中文别名 ：化脓性眼内容炎

眼内炎（曾称眼内容炎）可分为感染性、非感染性或伪装综合征。本文仅论及由细菌或真菌引起的感染性眼内炎，是临床最常见的化脓性眼内炎，由于病情凶险，发展迅猛，对眼组织和视功能破坏极大，若医治不及时，炎症向巩膜、眼外筋膜和眶组织发展，可进展为“全眼球炎”，甚至“眶蜂窝织炎”，因此是眼科急诊救治的主要病种之一。

1.致病菌

化脓性眼内炎的致病菌主要为细菌和真菌，以细菌更常见。以往眼内炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和铜绿假单胞菌多见。近半个世纪以来，由于抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛使用、人工晶状体植入术的普及，以及实验室检查技术的提高，眼内炎致病菌的种类变得繁多，常见致病菌也有了变化，一些条件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等占显著地位，真菌感染也日益增多。根据上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院统计资料（2008.6—2010.9），眼内炎玻璃体标本共294份（眼），病菌培养阳性的154份（阳性率52.4%），菌种依次为葡萄球菌75眼（占48.7%）、革兰阴性菌29眼（18.8%）、真菌25眼（16.2%）、链球菌16眼（10.4%）、其他革兰阳性菌9眼（5.8%）。

2.感染途径

根据致病菌侵入眼内组织的途径不同分为外源性和内源性两类。

（1）外源性眼内炎

包括外伤后眼内炎或内眼手术后眼内炎。穿孔伤（包括眼内异物）后眼内炎占全部眼内炎的40%~70%，其中细菌占74%、真菌占26%。农业性外伤要考虑真菌感染可能。眼内手术后眼内炎占全部眼内炎的10%～20%，其中白内障手术为0.07%～0.13%、二期人工晶状体植入术0.4%、玻璃体手术0.046%～0.07%、抗青光眼手术0.06%～1.8%、穿透角膜移植术0.11%～0.18%。病原体主要来自眼睑、泪囊和结膜，以革兰阳性球菌为主，占70%以上。

术后眼内炎根据起病的时间和分离的常见致病菌可分为：

1）急性起病眼内炎：发生在眼内手术后6周内。常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌。

2）慢性或延迟起病眼内炎：起病时间在术后6周以上。常见致病菌有丙酸痤疮杆菌，凝固酶阴性葡萄球菌，真菌。

3）滤过泡相关眼内炎：通常发生在术后几月或几年。常见致病菌有链球菌属，嗜血杆菌属，革兰阳性菌。

（2）内源性眼内炎

有体表或体内如皮肤、脑膜、心内膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶，致病菌经血循环转移至眼内，常伴有发热、白细胞计数及中性增高等败血症史。常见致病菌为链球菌、流感嗜酸杆菌、脑膜炎奈瑟菌等。大手术后、糖尿病患者、免疫功能低下和长期应用激素和抗生素者为眼内炎的高危人群，尤其要警惕真菌感染。

1.眼内炎的预防措施

（1）穿孔伤后眼内炎的预防：①伤后立即妥善缝合伤口；②尽早取出眼内异物并送细菌培养；③全身或局部选用抗生素并密切观察3天以上；④对于是否需预防性玻璃体腔注射抗生素尚存争议。但对于明显污染的眼内异物，合并晶状体破裂的眼后节外伤或早期明显的前房细胞怀疑眼内炎的患者可考虑预防性玻璃体腔注射抗生素。

（2）手术后眼内炎的预防：①有急性结膜炎、慢性泪囊炎或颜面部疖、痈等感染病灶者，需在炎症控制、培养阴性后再作内眼手术；②内眼手术前应局部应用抗菌眼药水；③推荐用聚维酮碘消毒手术野（包括眼部皮肤和结膜囊，尤其睫毛根部）；④提倡塑料消毒巾将眼睑皮肤及睫毛完全包裹，不与手术野接触；⑤手术器械严格消毒，手术中避免污染；⑥手术结束时，结膜囊涂抗生素眼膏或球结膜下注射广谱抗生素。

