英文名称 ：idiopathic macular hole

黄斑裂孔是指黄斑部视网膜的全层缺损，一般分为特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）和继发性黄斑裂孔。特发性黄斑裂孔是指眼部无其他病变，如屈光不正、眼外伤或其他玻璃体视网膜病变而自行发生，最多见，占所有黄斑裂孔的83%。IMH多发生于50岁以上的人群，但别亦有小于40岁者，群体发病年龄平均为57～66岁，55岁以上人群患病率约3.3%。对侧眼患病率为3%～22%。女性发病为男性的2倍。

虽然首次描述IMH至今已有一个半世纪，因受条件的限制，其研究长期处于停顿状态。随着世界人口老龄化和我国老年人口比例的不断增加，IMH的研究日益受到重视，特别是近10余年来，由于对玻璃体视网膜界面生理病理认识的不断深入，和OCT的临床应用，是我们对IMH的发病机制与诊治方面取得了重大进展。

关于特发性黄斑裂孔的形成机制，一直以来存在较大争议。1871年Noyes第一次报道特发性黄斑裂孔，当时认为外伤是病因。真正意义上的特发性黄斑裂孔1900年由Liber描述，这类黄斑裂孔无明显诱因，系自发产生。此后曾提出过许多特发性黄斑裂孔形成机制的假说，包括进行性中心凹组织变薄、自溶、激素影响、黄斑囊样改变和玻璃体牵引等等。目前国际上比较公认的是Gass的玻璃体切线方向牵引学说。黄斑中心凹受玻璃体牵拉认为是特发性黄斑裂孔的原因，但牵拉的起源和性质并不完全清楚。过去一直认为玻璃体的前后向牵拉是主要因素。1988年Gass提出中心凹处玻璃体的切线方向牵拉是导致黄斑裂孔形成的原因。Gass推测，中心凹处视网膜内的Müller细胞增生，移形穿过内界膜并在视网膜表面生长，诱导中心凹前的玻璃体皮质收缩。中心凹前玻璃体神经胶质膜的收缩，使中心凹视网膜前移、脱离或分层。此外，Gass还认为黄斑中心凹的解剖特点为黄斑裂孔形成提供了组织基础。由于中心凹处存在倒置的Müller“细胞锥”，这些Müller细胞为中心凹提供了重要的解剖支持，如果没有它们深层视网膜就容易破裂。它们也是中心凹叶黄素的主要储存部位。裂孔发生过程中，如前所述Müller细胞移行至视网膜表面并增殖，进入中心凹前玻璃体皮质，促进玻璃体皮质收缩，进而造成Müller细胞锥的破裂，这反过来使中心凹全层缺损、感光细胞的离心退缩和裂孔前混浊物的形成，混浊物实际上是撕脱下来的一片Müller细胞锥。这一理论已为临床观察和病理检查所证实。不过Gass的这一理论并未解释Müller细胞增生和移行的原因。此外，位于视网膜表面静态切向的牵拉力似乎还不足以使中心裂开，如黄斑前膜也有切向的牵拉，但全层黄斑裂孔罕见。目前有许多学者对Gass的理论存在不同的看法。Guyer和Green提出玻璃体切向牵引的机制包括三个方面：玻璃体内液体的流动和相对液流，玻璃体皮质处细胞移行以及玻璃体皮质内表面细胞性膜的收缩。但是他们也未能解释玻璃体未发生后脱离时，玻璃体对后极视网膜的牵拉力应是均匀分布的，如何产生黄斑中心凹的局限性牵拉。另外，Guyer等人通过采用光学相干断层扫描发现，特发性黄斑裂孔的对侧眼也存在局限性的黄斑区玻璃体后脱离，对中心凹的牵拉可致黄斑囊样改变。2001年Johnson等人利用裂隙灯、超声波和在术中观察，发现26只Ⅰ或Ⅱ期黄斑裂孔眼中均存在局限性的中心凹周围的玻璃体脱离，推测在特发性黄斑裂孔的形成过程中，局限性的中心凹前的玻璃体脱离是一个重要因素，它对中心凹施加向前的牵拉，并将眼球转动产生的玻璃体牵引力局限在中心凹，导致中心凹处视网膜的裂开，成为特发性黄斑裂孔的始动因素。近年来，作者通过动物实验及大量的临床研究，提出内界膜的张力甚至眼压也有可能在黄斑裂孔的形成以及发展中起重要作用。作者曾在猴眼上作黄斑裂孔模型，用YAG激光将猴眼黄斑区组织切开形成黄斑裂孔，然后提高眼压，发现黄斑裂孔在眼压升高3个月后明显扩大，推测眼压和内界膜的张力也参与了特发性黄斑裂孔的形成和发展。从目前的临床观察与研究结果来看，特发性黄斑裂孔的形成机制与玻璃体的牵拉密切相关，多种其他因素的参与可能导致了黄斑裂孔产生与进一步的发展。

