英文名称 ：retinitis pigmentosa

视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）是一组以进行性感光细胞及色素上皮功能丧失为共同表现的遗传性视网膜变性疾病，以夜盲、进行性视野损害、眼底色素沉着和视网膜电图异常或无波为其主要临床特征。此病为眼科常见的遗传性视网膜疾病，世界各国的发病率为1/3000～1/5000，在西方国家累及1/5000～2/5000的新生儿，据估计世界约有150万人患有此病，是遗传性视觉损害和盲目的最常见原因之一。

视网膜色素变性多为单发性眼病，部分患者可伴有全身性其他部位的异常以综合征的形式出现。这种伴有体内其他系统异常者称为伴发性视网膜色素变性，多为隐性遗传；由炎症、中毒、外伤及血管病变等获得性因素所引起的视网膜色素变性，应为色素性视网膜病变或继发性视网膜变性。大多数仅表现于眼部者为原发性视网膜色素变性，通常称为“视网膜色素变性”，这是本文讨论的主要内容。

一、视网膜色素变性的视功能评价

1.视力

RP早期视力相对正常或仅轻度受损。随病情进展视力逐渐下降，绝大部分患者最后盲目。有的患者在病程后期仍保留有限的中心视力。一般认为患者一定年龄时的视力与遗传类型有关，而中心视力下降主要是由于各种类型的黄斑病变所致。晶状体发生的后囊下白内障也是一些RP患者视力下降的原因。

2.色觉

RP患者最常见的色觉异常是蓝色盲，而红绿色盲较少。Fishman等对各遗传型RP患者检查发现有萎缩性黄斑病变或视力低于20/30的患者都有色觉异常。且用Farnsworth-Munsell 100色彩检测RP患者的异常色觉比Nagel色觉镜检查更敏感，可发现视力尚正常的患者即有早期视锥细胞功能受累，这种色彩分辨检查有助于评价RP黄斑功能，并可帮助RP与视锥细胞营养不良或视锥细胞、视杆细胞营养不良的临床鉴别。

3.动态和静态视野

Goldmann球形视野计已常规用于RP的动态视野检查。用Ⅰ～4e，Ⅲ～4e及Ⅴ～4e视标进行检查的结果，重复性好，相对可靠。RP早期视野表现为上方周边视野缺损，固视点外20°～25°出现环状暗点区。暗点区由一组孤立的暗点组成，随病情进展暗点扩大、融合成环状，环形暗区外缘很快向周边扩展，而环内缘暗区则相对缓慢地呈向心性扩展侵犯，通常上方及鼻侧视野首先丧失。在周边视野完全消失后一段时间，中央视野仍可保留一小区域的黄斑视岛。对AD型RP患者视野丧失速度进行研究发现，在存留10°或稍大的中央视野的患者中，小于20岁者占93%，20～40岁者占89%，而40岁以上者占60%（用Ⅳ～4e视标）。Berson等对92个RP患者的视野变化进行3年的随访研究，发现1年后有21%的患者视野恶化，而16%的患者稳定或稍有改善，3年后则33%有恶化，14%稳定或有改善。平均每年丧失残留视野的4.6%。Heckenlively则报告RP患者平均每年丧失残留视野的7.7%。随访过程中观察到的视野暂时的改善可能是RP自然病程中视杆细胞功能波动的反应，但也可能是视野这种心理物理检查过程中的误差。有的RP患者病情进展快，视野亦可迅速恶化。动态视野检查对于确定视野缺损位置和范围是简便、有效的方法，而静态视野对于确定视野损害的深度及特定视网膜区域的光敏感性则比动态视野更准确。正常暗适应眼的视锥细胞对红光比对蓝光敏感，而视杆细胞对蓝光比对红光敏感，故可用红光及蓝光光斑沿垂直或水平子午线检查RP患者暗适应眼特定视网膜区域的阈值（即光谱敏感性），以评价患者视网膜视杆细胞和视锥细胞的功能。RP中常用的双色暗适应静态视野检查法，一般是暗适应后用波长分别为500nm（蓝绿光）及650nm（红光）的色光斑检测视网膜75个点，每个测试点的视杆细胞和视锥细胞敏感性通过与该点的正常平均值比较而得知。从两种色光刺激的敏感性异常可以确定每个检测点的视觉由视杆细胞或（及）视锥细胞所介导。Massof和Finkelstein用这种双色暗适应静态视野检测法分析RP患者视网膜视杆细胞和视锥细胞功能，发现有两种视杆、视锥细胞敏感性丧失的类型，并可据此对RP进行分型。Ernst等随后发现了自动双色静态视野计，采用发光二极管提供红色光及蓝绿光刺激。并用此视野计对44个AD型RP家系104个RP患者进行了双色暗适应自动静态视野检查，进一步证实了AD型RP存在两种具有不同视功能损害特征的亚型。

