屈光手术是指改变眼既有屈光状态的手术，当前临床上屈光手术的重点是矫正屈光不正，其中以减轻或消除近视度数最常见。最主要的靶点是角膜浅层、角膜基质和晶状体。术式主要包括激光光学角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）、激光原位角膜磨镶术（laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK）、有晶状体眼屈光晶状体植入术、透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术等。屈光手术后一般以眼前段并发症为主，少部分患者会发生视网膜脱离（RD），导致视力严重下降。但近视本身存在较高的视网膜脱离发病率，且现有的文献未发现有远视患者屈光矫正术后出现视网膜并发症的报道，因此屈光手术是否是引起RD的医源性因素尚难定论。

1.屈光性角膜手术与视网膜脱离

Rodriguez（1992年）报道12例14只眼放射状角膜切开和角膜磨镶术后的视网膜脱离，屈光手术前常规散瞳详查眼底，术后定期随访，随访中14只眼术后3～7年发现视网膜裂孔和脱离，认为视网膜裂孔和脱离的发生与角膜成形术无明显因果关系，而是近视眼的自然病程中的一种病理性并发症。笔者曾随访RK手术500余例，仅发现2例视网膜脱离，RK手术并未使视网膜脱离发生率增加。

唐晓昭（1996年）报道2334只眼PRK手术，其中高度近视1086只眼，随访3个月以上，4只眼（0.3%）发生视网膜脱离，未见PRK术后导致视网膜脱离发生率增高倾向。笔者随访PRK和LASIK手术治疗−9D以上近视170例，3只眼术后2～3.5个月发生视网膜脱离（1.76%）。目前尚无证据说明PRK与视网膜脱离之间有何因果关系。高度近视眼PRK术后屈光状态的一个显著改变是由近视眼突然转变为远视状态，尤其是术后3个月以内，这一变化迫使患者无论看远、看近都动用调节力，在眼轴很长、视网膜已发生严重病理性退变的基础上，推测这一屈光状态及调节力的突然变化有可能成为视网膜脱离的一个诱因。亦有PRK术后黄斑出血，之后出现视网膜脱离的病例报道，PRK与黄斑出血、玻璃体后脱离之间有无因果关系尚难除外。有报道PRK术后发生皮质激素性青光眼，降眼压过程中发生视网膜脱离，可能与眼压突然下降致不完全性玻璃体后脱离，视网膜玻璃体粘连处产生牵拉性裂孔有关。LASIK术中须安放负压吸引环，使眼压达65mmHg，是否会增加玻璃体后脱离及视网膜脱离发生的可能性尚有待进一步观察研究。

2.屈光性晶状体手术与视网膜脱离

高度近视眼因玻璃体液化、浓缩、玻璃体后脱离、视网膜变性、晶状体摘除术后有增加视网膜脱离发生率的危险。一般白内障术后视网膜脱离发生率约为2%，而高度近视眼高达5%～7%。郑一仁（1995年）报道452只眼因高度近视行透明晶状体摘除术，4.87%（22只眼）发生视网膜脱离。其病因包括：①晶状体摘除术后，玻璃体透明质酸浓度减低，玻璃体液化，后囊破裂者更显著。郑一仁（1995年）报道术中后囊破裂者，视网膜脱离发生率39%，而后囊完整者仅为1.3%。②晶状体对玻璃体有机械支撑固定作用，限制玻璃体的运动并能减轻玻璃体对基底部和基底部后不正常玻璃体视网膜粘连区的牵拉，这种作用随晶状体摘除尤其是后囊破裂而消失。③晶状体摘除后，玻璃体后脱离发生率增高。④年轻人术后后囊混浊发生率高，Nd∶YAG激光后囊切开增加了视网膜脱离发生的危险性。⑤高度近视眼有很高的视网膜脱离自然发病率。

3.后巩膜加固术与视网膜脱离

后巩膜加固术对眼球后部扰动很大，对高度近视眼脆弱变性的视网膜易产生不利影响，可致视网膜脱离。其病因包括：①术中对眼外肌分离时过度牵拉，使肌肉附着点处的巩膜变形，加上玻璃体的重力作用及牵动眼球时玻璃体的惯性运动，对肌肉附着点处的玻璃体视网膜粘连造成一个突然的牵拉力，这也是临床常见的视网膜裂孔多位于下斜肌附着点处的缘故；②固定后巩膜加固材料时，因后巩膜菲薄而缝针穿破球壁致医源性视网膜裂孔；③高度近视眼眼底病变自然发展的结果。

