英文名称 ：choroidal neovascularization

中文别名 ：视网膜下新生血管

脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）又称视网膜下新生血管，是脉络膜毛细血管异常生长通过Bruch膜的裂口而扩展于Bruch膜与视网膜色素上皮（RPE）之间，或突破视网膜色素上皮于神经视网膜之间，或位于神经上皮内生长，当病灶位于黄斑区可导致严重的视功能损害，是主要的致盲病因。由于针对新生血管的治疗方法有了新的突破和进展，早期发现和及时治疗对临床预后十分重要。

脉络膜新生血管形成的确切原因仍不十分清晰。血管再生在许多正常的生理过程中起着十分重要的作用，包括伤口修复、低氧性损伤、生殖等。在正常情况下这是一个受到高度调控的过程，当某些因素打破调控的平衡，引起持续性不可调控的血管再生，即称为新生血管。这些位于色素上皮上或下、视网膜组织内的新生血管发生渗漏、出血和最终的纤维化病变可致视功能损害。

在血管生成中血管生成因子-血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是促使新生血管形成的重要因素，VEGF刺激血管通透性增加、细胞增殖和炎症导致CNV生成。尽管脉络膜新生血管的病因繁多，但其基本的病理生理反应是相同的。

CNV分类众多，每一种分类都有相应的临床意义。

（一）按病因分类及临床意义

多种病理改变均可导致CNV形成，引起CNV的病因包括：

1.变性性疾病

如老年性黄斑变性、病理性近视、眼底血管样条纹等。

2.遗传性疾病

Best病、Stragards病等。

3.炎症性疾病

特发性脉络膜新生血管膜、弓形体视网膜炎、多灶性葡萄膜炎、匍行性脉络膜炎、慢性葡萄膜炎等。

4.肿瘤

脉络膜骨瘤、脉络膜转移癌、脉络膜恶性黑色素瘤、脉络膜血管瘤。

5.外伤

脉络膜裂伤、眼内异物。

6.医源性

多种激光术后、视网膜冷凝术后。

引起CNV的病因复杂，在CNV的诊治过程中，要根据CNV病灶各自的病变特点及伴有的临床其他表现进行区别，尽量在CNV的治疗上采用相同的方法和原则，但对那些能发现明确病因并能进行相应治疗的CNV患者，如炎症性病变、肿瘤等，病因学治疗尤为重要。

（二）按距黄斑中心凹的位置分类及临床意义

根据CNV病灶距黄斑下无血管中心（foveal avascular zone，FAZ）的位置关系可分为：

1.中心凹下CNV

指CNV位于FAZ中心下。

2.中心凹旁CNV

CNV位于FAZ中心200μm以内，但不在FAZ中心之下。

3.中心凹外CNV

CNV位于FAZ中心200μm外。

该分类对治疗CNV方法的选择有重要意义。中心凹下、中心凹旁CNV病灶直接光凝可引起永久性视力损害，应避免采用直接的光凝方法，选择抗VEGF药、光动力疗法（PDT）、滋养血管光凝等方法。而对于中心凹外直接光凝效果较好，在目前的国际上AMD治疗指南中对于中心凹外的CNV病灶的治疗推荐可采用直接光凝，亦可采用中心凹下或中心凹旁的CNV病灶治疗方法。

（三）按CNV病灶与RPE位置关系分类及临床意义

1.Ⅰ型CNV

CNV病灶未突破RPE细胞层位于其下，又称RPE下型。

2.Ⅱ型CNV

CNV病灶突破RPE细胞层位于其上或神经上皮层内，又称RPE上型。

3.混合型CNV

RPE细胞层上、下均有CNV病灶存在。

此分类的主要临床意义在于选择合适的CNV病灶进行手术。当CNV位于RPE层下（Ⅰ型）时，在取出CNV病灶时将不可避免损伤较多的RPE细胞层，术后视功能较差；当CNV病灶突破RPE层，在切开视网膜神经上皮层后可较少涉及RPE细胞。临床上Ⅱ型CNV是手术切除的指征，而Ⅰ型CNV病灶不适宜采用手术去除。

（四）按FFA分类及临床意义

按美国光凝研究组研究（macular photocoagulation study group）将FFA的CNV表现分为两种基本类型。

1.典型性CNV

特点为FFA早期时，可呈现边缘清晰CNV病灶高荧光轮廓，可表现为不同形状，如花边状、绒团状，随造影时间延长染料进行性渗漏积聚，CNV边缘模糊。

2.隐匿性CNV

缺乏典型CNV荧光表现，但存在渗漏，即在造影早期阶段不能显示清晰CNV边缘。根据其不同表现又分为两类：①血管性PED：在FFA早期出现小而不规则RPE下强荧光区，后期强荧光区扩大增强，视网膜色素上皮下腔有染色剂聚积，这种渗漏提示新生血管位于Bruch膜和RPE之间；②不明来源的后期渗漏：FFA早期点状边缘不清晰的荧光渗漏，通常在注射染色剂后2分钟才开始出现，晚期有不规则边缘不清RPE下渗漏，呈现斑点状无源状强荧光，常伴有视网膜下出血遮蔽荧光。