4.暗适应

阈值检测暗适应过程中对刺激光斑的视觉敏感性，临床上通常用Goldmann-Weekers暗适应计绘制暗适应曲线，检测暗适应终阈值，是评价视网膜视杆细胞功能的敏感指标之一。RP常表现有典型的暗适应终阈值升高。但该型暗适应计仅测一固定视网膜区（常为中心凹上方11）的局部光敏感性。近年已开始用双色光（500nm和650nm）进行暗适应检查，与静态视野检查很相似，可检测视网膜任何部位的视觉敏感性及视杆细胞、视锥细胞阈值，对于评价RP患者视网膜功能是区域性受损还是弥漫性受损，以及估计视功能预后有临床价值。

5.全视野ERG

自1945年Karpe发现RP特征性ERG表现后，随着ERG检测条件的改良，特别是计算机信号平均技术的应用，可检测微伏以下的ERG反应，促进了RP的临床诊断和视功能评价。采用整个视网膜均匀光刺激记录所得的全视野ERG，通过改变刺激光波长、频率及视网膜明、暗适应状态，可分离出ERG-视杆细胞和视锥细胞反应在背景光适应下用高频率强闪烁光刺激的视锥细胞反应。因视锥细胞细胞能对频率多达70周/秒的闪烁光反应，而视杆细胞细胞仅能对至多8周/秒的闪烁光反应。在暗适应下用弱蓝光（＜ 470nm）刺激则可分离出ERG视杆细胞反应，而暗适应下用红光刺激（＞ 600nm）可产生分别代表视杆细胞、视锥细胞反应的双峰b波。全视野ERG检查可以评价RP中光感受器受累的类型及程度。由于视杆细胞反应在各型RP中最早选择性受累，全视野ERG检查有助于RP的早期诊断，它在出现症状前或出现眼底可见的改变前即可表现异常；而且还可帮助识别RP家系中的患者和正常家系成员。RP家系中正常与异常ERG的百分比与其遗传型的孟德尔比例相一致。Berson等发现，RP家系中年龄≥6岁成员的ERG表现正常者，以后发现RP的可能性极小。ERG还可在临床上协助鉴别早期RP与非进展性视网膜变性，前者闪烁光ERG视锥细胞反应振幅降低、峰时延长，而后者仅表现为振幅降低。另外，全视野ERG能客观监测RP的自然病程，为估计预后提供信息。Berson等认为RP患者的ERG反应常随病情进展而变小，大多数患者ERG振幅低于0.05μV时即可成盲目。扇形RP患者ERG表现出振幅低但峰时正常者，预后好。Berson等用窄带通全视野ERG监测RP进展，研究RP病程，发现6～49岁的RP患者平均每年丧失全视野ERG残留振幅的16%。用计算机平均的窄带通滤过技术进行的全视野ERG检查，还有助于客观评价旨在稳定或延缓RP变性过程的治疗尝试。ERG在帮助识别XL型RP基因携带者方面也具有临床价值。

值得一提的是ERG是代表整个视网膜外层及中层的总和电反应，通常并不与代表黄斑功能的视力成正相关。黄斑对ERG视锥细胞反应的贡献至多占15%左右，因此视锥细胞反应异常并不完全代表黄斑中心凹的损害。