1.角膜屈光术后视网膜脱离

（1）PRK

PRK于1983年由Trokel首先描述，是20世纪90年代早期流行的屈光矫正手术，它可以有效矫正近视，具有长期稳定性和安全性。PRK术后RD的发生率较低，为0.08%，不高于近视者自然病程RD的发生率。由于多见于屈光度大于-9.00D者且RD发生较迟（术后9～113个月不等），加之有些患者外伤史明确，故尽管存在激光能量对眼球的冲击损伤及术后炎症反应，多认为RD与手术无关，是近视眼本身所致的并发症。

（2）LASIK

LASIK目前已成为矫正低到中度近视的最普遍选择，因此人们对术后视网膜脱离并发症也更加关注。LASIK手术在激光切削前需要做一个板层的角膜瓣，制瓣时，角膜负压吸引环置于角膜缘附近，为使角膜稳定和坚固，负压吸引可使眼压急剧升高至大于60mmHg，从而产生各种眼前后节并发症，包括孔源性视网膜脱离。LASIK术后RD的总体发病率为0.033%～0.25%，发生时间为术后14小时～76个月不等。研究发现，性别、年龄、近视度数与LASIK术后RD的发生显著相关。男性，年龄相对较大，屈光度大于-10.00D者多发，裂孔多见于颞侧（71.1%），62.9%伴有玻璃体后脱离。

LASIK手术是否可导致RD存在争议，术后短时间内发生的视网膜脱离被认为与手术有关。部分学者认为手术会增加近视者视网膜脱离的风险，主要机制有三：①LASIK术中，负压吸引，使眼压急剧增加（达65mmHg）而后降低，眼压的波动可对玻璃体基底部产生机械性牵拉，造成周边视网膜裂孔；②激光对角膜的冲击力，可沿眼轴向眼后部传递，是导致玻璃体后脱离（PVD）产生的重要因素；③LASIK手术可加速玻璃体液化，从而增加RD的发生风险。有学者对此持不同观点，通过对高度近视者LASIK术前术后周边部视网膜的观察，发现手术并不导致进行性周边视网膜损伤。研究还发现，激光产生的最大冲击力主要集中在晶状体后部和前部玻璃体，对视网膜的影响很小，且统计结果显示，LASIK术后视网膜脱离1年、5年、10年的平均发病率分别为0.05%、0.15%、0.19%，均显著低于近视者自然病程RD的发病率（0.7%～6%）。故目前多认为LASIK术后视网膜脱离是近视眼的自然病程，与手术本身无关。

2.晶状体屈光术后视网膜脱离

相对于角膜屈光手术，眼内屈光手术有许多潜在的优点：矫正范围广，视力恢复快，屈光稳定性及视觉质量好。有两种基本术式：有晶状体眼屈光晶状体（PIOL）植入术和透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术。

（1）有晶状体眼屈光晶状体植入术

目前PIOL植入术矫正高度近视很受欢迎，主要优点在于可逆性和眼部自身调节力的保留。PIOL分为前房型和后房型两种，前者又分为虹膜夹固定型和房角支撑型。随访研究显示，PIOL植入者，RD的发生率为0.61%～4.8%不等，发生时间为术后2天～92个月。我们曾报道了一组超高度近视的患者（299人530眼），术后至少随访2年，孔源性视网膜脱离（RRD）的发生率为1.5%。术后迅速发生RD，被认为与手术相关，可能由于术中术后眼压的波动及手术造成的炎症反应导致玻璃体对视网膜的牵拉所致。睫状体炎症和晶状体悬韧带的牵拉可引起巨大裂孔性视网膜脱离。但现有报道中，大多数RD发生于术后数月，且部分患者存在外伤史，因此倾向认为PIOL植入后发生RD是由于高度近视本身引起。近年来，由于手术技术及晶状体设计的改进，PIOL植入术后RD的发生率较前下降，最新的长时间随访研究显示，前房型PIOL植入后并无RD发生。前房型和后房型PIOL视网膜脱离发生率的比较研究未曾有报道。

（2）透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术

透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术后发生RD的风险较大，为1%～8%，平均发生时间在术后39个月，因此在近视患者仍有调节力时不作为首选。研究显示，透明晶状体摘除联合IOL植入术由于手术过程中眼压的动态变化或晶状体摘除后眼内容积的扩大都可以诱发PVD，而PVD的发生可以激发原有的玻璃体视网膜的异常粘连产生视网膜裂孔和孔源性视网膜脱离。年龄是重要的相关因素，小于50岁者RD发生率高达5%，而大于70岁者这一比率降至0.7%。这与年纪大者术前已存在PVD有关。术后因后发性白内障行Nd∶YAG激光后囊切开与RD的发生密切相关。据报道，Nd∶YAG激光后囊切开，1年内视网膜并发症的发生率为2.5%，2年内这一比率达3.6%。50%源于新发马蹄孔，50%源于原来存在的小萎缩孔。并且眼轴每增加1mm，RD的发生率增加1.5倍。不同的研究，统计结果各异，可能与各地激光运用方法不同有关，包括能量的使用、切开的直径等。