（3）凡眼球穿通伤、内眼手术后，或者有发热、白细胞计数升高等全身症状者，若有眼痛并有葡萄膜炎的表现，尤其日趋严重时，要高度怀疑眼内炎的可能，采取相应措施，并逐日密切观察病情发展。

2.眼内炎的治疗原则

化脓性眼内炎能迅速而严重地破坏眼组织、损害视功能，如不及时有效地控制炎症，将会造成视力丧失和眼球萎缩的严重后果；若能及早控制可望保留全部或部分视功能。因此，一旦怀疑为眼内炎，即应积极治疗。眼内炎的治疗包括药物治疗和必要时的手术治疗。

（1）药物治疗

除了局部应用扩瞳剂如1%阿托品外，主要是选用有效的抗生素。

1）抗生素的选择：由于病原菌的检查需待时日且阳性率较低，因此在明确病原之前，可选用涵盖绝大多数革兰阳性和阴性菌的广谱抗生素。若疑为真菌感染，则可选用两性霉素和氟康唑（大扶康）。当病原菌明确后，再根据药敏试验进行调整。

2）给药途径的选择：①全身用药。由于血眼屏障，许多药物不能进入眼内。虽然炎症使血眼屏障受到破坏，但进入玻璃体腔内的药物也难以达到有效的治疗浓度。眼内炎玻璃体切除研究（endophthalmitis vitrectomy study，EVS）显示静脉用抗生素对视力预后并无益处，但此项研究是针对白内障术后眼内炎，对外伤性眼内炎和内源性眼内炎还是要考虑全身用抗生素。②球结膜下或眼球旁注射，绝大部分抗生素难以渗入玻璃体腔内，即使球旁注入较大剂量，也仅少数可进入前房达到治疗浓度，且维持时间短，需每天多次注射。因此这一给药途径主要用于治疗眼前段的炎症，特别适合滤过泡或角巩膜伤口有感染者，不宜作为眼内炎的首选给药途径。③药液滴眼。不少抗生素能很好透过角膜进入前房，其在前房的浓度较球结膜下注射更高，但维持时间短，需频繁点药，而且难以渗入玻璃体内，故局部滴眼也以治疗眼前段的感染为主。一般可配制加强浓度的抗生素眼药频繁滴眼。④玻璃体腔内注射。将有效剂量的抗生素直接注入玻璃体腔内，是目前治疗眼内炎最常用及有效的给药方式。

（2）手术治疗

1）玻璃体腔穿刺注药术

A.药物及剂量：玻璃体腔内注射抗生素首先见于Sallmann的实验研究（1944年），将青霉素注入眼内成功地治愈了实验性葡萄球菌性眼内炎。之后，对许多抗生素在眼内的治疗浓度及其对眼组织的毒、副作用进行了大量的实验研究，已确定了能安全注入玻璃体腔的抗生素不下30种，但常用的仅是少数几种。万古霉素是杀菌剂，对革兰阳性菌有效，极少发生耐药。有效浓度1mg/0.1ml眼内注射可很好耐受。头孢噻甲羧肟（或称头孢他啶，ceftazidime）是β-内酰胺酶稳定的第三代头孢菌素，对大多数革兰阴性菌有强效杀菌效果，且对部分革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌亦有效。眼内注射的剂量为2.25mg/0.1ml。而早期EVS推荐使用的阿米卡星（丁胺卡那霉素）（400μg/0.1ml）因氨基糖苷类的眼内毒副作用，已被头孢他啶取代。真菌感染时一般选用两性霉素5μg/0.lml。

