人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染，获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），又称艾滋病，是全球性的瘟疫。40%～70%HIV感染者和AIDS患者出现眼部病变，尸检报告95%有眼部病损，国外文献报道1%～2%的患者眼部为首发病变。

1.病原

HIV为一种反转录病毒，其基因组中只含有RNA。该病毒可感染多种类型的人类细胞，但其所引起的病理改变主要是由于感染CD4⁺T淋巴细胞所致。HIV病毒可存在于人体的泪液中、房水里、玻璃体内，还可以存在于角膜、视网膜和视神经等部位。

2.免疫病理学特点

人类感染HIV病毒后，作为靶细胞的CD4⁺T淋巴细胞进行性减少，人体细胞免疫功能显著下降（通常CD4⁺T淋巴细胞＜200个/mm³），而进入AIDS期，AIDS是HIV感染最严重的表现。同时可发生多种机会性感染，如原虫、细菌、病毒等或继发性恶性肿瘤。

1981年美国报告首例AIDS。1983年Barre-Sinoussi等首次从AIDS患者的淋巴结中分离出人类免疫缺陷病毒Ⅰ型（human immunodeficiency virus type1，HIV-1）。1984年人们明确了HIV-1为导致AIDS的病原微生物。1985年我国境内第一例AIDS病例在北京协和医院确诊并报告。2001年北京协和医院眼科确诊了1例以眼部为首发症状的AIDS并发CMV视网膜炎，并在国内首次报道了“人类免疫缺陷病毒感染及获得性免疫缺陷综合征患者眼部病变的诊断与治疗”。

随着AIDS综合预防及干预措施的逐渐深入，AIDS疫情上升速度有所减缓，但AIDS流行因素仍广泛存在，感染人数以18%～29%的速度递增。目前全球HIV感染者和AIDS患者已达5600万，死亡人数1390万，每天新增加感染者16 000多人。我国AIDS疫情报告截至2011年底，我国存活的HIV感染者和AIDS患者达78万人（62万～94万人），其中AIDS患者15.4万人（14.6万～16.2万人）；2011年新发HIV感染者4.83万人，死亡2.8万人（2.5万～3.1万人）。

（一）HIV视网膜病变

HIV视网膜病变是HIV感染后最常见的眼底病变。发生率占40%～60%，而89%的尸检标本中可见出视网膜微血管病变。其发病率随CD4⁺T淋巴细胞数的降低而升高。

1.临床表现

患者一般无自觉症状。

2.眼底表现

主要表现为棉絮斑，同时可有视网膜出血、视网膜微血管瘤。棉絮斑常出现在后极，眼底表现和荧光素眼底血管造影所见与糖尿病视网膜病变引起的棉絮斑类似，其发病机制可能与糖尿病性视网膜病变相同，即由于缺血引起视神经节细胞轴浆运输阻塞而造成胞质物质积聚。

3.荧光素眼底血管造影

荧光素眼底血管造影显示毛细血管非充盈区，出血遮挡背景荧光，微血管瘤呈现高荧光点（图1）。

4.治疗

在全身高效抗反转录病毒疗法（highly activeantiretroviral therapy，HAART）的治疗下，随着CD4⁺T淋巴细胞数的增加，棉絮斑会自行消退。

（二）巨细胞病毒性视网膜炎

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）性视网膜炎是AIDS患者晚期最常见的眼部机会性感染，是眼部最严重并发症。常发生于CD4⁺T淋巴细胞计数低于50个/mm³的患者。在HAART应用之前，30%～40%的AIDS患者合并CMV性视网膜炎。其中30%～50%累及双眼。应用HAART治疗以后，CMV性视网膜炎的发生率明显下降，但其仍为AIDS患者首位致盲原因。

