英文名称 ：proliferative vitreoretinopathy

增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）是指长时间的孔源性视网膜脱离后，玻璃体腔、视网膜表面及视网膜下纤维增生，导致视网膜固定及折叠，进一步发展形成漏斗状脱离。

1.长期的裂孔性视网膜脱离。

2.大范围及过强冷凝。

3.伴有脉络膜脱离的视网膜脱离。

4.玻璃体视网膜手术术后。

5.其他：巨大裂孔性视网膜脱离、严重外伤等。

视网膜色素上皮细胞可能是组织增生的主要原因，这些色素上皮细胞通过视网膜裂孔进入玻璃体腔。在视网膜脱离的病理状态下，组织释放生长激素刺激RPE化生成具有收缩能力的肌纤维母细胞，其过程类似于创伤愈合过程。创伤平面的细胞收缩使伤口缩小而有利于创伤愈合，而在眼球内发生的细胞收缩，会使组织向球体中心收缩，从而加重视网膜脱离的程度。

PVR手术方式包括：

巩膜扣带术：大部分PVR A级，B级；小部分C级如：周边视网膜裂孔和增生，视网膜下增生可考虑巩膜扣带术。

玻璃体视网膜手术：不适合巩膜扣带术的PVR A级，B级；大部分PVR C级需行玻璃体视网膜手术。

一、巩膜扣带术

手术时机：一旦确定诊断，可安排手术治疗。

周边视网膜裂孔和增生、视网膜下增生未累及黄斑，可考虑环扎外垫压术，外垫压物的选择可根据裂孔的性质确定（参考孔源性视网膜脱离一章），环扎后玻璃体腔缩小，可以抵消PVR形成导致的视网膜短缩。

视网膜下增生（视网膜下条索）常常提示视网膜脱离时间较长，如裂孔位于周边，视网膜下条索未累及黄斑区，不影响黄斑复位，可选择环扎外垫压术。如裂孔位于周边，视网膜下条索累及黄斑区，对黄斑复位影响较大，需根据具体情况来选择：如估计黄斑尚存在一定功能，可选择玻璃体视网膜手术；如黄斑脱离时间太长（超过1年），即使术后黄斑复位，也不能提高视力，可选择环扎外垫压术。

周边视网膜增生常常提示视网膜脱离时间较长，裂孔一般较小，可单个或多个裂孔，局部视网膜脱离和复位反复发生。如果周边增生明显，术前术中裂孔可能难以发现和确定，术中外加压物的放置需要结合病史（黑影最早出现的部位）及周边增生情况来确定。

视网膜长期脱离，视网膜下液难以吸收，术中需放出视网膜下液。对于眼球开始萎缩，巩膜血管化，放液时巩膜切口易出血，应选择巩膜血管较少处放液；此外，由于视网膜下增生，视网膜脱离较浅，应避免放液时，刀尖进入切口太深，损伤视网膜。如术中放液较为彻底，裂孔和加压嵴位置合理，术后视网膜复位，PVR将不再发展，手术获得成功。

对于儿童患者，如有可能，应尽量选择巩膜扣带术，以避免玻璃体视网膜手术及眼内硅油填充所带来的一系列问题。对于年轻患者的陈旧性视网膜脱离合并并发性白内障，可先行白内障手术，术后再确定下一步手术方式更为合理。

二、玻璃体视网膜手术

手术时机及手术方式选择：

1.是否存在黄斑区视网膜脱离，如存在，需要尽快手术。

2.视网膜前膜是否成熟。

早期PVR的特征，是在视网膜表面出现透明膜导致视网膜表面皱褶，这种膜难以证实和去除。即使使用活体染色剂染色也很难证实，且由于这种膜具有脆性，难以完全去除，在术后可继续生长牵引视网膜，导致手术失败。具有这种PVR特征的视网膜脱离，如具有行巩膜扣带术的可能，可以先行巩膜扣带术，即使手术不能使视网膜成功复位，只要保证术后黄斑暂时复位，即可将玻璃体视网膜手术推迟到视网膜前膜成熟后再进行。如果巩膜扣带术后，黄斑未复位，对视功能的影响较为明显，则需要权衡利弊，尽早采取玻璃体视网膜手术。