由于特发性黄斑裂孔的病理标本难以得到，因此病理资料不多。Guyer等人报道的一组病理检查中，显示全层特发性黄斑裂孔为圆形或椭圆形的组织缺损，周围有一环形感觉神经上皮层脱离。常伴囊样黄斑水肿和视网膜前膜；光感觉器的萎缩情况则各有异。有些眼中看到有一层薄的玻璃体皮质牵拉特发性黄斑裂孔的边缘。对已愈合的黄斑裂孔的病理检查发现裂孔边缘的复位和消失与胶质细胞和视网膜色素上皮增生有关。

由于黄斑裂孔孔盖很小且不定形，漂浮在玻璃体腔中，手术欲取得完整的孔盖并非易事，因此裂孔盖的病理检查资料较少。早期对特发性黄斑裂孔孔盖的研究显示，裂孔盖能并非撕脱的神经感觉层的光感受器，因此称其为“假孔盖”。Madreperla等报道了2例孔盖的透射电镜研究，发现裂孔盖由纤维细胞和Müller细胞增殖组成，不含感觉神经视网膜成分，认为这些孔盖由视网膜前的胶质聚集物构成，为裂孔周围愈合反应的一部分。这一观察与Gass提出的特发性黄斑裂孔的发病机制一致，该假说认为裂孔形成系中心凹开裂并伴光感受器的侧向移位，裂孔盖为过度修复的胶质组织而不是视网膜感觉神经层细胞。但是，后来病理检查发现孔盖的成分并不完全是纤维细胞和Müller细胞，也可含有中心凹处的视锥细胞，因而应是“真性”孔盖。Ezra等人对18例黄斑裂孔孔盖的作透射电镜，光学表面荧光和激光共焦扫描显微镜检查，发现39%的孔盖含有锥体细胞轴突、锥足和胞体，提示这些孔盖的产生是由于中心凹视网膜的撕脱而非中心凹裂开的单纯反应性胶质增生；另外61%孔盖含Müller细胞和内界膜。这些病理检查结果表明黄斑裂孔的形成绝大多数源于中心凹神经组织的撕脱，而非无组织缺损的单纯的中心凹裂开，或仅仅是视网膜内层胶质组织的撕脱。病理检查提示撕脱有两种情况，一种是仅有中心凹处Müller细胞锥的整体或部分撕脱导致了中心凹的破裂，随后中心凹裂开和中心凹组织离心性退缩，不伴视神经组织的显著缺损。另一种情况是，孔盖含有Müller细胞锥顶部周围的较多感光细胞成分，源于中心凹处深层神经视网膜组织的撕脱。这表明在某些情况下，中心凹的少量锥体细胞也可能被撕脱。此时，中心凹神经视网膜组织出现丢失，继之中心凹缺损进一步退缩和扩大。因此，临床上称特发性黄斑裂孔的孔盖称为“真性”或“假性”并不正确，而应根据组织学检查结果分为“胶质性”和“感光细胞性”孔盖。这对黄斑裂孔的视力预后有重要意义，可以解释为何有些患者术后黄斑裂孔已达到解剖翕合，但视力却不提高。

大多数患者在50岁以后发病，但亦有小于40岁的个别案例，女性明显多于男性，占60%～70%。双眼发病为20%～30%。患者无手术、外伤和眼内疾病史，屈光度一般不超过4D。对黄斑裂孔发生的易感因素目前尚无统一认识。

1.症状

视物变形，视力下降和中心暗点是特发性黄斑裂孔的主要症状。大部分患者起病过程比较隐匿，因此临床上发现早期裂孔的机会不多。有些是当患者无意中遮盖正常眼时“突然”发现患眼视力下降，实际上特发性黄斑裂孔早已形成。因此，以症状出现的时间来推断裂孔发生的时间并不完全准确。当然，少数患者也可能确切知道裂孔发生的时间，这些患者多半对侧眼已患黄斑裂孔或因其他眼病视力很差，从而容易发觉患眼黄斑裂孔导致的视力下降。

