英文名称 ：nanophthalmos

真性小眼球（nanophthalmos）是胎儿发育过程中，眼球在胚胎裂闭合以后停止发育所致的一种先天性发育异常。往往并发闭角型青光眼。

胚胎在原始视泡发育后，因各种原因导致眼球的发育停滞，均可成为小眼球。如果在原始视泡凹陷变为视杯的过程受到影响而发生阻碍，则可产生先天性囊状小眼球。

根据胚胎发育所受到的影响不同，小眼球可分为三种类型：胚裂闭合后眼球发育停滞，完全不伴其他异常，仅眼球体积较正常小者称为单纯性或真性小眼球（nanophthalmos），真性小眼球可有家族遗传性，遗传方式可为常染色体隐性或显性遗传，也有散发的病例。因胚裂闭合不全，合并各种先天畸形者，称为缺损性小眼球。继发于其他先天畸形而与胚裂闭合不全无关者，称为并发性小眼球。有关小眼球的病理生理机制研究表明，其眼球各种组织结构的比例不相称，即所谓晶状体/眼球容积比值（lens/eye volume ratio）偏高，因此眼前节显得很拥挤。Singh等用超声波测量22只真性小眼球，其晶状体占眼球平均容积的12.16%，而正常眼仅为4%左右。此外，晶状体厚度也大于正常呈现球形晶状体。相对大而前移的晶状体可增加与虹膜的接触而产生瞳孔阻滞，导致房角变窄或关闭，引起闭角型青光眼。

青光眼的手术治疗

概论

无论青光眼性视神经视功能损害的机制是机械压力学说，还是血供障碍学说，或二者兼有之，目前针对青光眼治疗最为普遍和最为有效的措施就是降低眼压。青光眼降眼压治疗的方法有药物和手术（包括激光），其中以手术降低眼压的幅度最大。随着对青光眼眼压升高和房水循环病理生理机制的认识不断深入，青光眼降眼压药物的研究和新药的开发取得了重大进展，为治疗青光眼提供了更多的药物选择。但是很多青光眼如闭角型青光眼、婴幼儿型青光眼和大多数继发性青光眼首选手术治疗，即便是对开角型青光眼的治疗大多采用先药物后手术的模式，其许多病例最终也还是需要手术治疗。随着靶眼压概念的提出，患者的青光眼病情越严重，所要求达到的靶眼压就越低（＜ 12mmHg）。这样的较低眼压水平也往往需要通过手术才能达到。因此，手术（包括激光手术）仍是青光眼治疗的主要手段之一，而且手术设计和技术操作也在不断创新和改进。

对于开角型青光眼，激光通常是作为药物与手术之间的过渡措施，但近年来开发出的选择性激光小梁成型术由于安全性好，也逐步成为与药物一样的首选治疗方式。此外，Jay和Murray（1988）通过对药物治疗和早期手术（小梁切除）治疗的二组开角型青光眼患者的随访观察，发现手术治疗组的患者无论从眼压控制的效果和保护视功能免受损害的程度来看，都较药物治疗组为优，手术治疗仍占有重要地位。

药物治疗不仅要有充沛的药源，充分的经济承受能力，还要有定期复查，患者的恒心及配合等其他条件的保障。从我国现状来看，在一定时期和一些地区离开上述要求还有不少距离，有提倡及时手术治疗的必要性。

抗青光眼手术就是围绕着如何有效地降低眼压而又尽可能减少对眼组织结构和生理功能的破坏与干扰这两个前提来设计的一系列外科措施。临床医师大多数能够较快地学会做青光眼手术，但是要做好青光眼手术却并不是件易事。除了具备较好的显微手术操作技巧外，不仅要熟悉正常眼的生理解剖，还要熟悉青光眼的眼局部病理解剖结构（尤其是角巩膜缘）以及青光眼手术伴随的一系列病理生理改变，遵循有效解除青光眼房水循环障碍、降低眼压，而又尽可能减少对眼部组织结构和生理功能破坏与干扰的手术原则。

此外，对不同青光眼手术作用机制的深入理解，是掌握青光眼手术指征、正确运用于各种青光眼手术治疗的根本。

一、手术解剖标志

1.角巩膜缘

绝大部分的抗青光眼术，都是围绕着角巩膜缘这一重要部位进行的，熟悉这一特定部位的解剖标志是正确掌握手术进路的关键，对做好每一个青光眼手术，减少手术并发症，至关重要。

