英文名称 ：submacular hemorrhage

绝大多数黄斑下出血（submacular hemorrhage）来自脉络膜新生血管，其次见于眼球闭合或开放性外伤；巩膜外加压手术时缝线过深或切开巩膜放液时损伤了脉络膜血管，血液可流至黄斑部视网膜下。少量出血通常可自行吸收，多量黄斑下出血，视力预后差。动物实验证实，将血注入兔眼黄斑下24小时即见到光感受器细胞受到严重损害，3~7天有较广泛的外核层细胞固缩和核溶解。黄斑下出血对视网膜的损害推测有以下因素：①铁的毒性；②血凝块形成的屏障干扰了光感受器与色素上皮、脉络膜的代谢交换；③血凝块的收缩对光感受器外节产生切线方向的牵拉。出血形成纤维组织，牵拉视网膜产生皱褶。另外，从猫眼黄斑下出血的组织病理学发现：出血25分钟，交错的血纤维蛋白凝块贴附于光感受器上，1小时纤维蛋白撕开光感受器内外节；几天后纤维蛋白条索牵拉视网膜造成明显的网膜皱褶；视网膜色素上皮细胞附近出现吞噬细胞，一周后纤维细胞出现。这些反应突显出血后纤维蛋白对神经视网膜产生的破坏效应。

黄斑下出血的手术方法主要有两种，一是玻璃体腔注气术，另一是视网膜切开取出视网膜下血液。

1.气体驱散黄斑下出血（pneumatic displacement of submacular hemorrhage）

玻璃体腔注气手术由Hassan等首先介绍，可在门诊无菌条件下进行。主要步骤是玻璃体腔注射t-PA（推荐剂量为25μg/0.1ml）和膨胀气体，术后患者保持俯卧位。Hassan对15只黄斑下浓厚出血眼行注气治疗，13眼由年龄相关性黄斑变性引起，术后随访10.5个月，67%患者视力提高至少两行。手术并发症有：血液进入玻璃体腔3只眼，眼内炎1眼。4只复发性玻璃体积血眼。其中3眼再次做了注气手术。

对于是否需要注入t-PA有争议。首先，t-PA可能对视网膜神经上皮和（或）RPE有毒性，尽管一些研究显示毒性是由t-PA的载体精氨酸引起而非t-PA本身。Hassan等的研究并未发现t-PA有毒性作用，即使将剂量增至最大的100μg时亦未见毒性反应。其次，不少报道t-PA注入玻璃体腔后可以穿过视网膜进入视网膜下发挥作用，但兔眼实验结果并不支持这一理论。另外，t-PA的注入并非必需，因注入的气泡本身就可将黄斑中心凹下的血液排挤出中心凹而提高视力。因此，治疗黄斑下出血时可先试玻璃体腔注气术，观察24小时若血液仍积存在中心凹下，这时再注入t-PA不迟。理论上讲，t-PA有促进黄斑下反复出血的可能，所以Hassan认为急性黄斑下出血三天内不宜注射t-PA。

2.视网膜切开取出视网膜下出血

如果黄斑下出血超过10天，出血已凝结成块可予手术取出。常规玻璃体切除后，在易取到血凝块的部位切开视网膜，如血凝块部分液化，用带软硅胶管的笛形针经视网膜切开口吸除视网膜下血液。对血凝块或出血合并有脉络膜新生血管及瘢痕者，需用视网膜下镊经视网膜切口，夹出血块或瘢痕组织。此外，也可将t-PA注入血凝块中，待其液解后再用笛形针吸除。Lewis推荐将t-PA 12μg溶于0.1ml平衡盐液中注入视网膜下，等候45分钟让血凝块溶解。Moriaty A等则推荐t-PA，25μg/0.1ml，溶解时间为20分钟。也有人在术前将t-PA注入玻璃体腔内，以省去术中的等待时间。

在取出黄斑下血凝块时，如果出血来自脉络膜新生血管膜，可能血凝块、瘢痕组织与脉络膜都有粘连，手术取出时可致脉络膜血管破裂而再出血。因此，在取血凝块的同时应将灌注瓶升高来提升眼压，避免或减少出血。当血凝块或瘢痕组织已取离脉络膜时，再缓慢降低灌注瓶。此时如若再出血，立即再升高灌注瓶直到出血停止。必要时可用重水辅助止血。