视力受损程度主要取决于裂孔的位置、大小和裂孔周围光感受器萎缩程度及其周围感觉神经层脱离的范围。视物变形为特发性黄斑裂孔的主要症状。用Amsler表检查，典型的中心视物变形为针插垫样变形，推测与玻璃体的切向牵拉造成感光细胞错位有关。在黄斑裂孔前期（ⅠA和ⅠB期）患者可出现视物变形和轻度的中心视力丧失，视力下降到0.5～0.8，也可出现中心暗点。Ⅱ期黄斑裂孔视力多在0.5以下。Ⅲ、Ⅳ期裂孔中，通常大部分患者中心视力下降到0.1～0.2以下，视物变形亦较严重。大部分初诊视力已很差的患者，随访中视力一般保持稳定，但初诊视力较好的常有进行性下降。一般来说，即使是Ⅳ期裂孔，视力在0.05以下的也不多见。

特发性黄斑裂孔的绝对暗点可用Amsler表评估。使用该表可判断黄斑裂孔10°范围内的视野变化。因大部分中心暗点小，Amsler表检查阳性率可达40%左右。

2.体征

对黄斑裂孔的检查应采用裂隙灯前置镜、三面镜详细检查玻璃体、眼底黄斑和周边部。

在全层黄斑裂孔的诊断中，Watzke-Allen征的出现有重要诊断价值。此征是指在裂隙灯前置镜或三面镜检查时，利用裂隙灯的窄光带（100μm宽）检查黄斑部，当裂隙光带经过黄斑裂孔时，见到光带出现断裂。但应注意有可能出现假阳性和假阴性结果。因当光带经过小裂孔，或经过裂孔周围脱离的感觉神经视网膜时，患者可能仅诉说有光带变窄或变形，而无中断。

对即将形成黄斑裂孔的ⅠA和ⅠB期，裂隙灯下检查玻璃体时，可在黄斑部视网膜前发现一光学空隙。此期并无明确的玻璃体后脱离，看不见Weiss环，也无玻璃体黄斑分离的征象，如直对黄斑的局限性玻璃体混亦即孔盖。黄斑中心凹陷不明显或消失，中心凹处通常可见黄白色点，或100～200μm（ⅠA）或200～300μm直径（ⅠB）的黄色隆起小环，黄色环的中心可为红色。中心凹周围视网膜出现明显的放射状条纹。此时Watzke-Allen征阴性。

如果在黄色环的中心或旁中心见一小的全层裂孔则进入Ⅱ期的早期，即小的全层黄斑裂孔。裂孔形成的早期阶段，黄色环的一侧边缘附近开始出现视网膜破口，然后渐扩大，从新月形逐步发展圆形裂孔。部分患眼可见早期的孔盖形成。随着裂孔的扩大，黄色环渐变灰色并随着裂孔旁视网膜脱离而变小。此期因裂孔的大小不同，Watzke-Allen征可呈阳性或阴性。

由于牵引力的作用，大部分Ⅱ期黄斑裂孔继续进展，成Ⅲ期黄斑裂孔。Ⅲ期全层黄斑裂孔直径400～600μm，裂孔周围有因视网膜脱离形成的晕轮（直径1000～1500μm）。大部分患者在裂孔底部的视网膜色素上皮或裂孔周围脱离的视网膜下见到黄色点沉积，其数量和部位随时间而变化。Ⅲ期裂孔前可见孔盖。Watzke-Allen征阳性。当玻璃体完全后脱离时，脱离的玻璃体后皮质面上见到从视盘上撕下的Weiss胶质环，则为Ⅳ期裂孔。此期50%～70%的患者可见到自由地漂浮在玻璃体后界面上的孔盖。特发性黄斑裂孔的孔盖可位于裂孔前方附着在玻璃体后皮质上，也可游离于玻璃体腔中，有些还见与裂孔边缘的粘连。

由于Watzke-Allen征有假阳性和假阴性的可能，因此有疑问时应作进一步的影像学检查以明确诊断。

3.影像学辅助检查

影像学辅助检查在黄斑裂孔的诊断中有重要意义。除传统的眼底荧光血管造影（FFA）外，一些新的影像学诊断方法特别是光学相干断层扫描（OCT）为黄斑裂孔的诊断和鉴别诊断提供了一个金标准。其他的影像学检查如激光扫描检眼镜（SLO）和视网膜厚度分析仪（retinal thickness analyzer，RTA）在黄斑裂孔的诊断中有一定的参考意义，但没有OCT的诊断价值大。