角巩膜缘是角膜和巩膜的移行区，由于透明的角膜嵌入不透明的巩膜内，并逐渐过渡到巩膜，从子午线切面看，就像角膜为一楔子嵌入了巩膜的凹槽内，所以在眼球表面和组织学上没有一条明确的分界线（图1）。角巩膜缘解剖结构上是前房角及房水引流系统的所在部位，临床上又是许多内眼手术（包括青光眼手术）切口的标志部位，因此十分重要。一般认为角膜缘前界位于连接角膜前弹力层止端与后弹力层止端的平面；后界定于经过房角内的巩膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面。活体外观上，角巩膜缘部即可见各约1mm宽的前部半透明区，即从前弹力层止端到后弹力层止端的区域，以及后部的白色巩膜区，即后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部，包含有小梁网和Schlemm管等组织结构。角巩膜缘的宽度以上方最大，下方次之，鼻侧和颞侧较小，个体之间和种族之间存在差异，一般来说中国人的角巩膜缘多较西方人的要宽些。中国成年人活体裂隙灯测量（吉民生）上方角巩膜缘平均为1.43mm（女性）和1.75mm（男性），尸体眼测量上方角巩膜缘平均为2.58mm（林文秉）及2.37mm（倪逴）。

图1 角膜缘

1.结膜 2.结膜基质 3.眼球筋膜和上巩膜组织 4.角膜缘，包括巩膜内静脉丛和Schlemm管来的集合管 5.睫状肌的子午向纤维 6.睫状肌的放射形及环形纤维

角巩膜缘解剖组织形态从眼内、眼外来看可分为内部的前房角壁结构和外部的角巩膜沟结构。前房角壁由位于眼球内面的角巩膜交界处，略偏巩膜侧，呈环行凹陷的巩膜内沟及其包含的小梁网组织和深部的Schlemm管所构成，前缘为角膜后弹力层止端即Schwalbe线，后缘为巩膜突。角巩膜（外）沟是位于眼球表面角膜和巩膜过渡区的环行浅凹外观，由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成。此沟位于球结膜止端与Tenon筋膜止端之间，因其为球结膜和结膜下组织所填，临床上难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转球结膜后才能识别，是重要的内眼手术切口标志。

从手术解剖来看角巩膜缘，可将角巩膜缘分为前后两部分。前部为角膜和巩膜组织的交叠区，活体上呈半透明的灰蓝色区带，平均宽度约为1.0mm，如从该半透明区的后界垂直切入眼内，则切口在Schwalbe线或其稍后处，即相当于小梁网的前部无功能区。角巩膜缘的后部主要为小梁网及Schlemm管，它们深埋于巩膜内沟中，手术中表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血时更容易识别该区带，为非穿透小梁术关键部位。

熟悉正常眼的角巩膜缘解剖结构对正确施行青光眼手术切口十分重要。当然应随时考虑到个体之间存在的差异，尤其是在病理状况下角巩膜缘会发生变异，如原发性婴幼儿型青光眼眼球扩大，我们测量到该类患者最大的角巩膜缘扩张达7mm。此外，对于原发性闭角型青光眼，由于眼球相对较小，角巩膜缘的宽度也相应较窄，更重要的是上方的房角往往已经粘连关闭，因此选择切口的部位应适当前移，以策安全。

2.球结膜和球筋膜

在手术暴露角膜缘的过程中，必须先完成结膜瓣。熟悉球结膜及其与周围组织的联系可以减少结膜分离时的过度损伤，较好地保持结膜瓣的结构完整性，有利于创口的愈合和功能性滤过泡的形成。

球结膜及结膜下的眼球筋膜（即Tenon膜）是覆盖于眼球前部巩膜表面，止于角巩膜缘部的组织。球结膜是结膜的最薄和最透明部分，可被推动。组织学上为一黏膜，分为不角化的多层鳞状上皮和杯状细胞组成的上皮层，和含有血管、淋巴管、浆液腺（Krause腺和Wolfring腺）及纤维（胶原纤维和弹力纤维）组成的固有层。球结膜与巩膜之间有眼球筋膜疏松相连，在角巩膜缘附近3mm以内与球筋膜、巩膜融合。球结膜上皮在角巩膜缘处逐渐由典型的4～5层柱状上皮转变为10层左右的复层鳞状角膜上皮，此过渡区域即为角膜缘干细胞所在部位。