B.方法：表面麻醉。取1ml空针吸抽取0.1ml药液，含有上述剂量药物备用。用5号或7号注射针，自颞上或颞下角膜缘后3.5~4mm（儿童3mm）向眼球中心刺入达玻璃体腔内，最好针尖能插入玻璃体脓液内，抽吸0.2ml或更多的玻璃体，固定针头并退下针管，将针管内的玻璃体标本立即送检，同时接上吸有抗生素溶液的针管，向玻璃体腔内缓缓注入药液，拔出针头，穿刺部位用棉签轻压片刻即可。

C.注意事项：①刺入眼内时，针头应朝向眼球中心；抽吸及注药过程中针头要固定，避免移动而损伤晶状体或视网膜。②注入眼内的药物及剂量应严格控制，以免造成眼内组织的严重损害。若需两种药物，最好分开注入。③抽取玻璃体如不顺畅，系针头被脓液或纤维物堵塞，不能强行抽吸，更忌针头在玻璃体腔内捣动，可改用较粗的针头抽吸，但注药时仍用细针头。④玻璃体腔注药后48~72小时，如眼内炎症无明显好转或加重，需考虑重复玻璃体活检和注药或行玻璃体切除术。

2）玻璃体切除术：严重的细菌感染可产生内、外毒素和蛋白分解酶，损害眼组织。即使注入的抗生素能有效地抑杀致病菌，炎症仍将继续。因此，对严重眼内炎进行玻璃体切除术同时配合抗生素治疗，可大大提高治疗效果。

A.手术优点：①切除玻璃体，有助于恢复玻璃体的透明性；②迅速而较彻底地去除病原菌及其内、外毒素；③获取标本明确病原体及进行药物敏感试验，玻璃体手术可到脓疡部位采集足够量的玻璃体标本，检查的阳性率提高；④由于切除了炎性玻璃体，减少了日后发生玻璃体视网膜增殖，引起继发性视网膜脱离的危险性；⑤将抗生素直接导入眼内。手术中可用含抗生素的灌注液，或术毕向玻璃体腔内注药。

B.手术适应证：白内障术后的眼内炎，玻璃体腔注射抗生素多数可治愈，EVS显示只有当视力降至手动以下玻璃体手术的效果才优于单纯玻璃体腔注药；对于外伤性眼内炎如诊断明确手术指征可适当放宽，特别是真菌感染或合并眼内异物；内源性眼内炎经积极抗菌治疗，临床症状尤其玻璃体混浊无改善甚至加重者。

C.手术方法：三通道玻璃体切除，尽量安全清除玻璃体尤其脓性玻璃体。玻璃体内的炎性渗出可形成不规则、多层次的膜状结构，应与水肿或脱离的视网膜仔细区别后才切除。若有玻璃体机化并与视网膜粘连形成视网膜前膜，不易去除时，不必勉强，留待以后再处理。同样的道理，年青人无玻璃体后脱离时，不强求剥去后皮质，因炎症时视网膜充血、水肿，易引起严重的出血或撕破视网膜。后极部视网膜表面如有脓液滞留（脓池），可小心地用笛针吸除。术中偶可发现视网膜下脓肿，可切开相应部位的视网膜吸除脓液。廓清玻璃体腔后，如见视网膜脱离或裂孔，过氟化碳液体压平视网膜后，用光凝或冷凝封闭裂孔，最后以气体或硅油填塞。

D.手术注意点：①前房有大量脓性渗出物或周边玻璃体积聚大量黏脓液时，可能要切除透明晶状体且不植入人工晶状体；②对已植入人工晶状体的眼内炎，大多数情况下初次玻璃体切除术不需摘除人工晶状体，但应行后囊切除打开囊袋，以利于抗菌药物弥散；③炎症期视网膜充血、水肿，容易引起出血、产生裂孔；巩膜切口附近也易发生医源孔，术中、术后出现视网膜脱离并发症者高达20.7%，远远高于单纯玻璃体切除的5%；而且再手术的成功复位率很低，为此，手术中应特别小心操作，术毕应全面仔细地检查眼底，发现视网膜裂孔或脱离，立即处理。