（1）荧光血管造影：ⅠA期和ⅠB期造影早期正常或在黄斑暗区出现荧光，晚期呈窗样缺损。Ⅱ期和Ⅰ期的FFA相似，FFA不能鉴别这两期。Ⅲ期、Ⅳ期黄斑裂孔造影早期即出现窗样缺损样高荧，晚期荧光渐退。但神经上皮层脱离部分仍呈毛玻璃样外观。

（2）光学相干断层扫描：OCT是近年来眼科使用最多与最广的新的影像学检查。它利用近红外光，通过光学相干原理成像，可对活体视网膜进行扫描，获得类似眼底组织切面的断层图像，分辨率高达10μm，可显示视网膜组织各层次的结构和改变。OCT特别适用于黄斑部疾病的观察，如黄斑裂孔、黄斑水肿、黄斑前膜、脉络膜新生血管和中心性浆液性视网膜脉络膜病变等。

OCT在黄斑裂孔的诊断上具有特殊价值：①定性检查：根据OCT检查很容易对黄斑裂孔做出定性分析。Ⅰ期特发性黄斑裂孔可见玻璃体对中心凹的牵拉和黄斑囊样改变以及视网膜神经上皮层的脱离；Ⅱ期特发性黄斑裂孔则可见一全层小裂孔，裂孔边缘常有玻璃体皮质的牵拉；全层黄斑裂孔的OCT图像表现为视网膜的全层缺失。②定量检查：可精确地对黄斑裂孔的大小、裂孔周围水肿或脱离的范围进行测量。③了解视网膜玻璃体界面的情况，能清晰地显示玻璃体与视网膜间的关系。当存在玻璃体后脱离时，OCT能清楚地显示脱离的玻璃体后皮质。总之，OCT对探讨特发性黄斑裂孔的发病机制、指导治疗和判断预后都具有重要价值。

4.视觉电生理检查

视觉电生理检查为客观评价黄斑裂孔的功能改变提供了手段，特别是近年来多焦ERG的应用为评价黄斑区功能提供了一个新的敏感的方法。

多焦ERG（multi-focal ERG）采用伪随机的m-序列控制刺激图形的翻转，同时分别刺激视网膜的多个不同部位，用单通道常规电极记录多个不同部位的混合反应信号，再用计算机快速Walsh转换，把对应于不同部位的波形提取出来，并可用立体图像直观的反映视网膜各部位的功能。它可分别分析出视网膜的一阶和二阶反应，从而了解视网膜不同层次如视网膜感光细胞层和神经节细胞层的功能。mERG的反应密度与光感受器细胞密度分布一致，表现为黄斑区反应密度高，在三维反应上出现峰值。黄斑裂孔的mERG表现为与黄斑裂孔相对应区域的中央区的波幅降低，而其他区域的反应正常，呈现出火山口状的地形图。

其他如局部ERG、视锥细胞ERG和图形ERG在黄斑裂孔检查中有一定的应用价值。PVEP在黄斑裂孔眼的改变非常显著，但是单靠P-VEP不能区分黄斑裂孔与视神经疾病，还必须结合病史、眼底检查、视野、眼底荧光血管造影、OCT等其他检查方能加以区别。

5.视野

关于黄斑裂孔的视野改变的报道较少。中心阈值视野检查可测出位于2°～5°中心视野的中心或旁中心绝对暗点，裂孔周围的神经上皮层脱离表现为相对暗点。

历史上曾用过光凝，冷凝和电凝使裂孔周围产生脉络膜视网膜炎症性粘连来封闭裂孔，防止视网膜脱离。这些治疗损害了视网膜感觉神经层和色素上皮，导致永久性的视力损害。也有学者尝试眼内注气使黄斑裂孔闭合，疗效并不理想且带来诸多并发症。后来发现特发性黄斑裂孔极少并发视网膜脱离，从而改用保守治疗。

Gass理论的提出为特发性黄斑裂孔的治疗提供了新思路。鉴于玻璃体对黄斑的切线方向的牵拉引起神经感觉层裂开、撕裂导致裂孔形成和扩大。黄斑裂孔孔盖片的病理检查显示仅有少量或根本不存在感觉神经组织，大部分特发性黄斑裂孔的神经层只是被动地被拉开，并无组织缺失，如果将玻璃体后皮质对黄斑的牵引解除，裂孔边缘松动可能就恢复原位。1991年Kelly和Wendell首次报告采用玻璃体手术治疗特发性黄斑裂孔取得了满意的结果。此后玻璃体手术治疗特发性黄斑裂孔的观点被眼科医师广泛接受，并全面开展。随着时间推移，黄斑裂孔的玻璃体手术不断得到完善和改进。