隐匿性CNV的两种分类，有时区别不清，实际上这两类CNV病灶均位于RPE层下，血管性PED时，PED隆起较高，之下往往有渗漏，而第二类患者RPE可略隆起，少或不伴有渗漏，结合OCT可能对分类有帮助。

在PDT应用于治疗CNV后，根据病灶内含典型CNV成分的多少分为四种类型：

（1）完全典型性CNV（purely classic CNV）：指整个病灶区域均为典型CNV成分，无隐匿性CNV存在。

（2）典型为主性CNV（predominantly classic CNV）：指典型性CNV成分占整个病变区域的50%或以上。

（3）轻微典型性CNV（minimally classic CNV）：指典型性成分占整个病变区域的50%以下。

（4）隐匿无典型性CNV（occult with no classic CNV）：指整个病灶均为隐匿性成分无典型性CNV存在。

如何理解FFA造影时CNV病灶不同的表现形式，其主要原因为CNV与RPE细胞层不同位置相关。当CNV病灶位于RPE层之上时（Ⅱ型CNV），由于没有或少有RPE层遮挡，在FFA造影早期即可显示边缘清晰的CNV整个病灶，而CNV病灶位于RPE层之下（Ⅰ型CNV），由于RPE遮蔽，在FFA造影早期通过RPE层之间间隙或局部缺损显示点状或不规则CNV病灶荧光，即为隐匿性CNV表现。在隐匿性CNV中，又可根据RPE层抬起程度和伴有的渗漏分为两型。OCT可清晰显示CNV病灶与RPE细胞层相互关系，根据OCT检查可帮之我们理解和解释不同表现形式的FFA征象。许多病灶兼具典型性和隐匿性特征，属混合性病灶。

此分类是CNV基本描述分类。在无抗VEGF药、PDT前主要采用热激光光凝治疗，在中心凹外的典型CNV病灶符合激光光凝标准。自PDT应用临床后，发现典型性或典型性为主的CNV病灶PDT疗效较好，是PDT治疗适应证。而在目前所采用的抗VEGF药治疗，在其指南中不论是典型性、隐匿性或混合型一线治疗方法均为抗VEGF药，在典型性CNV中可选择抗VEGF药联合PDT治疗，目前尽管抗VEGF药对不同类型CNV治疗均有疗效，但一般来说典型性CNV病灶对各种治疗较隐匿性反应好。

（五）按ICGA分类及临床意义

吲哚菁绿（ICG）是一种可以代替荧光素用于脉络膜循环的染色剂，它与血浆蛋白结合，不会从脉络膜血管小孔中流出，而留在血管腔内，可更好地反映脉络膜血管形态特征，对于CNV病灶检查是对FFA很好的补充，特别是当FFA诊断为隐匿性CNV时，ICGA可帮助确定RPE层下的CNV病灶的范围、边界、活动性、有无CNV病灶滋养血管。CNV的ICGA形态特征分类：

1.焦点状CNV

又称为热点状CNV，≤1PD范围，边缘较清晰或荧光较明显。

2.斑点状CNV

指CNV病灶＞1PD范围，边缘清晰或不清楚，斑点状CNV强度一般较焦点CNV要弱。

3.结合型

混合型CNV。

ICGA对于分析隐匿性CNV病灶非常有帮助，是鉴别、确定特发性息肉状脉络膜血管病变（PCV）的金标准。对CNV病灶内滋养血管可很好显示。在高速摄影检查时可区分CNV病灶血管成分，如毛细血管型、小动脉型，对选择抗VEGF药或联合PDT有指导意义。

（六）按CNV病灶活动程度分类及临床意义

根据FFA或ICGA造影、OCT、眼底表现将CNV分为：

1.活动性CNV病灶

造影早期显示渗漏，随时间延长渗漏增加，边缘不清，显示血管进行性渗漏。OCT伴视网膜水肿，包括视网膜层间神经上皮层下或RPE隆起，CNV病灶反射团往往边缘部不清晰。眼底检查渗出性病灶边缘不清，伴水肿出血。