眼球筋膜是一结缔组织膜，由胶原纤维和弹力纤维构成，包绕整个眼球，与巩膜之间借结缔组织小束疏松相连，又称为Tenon囊。其前部较薄，与直肌肌鞘融合，前端附着于角巩膜缘的后界处，与球结膜止端相距约1～2mm，即角巩膜外沟的前端为球结膜止点，后端为球筋膜止点。球筋膜在角巩膜缘处附着牢固，此外，于颞上和鼻上象限的前部局限区域，球筋膜与巩膜表面紧密附着。球筋膜在儿童和青年人中较丰富，随年龄增长逐渐变薄，老年人的球筋膜往往很薄，有些前1/3与球结膜融合难以分辨，整个结膜瓣显得十分脆弱，分离结膜瓣时容易穿破，在操作时应格外小心。

因此，青光眼手术暴露角巩膜缘结构过程中，熟悉球结膜和球筋膜的组织解剖，可以减少结膜瓣分离时的过度损伤，较好地保持其完整性，并有利于创口的愈合和功能性滤过泡的形成。制作球结膜瓣时，充分利用于球结膜止点与球筋膜止点之间的角巩膜外沟这一潜在间隙。作以穹隆部为基底的结膜瓣，紧靠球结膜的最前附着点（相当于角膜前弹力层止点处）剪开，暴露角巩膜外沟，球筋膜附着点也清楚可辨。作以角膜缘为基底的结膜瓣时，球结膜和球筋膜一起向前分离，会感到结膜瓣不容易达到透明角膜缘，需施加一点锐性剥离，将球筋膜附着处分开，才能充分暴露角巩膜缘区域，但要避免球结膜附着点的撕裂。

3.巩膜

现代青光眼手术小梁切除和非穿透小梁手术，均要剥制一巩膜瓣，因此熟悉手术区域的巩膜结构也十分重要。组织学上巩膜分为表层巩膜、巩膜实质层和棕黑板层，主要由致密而相互交错的胶原纤维组成。表层巩膜有致密的血管结缔组织，而巩膜实质层几乎不含血管，但在角巩膜缘后的巩膜区域有巩膜内血管丛（房水静脉）分布，青光眼手术时巩膜床上的出血点常常是切断这些血管所致。巩膜的厚度在不同部位及不同屈光度眼球之间存在一定差异，正常眼球巩膜最薄处为眼外肌附着处约0.3mm，从直肌附着处向前到角巩膜缘之间的巩膜厚约0.8mm。病理性近视眼的巩膜较薄，而高度远视眼和真性小眼球的巩膜则较厚。巩膜纤维被切断后其断端收缩，且组织内纤维细胞很少，因此不易愈合，有利于巩膜瓣下青光眼滤过通道的建立。

二、手术分类

青光眼手术治疗的直接目的是解除青光眼眼压升高的发病机制或降低已升高了的眼压。随着对各类青光眼病因、发病机制的深入认识，科学技术的日新月异发展，临床实践的不断探索，青光眼手术治疗的方式方法也越来越多。了解各种手术方式的设计原理和作用机制，有助于我们正确选择适应证治疗青光眼。从治疗原理上来看，众多抗青光眼手术一般可以分为以下三大类：

（一）解除机械性阻塞、疏通生理性房水循环途径的手术

1.闭角型青光眼

目的是防止房角关闭阻塞，即使正常前房角的小梁组织免受虹膜堵塞的威胁。众所周知，闭角型青光眼眼压升高的原因，是由于周边虹膜和房角小梁组织接触或粘连，房水流出受阻。虹膜与小梁组织的接触，在前房很浅，房角狭窄，虹膜与晶状体前部密切接触，具有相对性瞳孔阻滞状态的眼球上最易发生。为了平衡前后房之间的压力，消除瞳孔阻滞，施行周边虹膜切除手术或激光虹膜切开术，以及激光周边虹膜成形术等，使膨隆的虹膜平展，狭窄的房角加宽，消除或减少虹膜根部与小梁接触，进而减少发生粘连的机会，但对眼压控制的效果还取决于小梁网固有的引流功能是否已经受到损害。如房角已有大面积的粘连或虽无广泛粘连但小梁网本身已有不可逆转的病理变化，房水无法顺利通过小梁，则虽然解除了前后房之间的压差，加宽了房角，但眼压可能仍得不到控制。