对具有这种PVR特征的视网膜脱离，如一开始就选择玻璃体视网膜手术，在初次手术中尽量不做全视网膜切开，由于术后各种细胞因子及生长因子存在，炎性细胞仍然处于激活状态，PVR可能还要继续，全视网膜切开将导致再次手术的困难。术中尽可能去除视网膜前膜和视网膜下膜，术毕以硅油做眼内填充，至少可确保术后上方及后极部视网膜复位，即使需要再次手术，也可将再次手术的时间推迟到视网膜前膜成熟。

视网膜表面增生的成熟往往在6～12周，成熟的视网膜前膜呈白色纤维样外观，膜的边界是可见的。大多数膜可以膜钩钩起，然后以膜镊抓住后从视网膜表面剥除。在一些PVR患眼，前膜是连续的，因此，前膜可以作为一个整体剥除，但在多数情况下，前膜有多个增生中心需要分别剥除。一些膜容易作为一个整体剥除，一些膜附着很紧密，在试图剥离时，容易撕裂视网膜，此时首先将紧密粘连处周围疏松附着的前膜剥除，再以玻璃体切割头高速低吸力从视网膜表面切除前膜，可保留紧密粘连处少许前膜；如果前膜和视网膜之间有多个紧密粘连处并牵拉视网膜，可以眼内剪分离并在粘连之间剪断前膜，再以玻璃体切割头高速低吸力从视网膜表面切除前膜，解除牵拉，类似于糖尿病视网膜病变手术中的剥膜方式（图1）。

图1 视网膜前膜剥除示意图

A～B呈白色纤维样外观的成熟视网膜前膜，膜的边界是可见的。大多数膜可以膜钩钩起，然后以膜镊抓住后从视网膜表面剥除

眼底前部前膜的剥离手术技巧和后部前膜的剥离基本一致，赤道后的前膜和视网膜粘连较松，而前部的膜粘连较紧，尤其是在玻璃体基底部，故处理相对困难。对于环形收缩的前部PVR，首先切除中央浓缩的玻璃体条索；对于前移位的前部PVR，应首先切断使视网膜前移的增生膜。注入重水使后部视网膜靠近眼壁，拉紧周边视网膜，通过压迫周边部巩膜，使玻璃体基底部暴露，从而完成前膜的剥除。对粘连较紧的玻璃体基底部残余的前膜可以高速玻璃体切割头贴近视网膜表面切除（图2）。

图2 环形收缩和前移位处理示意图

A：环形收缩的前部PVR；B：切除环形收缩中央浓缩的玻璃体条索；C：前移位的前部PVR；D：切断前移位的增殖膜

当视网膜前膜完全剥除后，视网膜短缩将恢复，其动度也得到恢复，注入重水后后极部视网膜将复位，前部视网膜在引流视网膜下液后将复位，如在视网膜前膜完全剥除后视网膜复位不好，应考虑存在视网膜下膜。有的视网膜下膜通过视网膜清楚可见，可根据膜的情况进行处理，如视网膜下膜以条索为主，没有累及黄斑区，可通过存在的裂孔去除，如无法利用存在的视网膜裂孔，可在视网膜条索中段走行上方电凝视网膜，以膜钩尖端在电凝处伸入视网膜下，将视网膜下条索钩出视网膜，再以膜镊抓住视网膜下条索将其抽出；如抽出困难，可将其剪断，视网膜牵拉将得到缓解；如视网膜下条索累及黄斑区，或视网膜难以复位是因为大片视网膜下膜存在，应该行部分或全视网膜切开，取出视网膜下膜；“餐巾环”样膜常常围绕着漏斗状脱离的视网膜，由前部一直到视盘，处理时，首先剪断环状膜，再以膜镊将其取出。一般来说，视网膜下增生很少和视网膜粘连，容易去除；和视网膜粘连较紧的视网膜下增生一般比较少见，在去除这些视网膜下膜时应小心一些（图3）。

图3 视网膜下膜剥除示意图

膜钩通过存在的裂孔伸入视网膜下，将视网膜下条索钩出视网膜，再以膜镊抓住视网膜下条索将其抽出或剪断

如果前PVR难以解除或仅部分解除，或下方周边视网膜广泛增生，可考虑行全视网膜切开或部分视网膜切开；如果在完全剥除视网膜前膜和视网膜下膜后，视网膜仍然僵硬，缺乏弹性，应考虑存在视网膜内增生，此时可发现局部视网膜增厚（无视网膜折叠），需要行松解性视网膜切开，如已作全视网膜切开，需要在鼻侧作放射状视网膜切开（图4）。