2.非活动性CNV病灶

造影早期无渗漏表现，造影晚期时出现病灶染色边缘清晰，代表了病灶较少含有血管成分，纤维化成分为主。OCT显示视网膜水肿吸收，眼底检查无出血，病灶瘢痕化。

此分类的意义在于治疗过程中活动性CNV病灶积极采用干涉治疗，而非活动性CNV病灶干涉治疗无效或可能增加病灶纤维瘢痕化。

1.荧光素眼底血管造影（FFA）

是诊断CNV病灶的金标准。早期的高荧光显影、持续的荧光渗漏、形成局限的强荧光区是CNV的基本表现。

2.吲哚菁绿血管造影（ICGA）

在CNV的诊断中起补充作用，在隐匿性CNV病灶中，由于CNV病灶被RPE层或病灶表面的出血、渗出所遮蔽，FFA往往不能清晰显示CNV病灶全部状况，ICGA可显示CNV病灶范围、部位、滋养血管等，对于疑似视网膜血管瘤样增生（RAP）或PCV以及区分非血管形成与血管形成性PED，ICGA检查则是必需的。

3.相干光断层扫描（OCT）

OCT在CNV疾病诊断、疗效判断和随诊中具有十分重要的意义。在国际上最新的CNV疾病治疗指南中已将OCT作为随诊检查的首要检查方法。OCT技术巨大改进，分辨率提高，可更清晰地判断视网膜组织和CNV病灶的变化情况，可定性、定量对CNV病灶进行检测，OCT可清晰显示高反射CNV病灶部分与RPE层相互关系，帮助CNV分型，并可通过相关的视网膜病变——包括视网膜层间水肿、视网膜下积液、PED隆起等反映CNV病灶活动程度，检测病情进展，指导治疗。由于OCT分辨率提高能发现细小变化，是反映CNV病灶活动性较好的指标。三维立体测量技术的应用可更清晰显示CNV变化，快速、无创的OCT检查在CNV治疗管理中起重要作用。

4.眼底检查

检眼镜下的CNV病灶可显示其大小不同的渗出灶伴有或不伴有视网膜水肿、出血、渗出等，多数情况下检眼镜下的表现可诊断CNV，尽管造影、OCT检查对CNV病灶有很好的特异性，但是检眼镜检查仍是诊断和随诊检查的基础。对于CNV的检查则确定CNV病灶范围、类型、大小及位置。

（一）针对病因的治疗

对于有明确病因的CNV病变，如炎症、结核、肿瘤等首先进行相应的治疗，如激素、抗结核、抗代谢治疗等。

（二）针对CNV病灶大的治疗

首先根据CNV病灶的位置选择不同治疗方案，在黄斑中心凹外或黄斑区外的CNV病灶可选择CNV病灶的直接光凝，而对于中心凹下或中心凹旁的CNV病灶的治疗是今年来眼科领域进展最为引人注目的。

1.抗VEGF药

包括Lucentis、Macugen、Avastin等在内的抗VEGF药已成为包括老年性黄斑变性在内的黄斑区CNV病变的一线治疗选择。在最新的国际和国内的AMD指南中，对于不同类型CNV病灶都是首选的治疗方法，甚至包括黄斑中心凹外的病灶。循证医学的研究和大量临床经验显示抗VEGF药能有效控制CNV病灶发展，提高视力。抗VEGF药的临床应用为CNV疾病的治疗带来了希望。

2.光动力治疗（PDT）

在抗VEGF药应用前，PDT是CNV疾病的主要治疗方法。通过光敏剂特异性与CNV病灶中的毛细血管结合，激光激发光敏剂活性，阻塞病灶中的毛细血管，从而达到使病灶萎缩的目的，具有稳定CNV病灶、延缓视力下降的作用。尽管目前抗VEGF药作为CNV的一线治疗方法，但是在某些情况下，如隐匿性CNV、不能除外PCV、较大CNV病灶、单一抗VEGF药疗效不好、CNV病灶中有滋养血管、较大范围PED等可选择抗VEGF联合PDT治疗方案。

3.其他

（1）手术治疗：包括手术去除CNV新生血管膜、联合自体IPE细胞移植或联合自体Bruch膜移植等。但由于手术并发症多、技术要求高、手术风险大，已不是CNV疾病治疗的主要方法。

（2）经瞳孔透热疗法（TTT）：通过激光的热效应功能作用于CNV病灶，达到使病灶萎缩、稳定病情的作用。由于激光时不可避免对CNV病灶上、下视网膜脉络膜组织同样发生破坏所用，影响患者视功能。

（3）放疗：小剂量的放射治疗，可使病灶萎缩，但放疗同时可对视网膜组织产生损伤。