2.睫状环阻滞型青光眼（恶性青光眼）

这类青光眼的主要病理机制在于睫状体的肿胀或肥大、前旋，晶状体悬韧带松弛，导致晶状体虹膜膈前移，瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，并将虹膜整个推向小梁网和角膜，前房消失，房角关闭。房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动被阻滞后（睫状环阻滞），返流向玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚（房水错向引流），玻璃体内压力增高，又进一步顶推晶状体虹膜膈向前，产生恶性循环。手术的目的是解除睫状环阻滞，可用激光光凝睫状突，使其收缩而解除阻滞，也可采用晶状体玻璃体切除术，需将玻璃体前界膜尽量完全切除，使玻璃体腔与后房贯通，方能使睫状环阻滞解除，房水进入前房房角外引流。

3.原发性婴幼儿型青光眼

原发性婴幼儿型青光眼的房角切开术（内路）和小梁切开术（外路）是针对房角发育过程的中胚叶组织残留覆盖于小梁网上，或小梁网自身发育不良，或虹膜附着偏前等因素阻碍了房水从小梁网途径外引流而设计的手术方式。主要的降眼压机制是切开病变的小梁网，房水直接进入Schlemm管，从原房水生理循环途径外引流。

4.开角型青光眼

开角型青光眼的氩激光小梁成形术，是采用激光在房角小梁网上作不穿透的烧灼，组织中的胶原纤维皱缩，牵拉或绷紧了邻近组织，从而增宽了激光点瘢痕之间的小梁孔隙，或激活了小梁细胞，从而改善房水流出易度，降低眼压。近十余年开发的选择性激光小梁成型术是通过一定的激光能量刺激小梁细胞，使其重新活化来清理小梁网路径上异常堆积的细胞外间质，减少房水外流阻力，达到降低眼压的治疗作用。可以反复施行，且不影响药物治疗和未来的滤过性手术。

（二）重建房水外流途径的滤过性手术

这是治疗青光眼的主要手术方式，即人为地在角巩膜缘处建立一条滤过通道，将房水引流到眼外，以降低眼压。这类手术主要适用于小梁网功能严重受损，房水不能通过小梁网和Schlemm管外流，从而引起眼压升高的各种类型青光眼，如原发性闭角型青光眼的进展期、原发性开角型青光眼、发育性青光眼和大部分的继发性青光眼等。常用的滤过性手术方式有小梁切除术、巩膜咬切术或灼滤术、虹膜嵌顿术、非穿透小梁术和导管植入物引流术等。导管植入物引流术是利用一根植入前房的开放导管将房水引到眼球外位于角巩膜缘后10～20mm处的引流盘，通过围绕该盘的纤维包裹壁向周围组织渗透，并被眶内毛细血管和淋巴管吸收，达到降眼压的目的。而小梁切除手术等与其不同的是在角巩膜缘附近区域建立滤过道进行房水引流。房水从前房角处的滤过内口（小梁切除口、巩膜咬切口），在非穿透小梁手术则为残留的角巩膜和葡萄膜部小梁网滤栅，进入巩膜外流通道或穿过薄薄的巩膜板层瓣外流。主要的房水引流途径是沿巩膜瓣缘进入球结膜下间隙，或直接由结膜下结缔组织中的毛细血管和巩膜表层血管或结膜的淋巴系统吸收；或由手术床毛细血管断端形成的解剖通道直接与巩膜深部静脉丛交通；或穿透球结膜进入泪液（尤其是薄壁囊变滤过泡）。其他的房水引流途径可能有：经巩膜床渗透进入睫状体上腔，或经切开的Schlemm管断端引流，尤其是在非穿透小梁术中。

（三）破坏睫状体，减少房水生成的手术

这类手术主要是通过破坏睫状突来减少房水生成，从而平衡房水循环、降低眼压。本法常不属首选，适用于那些滤过性手术反复施行仍失败、眼压仍高，或视功能已接近丧失，症状仍不能消除的晚期病例。睫状体破坏性手术的主要方式有：①睫状体冷凝术，是利用冷凝冰晶作用来破坏组织细胞，使睫状体上皮细胞和睫状体血供受到破坏来降低房水分泌；②睫状体激光光凝术，可经巩膜、或经瞳孔、或借眼内镜直视下用激光直接凝固、破坏睫状突，减少房水分泌；③睫状体高能超声波治疗术，将高能量的超声波聚焦在睫状体部位，主要是利用其超声能破坏睫状突的房水分泌功能，也可能使治疗区域的巩膜变薄而产生穿透巩膜的微滤过，或导致局部的睫状体脱离来降低眼压。

上述睫状体破坏性手术的术后反应均较强烈，过度的睫状体破坏易于造成眼球萎缩等严重后果。因此，这类手术只适用于绝对期或近绝对期的顽固性青光眼，对于视功能尚好或独眼残存视功能眼不提倡，如果使用，尤要慎重。