6.有关RP视功能的其他检查

（1）眼电图（EOG）可反映视网膜色素上皮-光感受器复合体的功能。通常在RP中，甚至在早期，表现出异常，但在RP的临床和科研工作中的价值不如ERG，故通常仅在因故不能作ERG检查时才进行该项检查。

（2）视觉诱发电位（VEP）是光或图像刺激视网膜后记录到的枕叶视皮质的电反应。一般认为对RP的诊断或监测无临床价值。尽管有关于RP的VEP和图形视网膜电图（pattern ERG）异常的报告，但是这种异常可能是光感受器严重损害或丧失导致视网膜神经节细胞的电信号输入异常所致，或为RP晚期视网膜二三级神经元受损害引起。

（3）对比敏感度及闪烁光敏感性检查，前者是应用标准化正弦黑白光栅监测黄斑功能，比用高对比、小目标的标准视力检查更敏感，有报告RP患者在视力损害前有对比敏感度下降。在明视状态下进行心理物理性闪烁光敏感性检查，发现RP患者有高频闪烁光敏感性丧失。XL型RP杂合子也显示视杆细胞闪烁光敏感性降低，峰值在10～20周/秒。但这两种检查在RP的临床工作中很少用。

（4）眼底反射测量法，用于测量视网膜感光色素的再生。有报告RP患者视网膜有视紫红质含量降低。这可能是原发性感光细胞（视杆细胞）内视紫红质的低含量，也可能是继发于视杆细胞外节缩短或部分视杆细胞丧失。该项检查多用于RP的研究中。

为了解仅残留中央视岛的进展期RP的视网膜功能，Borruat等对计算机平均技术检查ERG无波，视野直径＜ 40°（Goldmann动态视野计，Ⅴ～4e视标）的进展期RP进行了几种改良的视功能检查，包括：①眼底视野检测：这是一种在观察眼底的同时进行视野测量的技术，使用眼底摄影视野计进行检查，检查结束后对与视野重叠的眼底部位进行照相。②双色暗适应静态视野检查或背景光适应下作自动静态视野检查，中央区查38点，周边查51点。剖面检查以2°间隔沿水平经线从鼻侧30°到黄斑中心凹颞侧。③特殊暗适应检查，前曝光使视网膜视紫红质漂白后用500nm及650nm光测试直到敏感性恢复。④双色暗适应VEP，即暗适应后用蓝、红双色光刺激记录闪光VEP。这些特殊检查显示了进展期RP残留中央视岛区内存在不同的视杆细胞、视锥细胞异常类型，有些患者视网膜病变范围与视野缺损区非常吻合。而且还发现了两种以前未描述过的进展RP中央视功能区的特征，即保留视盘旁视网膜区的功能和视标Ⅴ的等视线内存在中心旁暗点。这些视功能检查方法对于评价进展RP的黄斑功能及探讨残留视岛丧失的方式和机制等有临床意义。

二、视网膜色素变性的眼底荧光血管造影

眼底荧光血管造影可显示RP早期用检眼镜检查不易发现的微小RPE改变，有助于早期诊断。大多数RP患者的造影图像显示因RPE脱色素或RPE丧失而出现的透见脉络膜荧光，或色素增生、沉着而引起的荧光遮蔽。15%～20%的患者有黄斑旁广泛的RPE脱色素，而黄斑内，特别是中心凹处的RPE保留完好，故荧光造影显示“牛眼样”外观。这种表现常提示患者尚有较好的视力。进展期RP可显示脉络膜毛细血管萎缩。此外约25%的患者可出现荧光素渗漏，黄斑区视网膜血管渗漏可伴囊样黄斑水肿或视网膜变厚而引起中心视力过早损害。荧光素眼底血管造影能帮助RP与无脉络膜病等其他变性视网膜病的临床鉴别诊断，而且还有助于对RP少有的并发症或伴发病，如渗出性视网膜血管病变或Coats型视网膜血管异常以及视盘视网膜新生血管等的早期诊断。通过造影及时发现这些血管病变及黄斑水肿并给予相应的临床处理，对于防止RP视功能过早丧失十分重要。

