩或舒张功能异常有关，也可能由心律失常或心脏前、后负荷异常引起，可发生在既往无任何器质性心脏病的患者中，并不一定存在基础心脏疾病。AHF常可危及生命，需要迅速处理。

围术期急性心衰的常见病因有多种（表1），各种因素可直接导致心力衰竭的发作。①心肌缺血。既往冠心病加重、或者手术诱发冠状动脉斑块不稳定，新发心肌梗死，心肌收缩力丧失。②心脏负荷急剧增加。手术后-补液过多、速度太快、容量负荷增加；同时围术期高血压导致心脏后负荷增加。③心律失常。手术后出现的心律失常通常由于可治疗的非心脏问题，包括电解质紊乱、感染、低血压、代谢紊乱、低氧状态所引起，心律失常诱发心力衰竭。④术后肾衰竭、透析治疗或呼吸衰竭、使用人工呼吸机，加重心脏负荷，发生心力衰竭。AHF的常见的诱因为：①各种感染，最常见的是肺部感染和肠道感染。②过度体力活动或情绪激动。③用药不当。④围术期原有心脏病变加重（如心脏瓣膜疾病等）。

表1 围术期急性心力衰竭的常见病因

从病理生理角度分析，心力衰竭的发生主要是心肌收缩力减退、心脏前后负荷异常所致，围术期心力衰竭也不例外。心肌收缩力异常的常见原因为心肌缺血或心肌炎症，前者多发生在围术期心肌梗死或心绞痛的患者，而心肌炎症多继发于全身感染、败血症、休克、DIC、胰腺炎等基础上，由于病原微生物的损害、全身非特异性炎症反应、心肌抑制因子的作用、心肌供血不足等综合因素，导致心肌收缩力减退，发生心力衰竭。

心脏负荷包括前、后负荷两个方面。心脏后负荷的增加主要原因是围术期高血压。围术期的患者可能术前存在高血压，也有部分患者在术后发生。虽然术后高血压的定义不同，但通常收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg即可诊断。术后高血压的机制因人而异，术前应用β受体阻滞剂者停药反跳、围术期交感神经兴奋性升高、术后容量负荷过多是常见的原因。心脏前负荷的增加主要是补液过多、过快，血容量过多。

导致心衰的原因还包括围术期不适当使用药物对心功能的负性影响、心律失常等因素。围术期使用负性肌力药物均有可能影响心功能。常见的负性肌力药物有：非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂及IC类抗心律失常药物（如普罗帕酮）。对于术前存在冠心病及高血压的患者，可能需要使用钙拮抗剂及β受体阻滞剂治疗，这些药物过量可导致术后低排及心动过缓。快速性或过缓性心律失常也可导致心脏排血量的急剧减少、诱发心衰。其中，快速性心律失常的常见类型为快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速等。电解质紊乱是这些心律失常的常见诱因。低钾血症常导致围术期室性心律失常，对于出现室性期前收缩者均应该检测电解质。术后低镁血症可发生各种心律失常，其中以房性心律失常多见。围术期使血镁维持在>1.0mmol/L水平可降低心律失常的风险。

围术期心力衰竭的治疗首先要纠正诱发因素，包括：心律失常、感染、甲亢、高血压、补液过多。治疗目标是缓解临床症状及改善预后。AHF的常用的抢救准备有：心肺复苏设备及辅助通气设备、心电图、氧饱和度监测、建立静脉通路、监测动脉压、备用主动脉内球囊反搏治疗设备（IABP）。

AHF的治疗流程：

面罩吸氧或CPAP（目标SpO₂>95%）；

吗啡2.5~5mg iv p.r.n

袢利尿剂静脉推注（呋塞米40~60mg）；

血管扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯或硝普钠；

正性肌力药物：毛花苷丙、多巴酚丁胺、米力农等；

静脉充盈压低：给予液体扩容；

根据实验室检查结果维持电解质及酸碱平衡。

特殊情况的起始治疗：心衰由急性心肌梗死引起应进行急诊PCI等再灌注治疗，严重的心脏机械问题进行急诊外科手术矫正。

急性肺水肿的紧急处置如下：

1.四肢轮扎 患者取坐位，双腿下垂；采用橡皮条或者血压计袖带，轮流结扎四肢，减少静脉回流，每隔15~20分钟放松一肢体，轮流加压。

2.高流量吸氧（10~20ml/min）50%乙醇湿化或者有机硅消泡剂湿化，以降低肺泡表面张力，利于肺泡通气。如果氧分压不能维持，血氧饱和度在90%以下，应该采用正压呼吸，面罩给氧，呼吸机呼气末正压辅助呼吸，以提高血氧饱和度水平。