图4 视网膜切开示意图

A：下方周边视网膜广泛增殖；B：下方视网膜切开；C：视网膜嵌顿；D：松解性视网膜切开

对于闭合漏斗型视网膜脱离，在术中应考虑是视网膜下膜还是环行收缩导致的视网膜闭合。一般来说，环行收缩在切除前部中央浓缩的玻璃体后，闭合漏斗可部分打开，在完全去除视网膜前膜后，漏斗可完全打开。而视网膜下膜导致的视网膜闭合位置偏后一些，视网膜表面增生较轻或不明显，在完全去除视网膜前膜后，漏斗仍不能打开。当然也有上述两种情况同时存在的情况，但不管怎样，处理策略是先处理视网膜前膜，再处理视网膜下膜，不能贸然行视网膜切开。

比较特殊的一种情况是外伤后出现的闭合漏斗型视网膜脱离，如“餐巾环”。一般情况下，视网膜部分附着在锯齿缘，或视网膜嵌顿在巩膜伤口处，其余部分撕裂成巨大视网膜裂孔，视网膜呈闭合漏斗型脱离，外面被束状的视网膜下膜缠绕，视网膜折叠可能部分粘连。应先处理视网膜下膜，以膜钩钩开视网膜周围的束状纤维条束并剪断，再以膜镊取出；完成视网膜下膜的处理后，寻找视网膜前端开口，如开口处视网膜粘连，可以膜钩或膜镊分开，再从开口处向漏斗内注入黏弹剂分开视网膜，随着视网膜的展开，去除视网膜前膜。当视网膜恢复弹性，变得柔软，注入重水展开视网膜，再切开与巩膜伤口处嵌顿的视网膜之间的联系。

下方视网膜切开的两侧边缘至少应该达到4点和8点，如在视网膜瘢痕处切开，切开缘应超过视网膜瘢痕1个钟点，故下方视网膜切开至少需要达到150°～180°。在视网膜切开前，需要电凝拟切开处视网膜，切开处的视网膜血管尤其需要充分电凝止血，再沿电凝边缘切开视网膜。切开处的前部视网膜需要完全去除，以避免视网膜新生血管和虹膜红变的发生，或者发生睫状体脱离和低眼压。

当重水展平视网膜后，应该对视网膜切开后缘或所有松解性视网膜切开边缘行激光光凝。对无晶状体眼或人工晶状体眼，视网膜部分切开或360°视网膜切开眼，激光均能很好地完成。而对透明晶状体眼，行视网膜部分切开的两端边缘有时难以充分光凝，需要结合冷凝来完成，但一定要注意冷凝的量，以免加重术后PVR。

视网膜360°切开可能出现视网膜旋转，可将重水大部分取出，在少量重水下，以带硅胶头的笛针轻轻挪动视网膜，将视网膜反向旋转，恢复视网膜正常位置。视网膜旋转的预防，可先作350°视网膜切开，留下10°视网膜锚定位置，待重水展平视网膜后，再切开残余的10°视网膜。

视网膜360°切开或超过180°的视网膜部分切开，可能出现视网膜滑脱，可以重水-硅油交换替代气体-硅油交换来避免。

基底部玻璃体正常情况下附着非常紧密，随着PVR的发展，基底部玻璃体也发生变化，纤维增生、变粗变韧，难以切除干净。如果不考虑行视网膜切开，可联合环扎术；如裂孔位于下方周边，可在该处植入巩膜外垫压物。

对于透明晶状体眼，是否保留晶状体需要根据情况来定。如果前PVR较重，最好还是将晶状体摘除（不保留囊膜），晶状体的切除有利于基底部玻璃体的处理，以减少术后残余玻璃体增生、视网膜环形收缩和前移位的可能。当然，如果考虑行360°视网膜切开，也可保留透明晶状体。

PVR眼的玻璃体视网膜手术后，一般需要注入硅油，其目的是避免术后PVR持续发展。硅油的取出一般在术后3～6个月，确保PVR已完全停止。取出硅油前详细作眼底检查，视网膜是否完全复位，所有裂孔及视网膜切开边缘激光或冷凝反应是否确切，有无低眼压等。严重的PVR眼行360°视网膜切开，术后持续低眼压，硅油最好长期存留于玻璃体腔内。