三、视网膜色素变性的血视网膜屏障及血-房水屏障功能

在RP患者中观察到的黄斑水肿和玻璃体粉尘状色素颗粒提示RP存在视网膜屏障功能的异常。近年对RP进行的免疫组织化学研究，眼底荧光血管造影及玻璃体荧光光度测量等已经证实，RP有内、外血-视网膜屏障的破坏。应用玻璃体荧光光度测量技术，定量检测荧光素从视网膜血管到后部玻璃体的渗漏来评价RP血-视网膜屏障功能，发现RP患者玻璃体有高浓度荧光素。Nguyen等应用激光闪辉细胞检测仪（laser flare-cell meter）定量检测RP患者房水闪光以评价血-房水屏障功能，发现房水闪光值显著高于正常，表明RP血-房水屏障受损。

尽管临床上至今尚无对RP有效的治疗和预防方法，但通过心理与遗传咨询，让患者及时对RP的遗传问题有正确的认识和心理准备，并了解目前国际眼科界对这种疾病的研究进展及预防前景，使他们树立信心，并通过处理影响视功能的并发症等尽可能使患者受益。

1.RP遗传咨询

这是目前预防RP唯一可行的手段。避免XL型基因携带者男性后代的出生，可减少病情最重的XL型RP的发病率。目前已有可能通过检测RP基因突变进行常染色体遗传型RP的产前诊断，这种产前RP分子诊断技术的不断发展和完善，将对降低RP群体患病率产生重大作用。遗传咨询的主要内容还包括患者同胞及其子女发病风险的估计。这需要确定遗传方式及其亚型，基因外显率及群体杂合子频率等参数。据估计，RP基因携带者在群体中可高达1/80。本文作者对RP的遗传分离分析发现AD型RP外显率为80%；基因外显不全的存在使RP家系中出现隔代遗传，并使先证者同胞及子女的发病风险将低于经典的孟德尔比例。此外，由于存在20%的无临床表现的显性杂合子及0.64‰的隐性纯合子，故无临床表现的RP家系成员也可携带隐性或显性RP基因而成为影响RP遗传和流行的重要来源。在遗传咨询中应注意分析。

另外，对于无家系发病史的单发RP，遗传咨询应考虑其性别、发病年龄及临床表现的严重程度。Jay估计，RP单发男患者中，中到重度表现者21%属于XL型，其女儿有10%的风险成为基因携带者；其余有中到重度RP的男患者则为AR型；而病情轻的单发男患者可能为AD型，其子代发病风险为45%，单发女性RP患者中，68%的病情较重的为AR，而32%的病情较轻的为AD或XL基因携带者。另外的发病风险计算结果：如先证者表现严重RP，双亲正常则子代在30岁时发生RP的风险为1/37。

2.RP的各种临床治疗尝试

文献中有较多的关于RP各种临床治疗尝试的报告，包括口服药（维生素A，血管扩张剂，青霉胺，微量元素等）、局部用药（DMSO即二甲基硫氧化物眼浴，酵母RNA水解产物局部注射）及旨在改善视网膜血液循环的眼外肌移植治疗等。均无确切疗效，且大多数治疗试验缺乏严格的诊断、纳入标准，随机、双盲的科学设计，视网膜功能改变的客观评价手段及适当的随访、观察时期，其治疗结果缺乏科学意义和临床价值。