屈光手术后RD的特征及视网膜复位术式与未行手术者无明显差异，可采用气性视网膜黏结术，巩膜扣带术或玻璃体切割联合注气/注硅油术，具体手术方式的选择取决于裂孔的大小、部位、数目以及是否存在增生型玻璃体视网膜病变（PVR）及其严重程度。

角膜屈光手术不影响视网膜复位术时的周边视野。需要引起术者关注的是术中对角膜的保护。一旦发生角膜水肿，刮除角膜上皮会引起角膜瓣移位。Arevalo曾报道1例LASIK术后69个月行玻璃体切除术的患者，在刮除角膜上皮时，发生角膜瓣移位。一旦发生移位，在使角膜瓣复位后可采用软性角膜接触镜避免瓣再移位，而非接触广角系统的应用可避免此并发症的发生。

有晶状体眼屈光晶状体植入术者手术中是否取出PIOL需酌情而定，若患者无严重PVR且不影响手术时的周边视野，可不必取出，否则应取出，以保证视网膜复位。

屈光术后视网膜脱离的最终手术复位率一般可高达100%。视网膜复位术后视力多预后良好，视力的预后主要取决于是否发生PVR和治疗是否及时，同时也受其他与高度近视有关因素，包括视网膜变性和弱视等影响。有报道透明晶状体摘除联合人工晶状体植入者的预后较差，术后患者最佳矫正视力（BCVA）都有所下降。不同的视网膜复位手术各有利弊，巩膜环扎术会改变角膜的形态和眼球的轴长从而加深近视和散光，而玻璃体手术主要缺点在于加速白内障的发生，特别是对年龄大于50岁的患者。

屈光手术是在正常人眼上进行可选择性手术，必须特别慎重地考虑其远期效果。视网膜脱离是近视眼尤其是高度近视眼常见的并发症，即使及时发现，及时手术，解剖复位后亦严重影响视功能恢复，影响屈光手术效果，更何况目前视网膜脱离手术成功率尚未达到100%，因此严格选择屈光手术适应证，预防术后视网膜脱离的发生是眼科医生必须慎重考虑的重要问题。

1.屈光手术前常规详查眼底

视网膜变性、裂孔及脱离是近视眼尤其是高度近视眼常见的并发症，因此任何屈光性手术前必须常规充分散瞳，应用间接检眼镜结合巩膜压迫法和三面镜详查眼底，注意赤道部及周边部视网膜有无病理性改变。对于有症状或无症状的视网膜裂孔、格子样变性区、亚临床视网膜脱离、蜗牛迹样变性等应进行预防性处理，极周边部的病变可经结膜冷凝治疗，赤道部及赤道后的病变可选择激光光凝治疗。

2.严格掌握屈光手术适应证、改进手术技术

屈光手术是一个高度选择性手术，手术治疗效果必须用得益与风险的比值来衡量，虽有得益希望但要冒很大风险也不应草率进行，严格掌握适应证是眼科医生不可忽视的重要问题。①对于眼底有视网膜裂孔或广泛视网膜变性，有视网膜脱离家族史或对侧眼有视网膜脱离史者，不宜选择屈光性手术。②一眼第一次屈光手术出现有关并发症，对侧眼不宜再手术。③对眼轴＞29mm，存在视网膜变性、裂孔的年轻患者不宜选择屈光性晶状体手术。④后巩膜加固术对高度近视疗效尚不肯定，且有多种并发症，应严格掌握其适应证，且术中分离肌肉的动作要轻巧，避免过度、快速地牵拉肌肉。⑤RK术时在不影响效果的前提下，减低角膜穿孔发生率。⑥对选择屈光性晶状体手术时，应保持后囊完整。遇有后囊破裂玻璃体脱出者应行前部玻璃体切割，应彻底清除皮质，抛光后囊，应用药物（肝素、tPA）抑制后囊混浊形成，减少后囊切开机会。屈光性晶状体摘除时宜选择低或无度数前倾10°的后房型人工晶状体植入。确需行Nd∶YAG激光后囊切开时，应从最小能量开始。⑦对于高度近视眼进行屈光性手术时，尽量不选择球后麻醉，不用强缩瞳剂。

3.术后长期观察、定期随访

视网膜裂孔和脱离是近视眼的自然病程中的一种病理性并发症，早期可以无明显症状而不被患者发觉，因此，定期详查眼底的变化尤为重要，以便及时发现视网膜的病理性改变，及时处理。