英文名称 ：polypoidal choroidal vasculopathy

息肉样脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是以内层脉络膜血管网末梢息肉灶扩张、伴或不伴异常分支状脉络膜血管网为特征的一种渗出性黄斑病变。近年来研究认为其是一种厚脉络膜谱系疾病。PCV具有出血、视网膜色素上皮脱离、神经上皮脱离等与新生血管性AMD（nAMD）相似的眼底表现。目前认为其本质是一种Ⅰ型CNV，是否是nAMD的一种亚型仍存争议，近年来多学者认为PCV是一种独立于nAMD的疾病。有色人种较白色人种发病率高。

PCV被认为是原发的脉络膜循环异常，以脉络膜内层血管网末端动脉瘤样膨大或向外突起为特征，常表现为橘红色的球形息肉状结构。从组织学上看，PCV主要累及从脉络膜大中血管层分出的内层血管。

Kuroiwa曾报道了PCV的组织病理学特征，标本来源于5例ICGA确诊的PCV患者手术所取。结果显示动脉硬化是PCV患者脉络膜血管的重要病理学改变。另外一个有关组织病理学的报道是Nakashizuka等对5例PCV患者5只眼手术取得的标本进行病理学研究，发现任一标本上都很少见到肉芽组织；另一方面，所有标本都有大量的渗出性改变及渗漏，所有的血管都有透明样变，并有脉络膜毛细血管消失，即使在RPE完好的病例。此组病例还通过免疫组化证实PCV与脉络膜新生血管（CNV）不同。CD-34作为血管内皮表达的标记物，通过CD-34染色显示了血管内皮的不连续性，透明样变的血管上平滑肌肌动蛋白（SMA）阴性，平滑肌细胞的断裂及损伤引起血管扩张。血管内皮细胞上VEGF抗体阴性。这些组织病理学发现提示脉络膜血管的透明样变，与动脉硬化一样，是PCV的特征性改变。由于组织标本病例较少，尚不能确定是PCV特异性改变还是年龄性变化。

对CNV和PCV的基因研究在已发表文章中仍有争议。我们最近通过meta分析对AMD的CNV和PCV的关系进行了研究。结果显示很多基因与PCV和CNV有共同的联系。例如，单核苷酸多态性rs10490924（TT：GG，位于ARMS2基因，之前用来识别LOC387715）与CNV之间的合并比值比是4.23（95% CI 3.53～5.06），然而与PCV之间的比值比是5.13，（95% CI 3.40～7.75）（数据尚未发表）。补体因子3（C3）基因中的rs9332739与CNV之间有普遍的联系。此外，补体因子H（CFH，rs1061170，CC：TT）和SERPING1（C1抑制剂，rs2511989，GG：AA）也发现了类似的趋势。已经证实，Kondo等于2008年确定的弹性蛋白基因可以破坏Bruch膜的弹性。他发现一个共同的弹性蛋白基因（ELN）变异与PCV的易感性显著相关。

此外还有一系列的meta分析，对CNV和PCV危险因素之间的合并比值比进行了研究。我们发现CNV和PCV有许多共同的危险因素，如吸烟和糖尿病。例如，吸烟和CNV之间的合并比值比为1.82（95% CI 1.22～2.70），而吸烟和PCV之间的合并比值比为1.51（95% CI 1.06～2.16，数据未发表）。糖尿病和CNV之间的合并比值比为1.66（95% CI 1.05～2.63），和PCV之间的合并比值比为1.94（95% CI 1.29～2.92，数据未发表）。然而，高血压和CNV之间的合并比值比为1.02（95% CI 0.77～1.35），而和PCV之间的合并比值比为1.60（95% CI 1.1～2.18，数据未发表）。因此，高血压仅与PCV有关。这与病理结果一致，即PCV病变使血管壁增厚和透明样变，与高血压表现类似。

日本PCV研究小组对PCV进行了分类。该专家小组提出将PCV细分为三类：

1.静止性PCV：息肉状病灶，但没有视网膜下或视网膜内的液体或出血。

2.渗出性PCV：有渗出但无出血，可能包括视网膜感觉层增厚、神经上皮层脱离、视网膜色素上皮脱离及视网膜下脂质渗出。

3.出血性PCV：任何出血，伴或不伴渗出性改变。

（一）热激光光凝

激光光凝可能有效，特别是对中心凹外的PCV，但需要较频繁的随诊。部分研究对已报道的视力结果进行了分析，发现ICGA指导下的激光光凝成功地稳定并改善了55%～100%眼的视力，但13%～45%的眼睛发生视力减退。与仅对息肉病变光凝相比，整个病变的光凝更有效。

（二）光动力疗法

维替泊芬光动力疗法（PDT）的血管封闭作用可使息肉病灶萎缩消退。已证实经过三次以下的PDT治疗后能使息肉样病变完全消退并使渗出吸收，视力下降少于15个ETDRS字母，或在治疗1年以后使80%～100%患者的视力提高。对于初治患者，应治疗ICGA上显示的整个PCV病变（息肉和分支血管网）。

已报道的维替泊芬光动力疗法的常见并发症是视网膜下出血，PCV复发，分支血管网（BVN）渗漏，及纤维化瘢痕形成。视网膜下出血较常见，可导致玻璃体积血最终预后不佳。病变较大和血管网渗漏是PDT后出血的危险因素。

（三）抗VEGF治疗

最近的研究表明，抗VEGF治疗对新生血管性AMD的CNV有效。由于在PCV患者中也观察到VEGF含量增加，因此理论上抗VEGF治疗对PCV也可能有效。结果表明，玻璃体腔内注射抗VEGF有助于减轻黄斑水肿，玻璃体腔内注射雷尼单抗使4/12（33%）眼，贝伐单抗使1/11（9.09%）眼息肉状病变减小，说明单独使用抗VEGF药物对控制息肉样改变是有限的。

（四）联合治疗

EVEREST是一项对PCV患者的多中心、双盲、ICGA指导的随机对照试验研究。患眼采用维替泊芬光动力单一疗法，0.5mg的雷尼单抗单一疗法或两者的联合治疗。联合治疗和PDT单一疗法在第6个月时使息肉完全消退，两者均优于雷尼单抗单一疗法（表3）。联合治疗也有利于最佳矫正视力（BCVA）和中央视网膜厚度（CRT）的改善（图2）。

图2 EVEREST试验最佳矫正视力较基线的变化（字母数）

表3 EVEREST脉络膜息肉样血管扩张消退率（6个月结果）

注：^*代表有统计学意义的差异。

最近的一个较大型对照病例研究的作者报告称，PDT联合贝伐单抗治疗的早期最佳矫正视力比仅采用PDT单一治疗好（3个月时最佳矫正视力相比基线变化的均值在两组治疗的差异P=0.0016；12个月时，P=0.048）。联合治疗相比PDT单一疗法，还可降低PDT引起的出血［分别为3/61（4.9%）与15/85（17.6%）］，但不影响病变消退和复发。这些试验结果支持将ICGA引导的维替泊芬光动力学疗法（不论是否联合雷尼单抗）作为标准首选治疗。随着新的抗VEGF药物的出现，PCV的治疗选择将会更多。