结核病是由结核杆菌感染引起的一种肉芽肿性临床疾病，至今依然是单一感染因素引起死亡人数最多的疾病。20世纪40年代中期，随着抗结核药物的发现和临床应用，其患病率得到明显控制。然而近20年来，结核病在世界范围内又有死灰复燃的趋势。2009年WHO报告全世界已有约20亿人即三分之一的人携带结核分枝杆菌，每年约有900万人发病，300万人死于结核病，占世界总死亡人数的4%，且主要集中在发展中国家。中国是世界上22个结核病高负担国家之一，目前我国结核病年发病人数约130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。随着结核病发病率的逐年上升趋势，眼部结核病患者也不断增加，结核性眼部病变占全身结核病的1.4%~5.74%。眼部结核来源于体内的感染，除直接由结核杆菌感染或急性粟粒型结核为全身散播外，一般很少有活动性肺结核，身体其他处包括肺部的结核病灶多已钙化或痊愈。

葡萄膜结核同全身其他各部分的结核病一样，临床上的表现是多种多样的，结核病变过程，一方面取决于结核菌的数量及其毒力，另一方面取决于机体的抵抗力及眼组织的敏感性，Rich以下列公式表示：

病损程度=细菌数量及毒力×机体敏感性/机体抵抗力

这些因素使葡萄膜结核的临床和病理变化极为复杂，在临床诊断和鉴别诊断中值得注意。

葡萄膜结核因患者的不同免疫反应，按病变性质可以分为两种主要类型。第一型是单纯的结核菌感染，乃由结核菌直接侵犯眼组织所致。由于体内相对静止的结核病灶经常向血流播散少量的结核杆菌，引起轻微的菌血症，而全身可以不发生症状，当其滞留于眼组织时，即可引起眼结核性病变。眼的葡萄膜血管丰富，血流比较缓慢，有利于细菌的停留，所以葡萄膜结核在眼结核中比较多见。此型特点为慢性增殖病变，多无严重的炎症反应。第二型为过敏反应所致，病变非由结核杆菌的直接侵害，而是组织对结核菌蛋白的变态反应性炎症，其特点为急性病变伴有明显的炎性渗出。

若按结核性葡萄膜炎的多种临床表现，则由于其发病的缓急，有急性和慢性类型；因不同的病变形态有结节型、团球型、渗出型和成形型；根据病变的部位又可分为结核性虹膜睫状体炎和结核性脉络膜炎。

（一）结核性前葡萄膜炎

可表现为虹膜睫状体结核感染与渗出性（弥漫性）过敏性炎症。

虹膜睫状体结核：多见于儿童或青年人，临床表现虹膜和睫状体部出现典型的结节，为肉芽肿性疾病，有下列类型： 

1.急性粟粒性结核

较少见，通常是机体其他部位有活动性结核病灶，由于抵抗力低，而致结核菌经血流播散。虹膜上出现胡椒状小结节，近虹膜根部特别明显，结节呈灰黄色或带红色。患眼畏光、角膜周围充血，有小的白色角膜后沉着物，有时首先表现为弥散性虹膜炎，随后虹膜上才见结节。

2.慢性粟粒性结核

当感染细菌数量少或毒力弱，或患者免疫力较强时，表现为慢性粟粒性结核改变，在虹膜上出现灰黄色或浅红色小结节，可增大至2~3mm。一般多位于虹膜小环及瞳孔缘附近，或近虹膜根部，也称Koeppe结节，其表面可见新生血管。临床见炎症轻微，角膜后面可见羊脂状沉着物，视力损害多不严重，此型预后较好，结节吸收可不留痕迹。但临床上偶见严重者，表现为弥散性渗出性炎症，甚至前房积脓或积血，重症者愈后往往遗留局部瘢痕，甚至破坏整个眼球。

3.团球型结核

病变缓慢发展，自觉症状多较轻微。在虹膜或睫状体上发生结核结节，逐渐扩大，可与附近的结节融合成团球状，表面有较多新生血管。肿块向前增大，甚至可充满前房，可被误诊为恶性肿瘤而摘除眼球，以上虹膜睫状体结核，在病程发展中均可出现浆液性纤维素性渗出物、出血和干酪样前房积脓。若前房角受累，可发生继发性青光眼。如病变向前继续发展，累及角膜可引起结核性硬化性角膜炎或角膜实质炎，亦可出现继发性白内障，甚至在角膜缘处穿破，发生全眼球炎，最后眼球萎缩。睫状体团球状结核患者症状往往比较严重，在结核患处的巩膜大部分受累，充血隆起，甚至发生穿孔，眼球因干酪化而破坏萎缩。偶尔病变播散至全身，造成粟粒性结核。

4弥漫性过敏性虹膜睫状体炎

较为多见，通常累及双眼，炎症损害常无特异性表现，有复发倾向，多见于成年人和以往有结核病史者，对结核菌素高度敏感，临床上可分为两种类型：

1）急性成形性虹膜睫状体炎：表现为明显的炎症，患眼疼痛充血较甚，未见肉芽肿样结节，但瞳孔缘出现半透明的Koeppe结节，颇有诊断价值。

2）慢性复发性虹膜睫状体炎：多见于年龄较大（约50岁）的女性，为高度渗出性的虹睫炎，易发生广泛的虹膜后粘连，有较多较大的羊脂状角膜后沉着物。玻璃体常有明显混浊，以致不能查清眼底。病变慢性进行，易复发，最后可致患眼失明。