Garcia等用随机、双盲及对照的设计方法观察DMSO对RP的局部治疗效果，随访4～7年，结果表明这种治疗对RP无改善。

关于维生素A的治疗作用，早在20世纪60年代末，Chatzinoff等就观察了肌注11-顺式维生素A和全反式维生素A对RP的影响，结果表明维生素A治疗对RP并无作用。然而，最近Berson等报告了对601个18～49岁的RP患者进行口服维生素A和维生素E治疗的随机、双盲、对照试验。将研究对象分成几组分别观察不同剂量的维生素A和维生素E单用或联合应用对RP的影响。每年作包括全视野ERG的视功能检查，随访4～6年。结果发现每天服用15 000国际单位维生素A治疗的患者，由全视野ERG（尤其是视锥细胞反应）振幅提示的视网膜功能下降缓慢，而用400国际单位/天维生素E治疗的RP患者，ERG振幅降低相对较快。表明维生素A治疗虽不能阻止RP的发展，但具有延缓RP自然病程的作用。这是近年来RP临床治疗探讨中的一个新发现。

对伴发无β脂蛋白血症的RP患者，由于其吸收、运输脂溶性维生素的缺陷，早期大剂量维生素A及维生素E治疗，可能使ERG反应恢复，视网膜功能改善。伴有RP的Refsum病患者，由于血浆中高水平的植烷酸，这种脂肪酸在RPE中积聚而引起感光细胞变性，可早期采用低植烷酸膳食治疗以延缓或阻止RP的进展。

3.视网膜光损伤的防护及光学助视器的应用

视网膜光损伤在RP病理过程中可能起重要作用，并可能是RP遗传缺陷表达的重要影响因素。日光中高能量的从紫外到蓝光谱的短波光，可引起视网膜光化学损伤，产生大量光毒性产物（即自由基）并加速RP病理过程。据此，有人提出遮盖患眼（或交替遮盖）造成光剥夺，可能会延长RP患者的有效视功能期。但是Berson曾观察了光剥夺对RP病程的影响，他们用不透明的角巩膜接触镜遮盖一眼，每天6～8小时，长达5年，定期检查视力、视野、暗适应及全视野ERG，结果发现RP进展速度在遮盖眼与暴露眼间无明显差异。尽管尚无RP患者经强光暴露后病情恶化的直接证据，基于近年动物试验对视网膜光损伤认识的深入，目前仍大力提倡RP患者在户外活动时戴保护性滤光镜，特别是能滤过97%～99%波长在550nm以下的光谱及紫外光的滤光眼镜（如OPFTM550滤光镜等）。

为帮助RP患者充分利用残留的有限的视功能，已有各种类型的助视器问世，并向RP患者推荐，包括视野扩大器、暗助视器、影像增感器等，可根据患者残留视功能情况进行选择。

4.RP眼部并发症或伴发病的处理

大部分RP患者都伴有屈光不正，通过验光配镜矫正其屈光状态可增进视力。部分患者并发的白内障可进行手术摘除。但在确定手术前应仔细了解和检查眼底尤其是黄斑部的功能状况，以估计手术的效果和必要性。手术宜采用白内障囊外摘除合并后房人工晶状体植入。

对RP患者出现的黄斑水肿曾有人用口服碳酸酐酶抑制剂及第三代糖皮质激素治疗，但已被一些双盲试验研究否定。

对少数RP患者伴发的渗出性视网膜病变及视网膜新生血管等，经眼底荧光血管造影确定后，也可考虑相应的激光光凝治疗。

包括系列原发性视网膜色素变性疾病在内的不少具有遗传性的视网膜变性眼病，病变主要侵犯源于原始胚胎神经外胚叶的神经上皮层结构，并有较多遗传因素的参与。因此，其根本的有效治疗有赖于对特定临床疾病有关生命科学中相关遗传因素的破译与相应的基因治疗；或者针对患病的具体组织结构进行更替移植。20世纪50年代末期，曾有将视网膜植入眼内的动物实验观察报告；20世纪80年代初开始进行了胚胎或新生视网膜移植于受体视网膜下的实验研究。20世纪90年代后期有个别关于临床视网膜色素变性异体视网膜移植的初步报告。但是，这些治疗方法距临床开展应用还远未成熟，尚存在许多诸如神经上皮细胞成分的生长发育、分化再生、连接对位以及移植免疫等理论与实践中的问题，有待更多深入的观察、评价和探讨。