1.病因

HIV感染者免疫功能严重下降，进入AIDS期，此时CMV是最常见的引起机会性感染的病原体。

图1 右眼HIV视网膜病变FFA图片

显示毛细血管非充盈区，微血管瘤呈现高荧光点

2.临床表现

患者可出现眼前漂浮物、眼前闪光、视力下降、视野缺损，甚至视力丧失。

3.眼底表现

主要为进行性、坏死性视网膜炎伴出血，同时合并视网膜血管炎，眼底特点可形象地描述为“奶酪加番茄酱样视网膜炎”。病变部位可发生在后极部（视盘和黄斑附近），也可发生在周边部，亦可表现为多灶性。晚期视网膜萎缩呈灰色，视网膜血管硬化、狭窄，视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）萎缩，可透见脉络膜血管。可发生视网膜脱离，纤维胶质瘢痕，脉络膜炎，最终导致失明。病变消退后再次出现进行性视网膜炎，在以前感染的视网膜边缘又出现颗粒状白色斑点。与眼底病变不相符的是玻璃体透明或反应轻微。

4.荧光素眼底血管造影

荧光素眼底血管造影显示早期病变区遮挡背景荧光，晚期荧光染色；病变区内视网膜血管荧光渗漏，出血遮挡荧光。

5.并发症

视网膜脱离发生率占17%～34%。CMV确诊后1年，50%的患者出现视网膜脱离，双眼视网膜脱离发生率占54%～81%。

1.感染科治疗

应用HAART诱导患者的“免疫恢复”（immune recovery）状态，取得很好的疗效。AIDS患者的生存率明显提高，有效地控制了疾病的进展。HAART包括蛋白酶抑制剂和至少两种核苷类似物。2005年北京协和医院眼科与感染科合作，首次在我国AIDS患者的房水中检测到HIV病毒，当时患者血浆中HIV病毒检测呈阴性，因此抗HIV病毒治疗不能中断。

2.眼科治疗

HIV视网膜病变目前眼科尚无有效治疗方法。

CMV视网膜炎的治疗包括：

（1）更昔洛韦

静脉给药。静脉给药的剂量：5mg/kg，静脉点滴，每12小时1次，用药3周；以后给予维持量5mg/kg，静脉点滴，每日1次，用药4周。治疗有效的表现为患眼眼底病变减轻或消失，同时CD4⁺T淋巴细胞计数提高。

（2）更昔洛韦

玻璃体腔注射。经全身抗HIV病毒治疗，CD4⁺T淋巴细胞计数提高至200个/mm³时，眼底病变继续进展，视力亦进行性下降，应及时采取更昔洛韦玻璃体注药治疗，可挽救患者视力，获得良好的治疗效果。每次药物剂量为400μg，如需要重复注射可每周1次。

（3）缬更昔洛韦（Valganciclovir）

口服900mg，每日2次，用药2～3周；维持量900mg，每日1次。

（4）膦甲酸（Foscarnet）

静脉给药，60mg/kg，每日3次；维持量90～120mg/kg，每日1次。

（5）西多福韦（Cidofovir）

静脉给药。

随着全球及我国HIV/AIDS患者的数量不断增加，眼科临床中接触HIV/AIDS患者的机会也将不断增加。经过6年研究，2011年北京协和医院眼科与感染科合作首次在我国HAART治疗有效的AIDS患者的泪液中发现HIV病毒。因此做好预防工作对保护医护工作者和前来就诊的患者，防治医源性感染是非常重要的。避免被HIV污染的针头或其他尖锐的器械扎伤，避免开放的皮肤伤口与HIV感染者和AIDS患者所用的物品接触。普通的预防措施参照预防血源性传染的标准：检查和接诊每一位患者前用肥皂洗手，然后用毛巾彻底擦干。检查HIV感染者和AIDS患者眼部时应戴用一次性手套，检查结束后需要彻底洗手。乙醇或10%漂白粉消毒液清洗眼压计和诊断性角膜接触镜；角膜接触镜验配过程中所用的器具在每次使用后需用过氧化氢溶液进行消毒。手术过程中使用一次性手套、防护面具、防护眼镜等。重复使用的医疗用品和手术器械应当严格按照处理乙型肝炎病毒污染物的方法消毒。