虹膜切除术

虹膜切除术（iridectomy）用于青光眼的治疗，最早见于Albrecht von Graefe报道（1857年）的大节段虹膜切除（a large-sector iridectomy）治疗急性青光眼，随后认识到采用小的虹膜切除术也同样有效。但真正理解虹膜切除术治疗闭角型青光眼的作用机制，直到Edward J. Curran提出相对瞳孔阻滞发病机制理论（1920年）时才阐明。在Otto Barkan依据房角镜检查将青光眼分为开角和闭角两种形式（1938年）后，针对具有瞳孔阻滞倾向的患眼选择周边虹膜切除术作为防止房角急性关闭的预防术式，才被广泛地接受。

一、周边虹膜切除术

【适应证】

该手术适用于具有相对性瞳孔阻滞、虹膜膨隆的闭角型青光眼。周边虹膜切除术在国外已基本上被激光虹膜切开术所取代。但在我国还有它的实用价值，因为我国闭角型青光眼的发病率高，在广大边远地区乃至中小城市中，要配备价格昂贵的激光器，非短期内可以实现。此外，我国的原发性闭角型青光眼，其虹膜基质厚、色素深，激光不易穿透，如能量过大，又会引起大量色素脱落和虹膜炎症反应，存在着对小梁网房水引流系统损害的潜在危险。近期有报道激光周边虹膜切开术在有色人种的长期疗效远低于白种人。此外，在角膜存在混浊（如斑翳等）的病例，则难以施行激光手术。而周边虹膜切除术操作容易，所需器械国内均能供应，对眼球的创伤甚少，费用低廉，可以在门诊条件下施行，因此符合国情，仍有其临床实用价值。

1.原发性急性闭角型青光眼

处于临床前期、前驱期（先兆期）和间歇缓解期的原发性急性闭角型青光眼可以单独施行周边虹膜切除术，因为这些患眼具有相对瞳孔阻滞、虹膜膨隆、房角关闭或关闭的倾向，但未发生周边虹膜前粘连，或虽有粘连但范围较小，不足以影响原来的小梁网正常引流房水的功能。一般来说，房角功能性小梁网开放1/2圆周以上，眼底视乳头和视野无损害，眼压正常或单用缩瞳剂1%毛果芸香碱滴眼液每日2～3次能够控制在21mmHg以下的患眼，施行周边虹膜切除术后可以预防急性闭角型青光眼的发作或病程的进展。

2.原发性慢性闭角型青光眼

对原发性慢性闭角型青光眼的早期和相对“正常”的对侧眼可以单独施行周边虹膜切除术，但这类青光眼的发病机制除了瞳孔阻滞外，尚有其他的病理因素，如不完全的高褶虹膜，或根部虹膜的多嵴突，或睫状体的肥大前旋等。因此，单纯周边虹膜切除术可能效果欠佳，术后需密切随访。尤其是高褶虹膜型青光眼，如能同时进行周边虹膜成形术可能效果更好，否则术后仍需滴用缩瞳剂。

3.继发性青光眼

对于伴有病理性瞳孔阻滞的继发性青光眼，如虹膜炎所致的瞳孔缘广泛后粘连、玻璃体手术硅油填充和无晶状体或人工晶状体眼的虹膜后粘连等，造成虹膜明显膨隆和前房变浅，但尚未形成广泛的周边虹膜前粘连时，单独的周边虹膜切除术可有效地解除瞳孔阻滞，开放房角引流房水。但如果同时伴有较广泛的周边虹膜前粘连，单纯的周边虹膜切除术则难以控制青光眼。

此外，作为标准的滤过性手术（如小梁切除术）的重要组成部分，周边虹膜切除术是一个不可缺少的重要步骤，目的是防止房水经滤过口外流时将周边虹膜吸堵在滤过内口处而阻断滤过通道的眼内外交通。同时在闭角型青光眼周边虹膜切除术还能起到解除瞳孔阻滞和加深前房的作用。

【手术方法】

1.术前准备

除了内眼手术的常规准备（术眼清洁、预防性抗生素滴眼等）外，强调的是术前根据前房角镜的检查来明确房角状况，尽量选择已经发生粘连的前房角方位作为手术切口部位，目的是避免手术创伤可能带来的功能小梁部位的损害。如果房角没有粘连，则通常选择在鼻上方，一是该处的房角最窄，二是为今后可能施行的内眼手术（如白内障、青光眼滤过手术）留有易于操作的部位。