3.吗啡 为治疗急性肺水肿有效的药物，应及早使用，除非存在禁忌证（呼吸衰竭、颅内出血、神志不清、COPD等）。它通过减弱中枢交感神经激动、扩张外周动静脉、同时镇静、减轻患者烦躁不安、降低心肌氧耗量而发挥作用。通常10mg吗啡溶于10ml生理盐水中，3~5mg静脉推注，3分钟内推完；必要时间隔15分钟重复推注，共2~3次。

4.快速利尿 呋塞米20~40mg，于2分钟内推完。利尿剂5分钟内发挥作用，30分钟达高峰，持续作用2小时。它同时有扩张静脉作用，用药后患者出现利尿作用时，常常提示病情好转。心力衰竭患者对利尿剂不敏感的处理：限制水、钠摄入，补充血容量（容量不足时），增加利尿剂的剂量或使用次数，进行弹丸注射和直接静脉推注，联合使用利尿剂（加氢氯噻嗪、氨体舒通等），联合使用利尿剂及小剂量多巴胺/多巴酚丁胺，减少ACEI和ARB的剂量；必要时考虑超滤透析治疗。

5.血管扩张剂 急性肺水肿时外周动脉收缩而抑制左心排血，同时左心衰时交感神经兴奋性增加、也可升高血压，增加心脏后负荷，此时应使用血管扩张剂，降低动脉血压，减轻后负荷；扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏前负荷，发挥治疗心衰的作用。常用的药物有：硝普钠、硝酸甘油或硝酸异山梨酯针剂。硝普钠初始剂量为20~40μg/min，每5分钟增加5μg，维持量300μg/min；硝酸甘油初始剂量为5 ~10μg/min，每3分钟增量5μg/min，维持量50~100μg/min。硝酸异山梨酯针剂可10mg直接静脉推注，30~50mg加入葡萄糖250ml中，30~60ml/h静脉维持。用药至肺水肿缓解，或者动脉压降低至100mmHg以下。如果患者存在低血压（收缩压90mmHg以下），可同时使用多巴胺或者多巴酚丁胺滴注，以避免血压过低。

6.正性肌力药物 强心苷适用于心房颤动伴有快速心室率者，通常毛花苷丙0.4mg加入液体20~40ml，缓慢推注。必要时30分钟后可以重复使用，剂量0.2~0.4mg。洋地黄的绝对禁忌证是洋地黄中毒，相对禁忌证有：重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者、高度房室传导阻滞、心动过缓或病窦综合征（无起搏器保护）、显著的低钾血症、W-P-W综合征伴房颤。中毒表现为各种心律失常：室性期前收缩二联律、非阵发性交界性心动过速、房颤合并房室传导阻滞（快速心律失常合并传导阻滞是特征表现）；消化道症状：恶心、呕吐；中枢神经症状：黄视等。中毒处理：停药、纠正电解质紊乱、药物提高心率、一般不宜电复律。非洋地黄类正性肌力药物的种类及用法见表4。

表4 常用非洋地黄类正性肌力药物的用量

氨茶碱对解除支气管痉挛有效。除了舒张支气管平滑肌外，还有正性肌力作用，可扩张外周血管，并有利尿作用。对于心源性及支气管哮喘难以鉴别时可以使用。常用量：0.25g以葡萄糖20~40ml稀释后10分钟静脉推注，必要时0.5mg/（kg•h）维持，12小时后减量至0.1mg/（kg•h）。

创伤血流动力学监测对严重心衰的患者决定容量负荷、使用利尿剂、使用血管活性药物有帮助（表5），可根据心导管检测心脏排量（CI）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、收缩压（SBP）的高低指导药物应用。

表5 根据创伤性心导管血流动力学检测指标指导心衰治疗

左西孟坦为一种新型的钙增敏剂，是目前治疗AHF的有效药物。除此之外，AHF的其他治疗还包括重组人脑利钠肽（rBNP）静脉注射及主动脉内气囊反搏（IABP）治疗。rBNP静脉注射的适应证：急、慢性失代偿性心力衰竭，急性冠脉综合征（ACS）。禁忌证：心源性休克、收缩压<90mmHg、对本品任何一种成分过敏者。给药方案：急性期治疗负荷剂量：1.5~2.0μg/kg，静脉滴注：0.0075~0.01μg/（kg•min）维持24~48小时。长期治疗推荐剂量和滴速：0.0075μg/（kg•min），1~2次/周，疗程12周。大部分患者静脉滴注期间不需要调整剂量。