（二）结核性后葡萄膜炎

眼球后节的结核病主要侵犯脉络膜，视网膜的损害多继发于脉络膜病变。脉络膜结核多发生于年轻人，可见有以下几种损害：

1.急性粟粒性结核

本症是全身粟粒性结核的一种眼部表现，有报道在患者死前短期内出现，多见于结核性脑膜炎患者，常为双眼发病。常见眼底后极部视网膜下出现0.5～2mm大小黄白色圆形小结节，可迅速增大或融合成较大的病灶，边界不清楚。病变处视网膜轻度水肿，视盘大都正常，伴有颅内压增高者，可发生视乳头水肿。及时治疗，疗效较好者，眼底病变吸收后遗留白色瘢痕，其周围有色素沉着。

2.慢性结核性播散性脉络膜炎

多见于青年人，双眼常同时受累。后极部脉络膜见散在灰黄色圆形小结节病灶，边缘不清楚。这些病灶有时可融合成较大结节，至1/3~1/2视盘直径大小，病变浅面的视网膜水肿，甚至发生坏死，常有玻璃体混浊，且常伴有睫状体炎。经治愈者随着病变的吸收，病灶由瘢痕组织代替，其边缘逐渐清楚，由黄白色变成白色，周围有色素沉着围绕，中央可见残存的脉络膜大血管。患眼视力障碍程度与病灶的位置和范围有关，视野检查时可发现相应的不规则形暗点。

3.脉络膜结核瘤

比较少见，较多发生于青年人，偶见于儿童及成年患者。常为单眼出现一个位于眼底后极较大的脉络膜结核病灶，可达1~4个视盘直径大小。因常位于黄斑部而严重损害视力。病变早期呈灰白色，边界欠清，渐渐增大成带黄色球状隆起，须与脉络膜肿瘤鉴别，避免摘除眼球。病灶表面及周围常见小的出血斑，常有玻璃体混浊。病变经数月逐渐萎缩，出现白色萎缩斑，周围有色素沉着。病变有相对静止性，但有时可发生一次或多次复发，通常为瘢痕周围出现新的结节病灶。

4.渗出性结核性脉络膜炎

为非特异性炎症，有反复发作倾向，分急性成形性炎症和慢性复发性炎症两种，前者多见于青年人，后者多见于老年人。前者眼底可见黄白色或灰白色渗出性病灶，常为单个圆形或椭圆形，或周围有“卫星”斑点围绕。可见于眼底各处，但好发于周边部。大小与视盘直径相近或略大。玻璃体混浊，并常合并虹膜睫状体炎。炎症消退后于眼底留下萎缩区，常有色素沉着，也可能在病灶区边缘或邻近炎症复发。

（三）慢性结核性全葡萄膜炎

整个葡萄膜都受累的葡萄膜炎，病变较轻而逐渐发展，有一定的视力障碍，偶见虹膜瞳孔缘有小结节，少量角膜后沉着物，晶状体后极轻度混浊，玻璃体轻度混浊。病变反复发作或持续发展多见，可致虹膜后粘连而视力显著下降，严重者甚至发生继发性青光眼致患眼失明。

葡萄膜结核的治疗应遵照下述原则：眼的局部治疗，杀灭病原体，增强患者的抵抗力，降低任何可能出现的敏感性。目前已有许多有效的治疗。

局部治疗包括扩大瞳孔和热敷，用链霉素结膜下注射（每周2~3次，每次0.3g），或其滴眼剂滴眼，或作电离子导入。慎用皮质类固醇滴眼剂。

全身治疗首先要设法增强患者的机体抵抗力，足量的多种维生素食物，新鲜空气和阳光，充分的休息。

规范的抗结核治疗：葡萄膜膜结核的治疗方法与肺结核和肺外结核治疗相似，必须坚持早期、联用适量、规律和全程用药的原则，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药。美国疾病控制中心建议，前2个月应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺联合治疗，然后根据治疗反应调整药物类型和数量，再持续治疗4~7个月。初治患者按照上述原则规范治疗，其疗效高达98%，复发率低于2%。对于葡萄膜结核而言，抗结核的疗程与停止治疗的时间点均无循证医学的资料可供参考，也无大规模的临床试验结论可依，目前只能由眼科医师和结核专科医师根据临床表现并参考其他肺外结核的治疗经验来共同制订。一般而言，抗结核治疗2个月后，脉络膜病灶减小或者完全消失，周围出现色素环，黄斑水肿消退。如果治疗2个月后眼部病情无改善，而且药敏试验表明无耐药菌株产生，应当考虑其他诊断；如果出现耐药菌株，则应咨询结核专科医师给予其他抗结核药物继续进行治疗。

以往的临床和实验研究表明，在抗结核治疗的过程中应用皮质类固醇激素辅助治疗，可以减轻因迟发型超敏反应造成的眼内组织损伤，并能降低葡萄膜结核的复发率。但是，皮质类固醇激素切忌单独使用，否则可加剧细菌的繁殖引发全眼球炎，或者激活潜伏的结核感染从而引发全身结核。联合激素的最佳剂量尚不清楚，但对于超敏反应引起的葡萄膜炎，1mg/（kg·d）初始剂量的泼尼松并无明显的副作用，然后根据炎症的反应逐渐减量。

抗结核治疗的同时应监测药物对全身以及眼部的副作用。乙胺丁醇可能会出现视神经炎、红绿色觉障碍、中心暗点、视盘水肿以及视神经萎缩等毒性反应，因此用药过程中应监测患者的视力、视野以及色觉。乙胺丁醇导致的视力障碍一般在停药后2~4个月恢复。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均具有肝毒性，应对肝功能进行定期检测。利福平还可引起明显的前部葡萄膜炎，局部滴用皮质类固醇激素眼药水可显著抑制炎症。