IABP治疗通过舒张期在主动脉内扩张充气球囊，可增加冠脉血流灌注、增加舒张压、提高外周组织血流灌注。主要应用于心源性休克，可增加每搏量（SV）及心输出量（CO），升高血压。要根据患者身高选择球囊，身高<162cm者选择30ml球囊，162~182cm者选择40ml球囊，>182cm选择50ml球囊。IABP使用的禁忌证为主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤或主动脉血管型的疾病、动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病、脑死亡患者、疾病末期如癌症转移、室上性心律失常（窦性心动过速或室上性心动过速）的患者。对于心肌梗死后心源性休克的患者，IABP治疗可明显降低病死率。

外科手术前正确评估心功能、筛选高危人群有助于降低围术期心力衰竭的发生率。术前评估的内容包括：

1.心理评估 了解患者及家属对手术相关并发症的认识情况，克服恐惧、焦虑、紧张心理。

2.心衰相关病史的采集

（1）是否有过心脏受损的病史，如心肌梗死、心肌病、心衰病史。

（2）是否有瓣膜功能异常、心脏手术病史。

（3）是否存在心肌缺血、心功能不全的症状：目前是否有心慌、气促、心绞痛、水肿等症状。

（4）是否存在感染、贫血、电解质紊乱、出血等心衰的可能诱发因素。

3.体检 重点观察颈静脉是否怒张、两肺底是否存在湿啰音、有无心界扩大及心脏杂音、有无心律失常、肝脾是否肿大、腹主动脉有无杂音、双下肢有无水肿。

4.目前心功能状况的评估 6分钟步行的距离，夜间有无呼吸困难及不能平卧，可否不休息步行上三楼。超声心动图检查心脏有无增大，左室射血分数（LVEF）测定。

5.心电图、X线胸片、肝肾功能检查、出凝血时间等常规检查。

围术期心血管高危人群包括：急诊手术，肝肾功能异常、特别是血肌酐>2mg/dl，显著心脏扩大、二尖瓣反流，有左心功能不全病史，高龄（>75岁），贫血，糖尿病及卒中病史，低体重、慢性阻塞型肺气肿。

围术期需要强化处理、推迟或取消手术（急诊手术除外）的常见情况有：急性心肌梗死（7天内），或近期（7~30天）心肌梗死，临床症状或无创性检查有重要的心肌缺血危险的证据；不稳定性或重度心绞痛（加拿大分级Ⅲ或Ⅳ级）；失代偿性心力衰竭；明显的心律失常：高度房室传导阻滞；有基础心脏病者，伴有症状性室性心律失常。室上性心律失常，心室率未控制；严重的心瓣膜病。

围术期存在中危险因素的患者，出现心脏并发症危险增加，须对患者状况仔细评定，根据具体情况决定是否手术。这些情况包括：轻度心绞痛（加拿大分级Ⅰ或Ⅱ级）；有既往心肌梗死史或存在病理性Q波；心衰代偿期，或既往有心衰史；糖尿病（特别是胰岛素依赖型）；肾功能减退（血肌酐>2mg/dl）。具有轻度危险因素：高龄，异常心电图（LVH，LBBB，ST-T异常）；异位心律（如房颤）；心功能状态减退（如不能提一袋杂物上一段楼梯）；卒中史；未控制的高血压；患者于术前应作无创性评估，静息左心室功能测定（心脏超声、核素），LVEF<35%者出现并发症的危险大。对于冠心病的患者，无随机临床试验证实术前预防性经皮穿刺冠状动脉支架术（PCI）能减少围术期心脏事件发生率，亦无前瞻性研究明确延缓手术时间多长最佳。

围术期电解质、水及酸碱平衡对于维持正常心功能也十分重要。围术期过快、过多地补充血容量可导致心脏容量负荷过重，诱发心力衰竭。通常存在心力衰竭高危因素的患者，术后48小时内每天补液的净水量<1500ml，应检测血钠、血钾、血镁水平，血钾保持在（4.5±0.5）mmol/L、血镁宜≥1.0mmol/L。糖尿病患者要注意使用胰岛素，补液中可以生理盐水为主，术后24小时内，出现轻度的代谢性酸中毒或碱中毒，只要肾功能正常，通常可自行缓解，不必特殊处理。