2.术眼麻醉

通常用局部麻醉，表面滴用0.5%丁卡因1～2次后，在邻近手术方位的球结膜下注射少许2%利多卡因或0.75%布比卡因（不加肾上腺素）即可。亦可只用表面麻醉，术前滴用0.4%盐酸奥布卡因或0.5%丙氧苯卡因（爱尔卡因）2～3次，一般麻醉作用可持续15～20分钟。

3.手术方式

（1）固定眼位

可作上直肌肌腱的缝线向上牵引固定，或作周边角膜部的缝线向下牵引固定，让手术切口部位暴露于手术显微镜的视野中央。如果操作技术娴熟，也可不作缝线牵引固定，嘱患者术眼向下方偏颞侧转动并固视即可。

（2）制作结膜瓣

于鼻上方角结膜缘剪开球结膜长约5mm，作以穹隆部为基底的小结膜瓣宽约2～3mm；也有作以角膜缘为基底的小结膜瓣，切口略高些。但二种方式均要充分暴露角巩膜缘区带，细致热灼止血，但不要过度。

（3）进入前房切口

在止血后的角巩膜缘半透明区内用锐利的小刀（根据术者的习惯选择宝石刀、剃须刀片或小圆头刀、尖头刀）作垂直于球壁的切口长约2.5～3mm，逐步进入前房，切穿后会立即有少许房水外渗。注意切入前房时用力不可过大，以免伤及虹膜甚至晶状体；切口的内口与外口宽度要一致，切缘光整，否则周边虹膜将难以自行脱出。如果手术部位房角有明显粘连，手术切口应选在角巩膜缘半透明区的前部，因为粘连处易于出血；如果该处房角没有粘连，则在半透明区的后界切入，内口恰好通过Schwalbe线。

也有不作结膜瓣，直接在透明角膜上作切口，即在角结膜缘前无血管的周边透明角膜处作垂至于眼表或略向后倾斜的切口3mm长入前房，但这种切口术式的周边虹膜脱出较为困难。

（4）周边虹膜切除

在确认内外切口均已贯穿后，按压切口的后唇（巩膜侧），虹膜根部即可自行脱露于切口处，此时瞳孔略向此方位移位。用虹膜镊镊住切口处的虹膜组织，略为提起，用显微剪以与角膜缘平行的方向，紧贴角巩膜缘平面剪去全层虹膜。随后用虹膜复位器轻压切口后唇，可见房水流出，虹膜自行回退。如果虹膜组织不能自行复位，可用虹膜复位器轻轻按摩切口处，见到瞳孔复圆并且居中，周边虹膜切除的缺损区也随之呈现。如果切口偏前，或术前频繁使用缩瞳剂，或瞳孔有后粘连时，则周边虹膜就难以自行脱出。这种情况下可谨慎地用虹膜镊略为伸入切口内，镊取周边虹膜并轻轻地外提，见到瞳孔移位或切口外见到虹膜组织时即可，再作如前所述的剪除。切忌虹膜镊在前房内乱抓和镊住虹膜后用力向外牵拉。剪除虹膜组织后，轻压切口后唇见到房水外流并带出色素上皮，才能保证全层切透了周边虹膜组织。

（5）切口处理

结膜瓣下的角巩缘切口如果小且闭合好，可以不缝合，仅作球结膜切口缝合即可，否则应作缝合。通常用10/0尼龙线缝合角巩膜缘切口一针，达到水密，并将线结拉入针道内。

（6）术毕处理

手术结束时一般前房不应消失，瞳孔不作缩瞳或扩瞳处理，可给予少许抗生素和皮质类固醇眼膏涂眼，包纱布眼垫。

【术后处理】

没有并发症的周边虹膜切除术，术后第一天前房已恢复且多较术前更深，裂隙灯检查房水清澈，几乎没有反应，瞳孔圆且居中，对光反应灵敏，周边虹膜缺损贯通，只需眼局部滴用抗生素及皮质类固醇滴眼液，每日3次共2周即可。球结膜切口缝线如需拆除可在术后5天进行。

术后如周边前房未见明显加深，则应于术后2周时复查前房角镜，观察前房角是否较术前加宽。如未加宽，应密切随访，必要时作暗室俯卧试验，或有条件者作UBM检查，以明确是否存在非瞳孔阻滞的因素。

【并发症及其预防、处理】

施行周边虹膜切除的术眼，相对条件较好，视功能也正常，尤其是临床前期眼对患者来说仍认为是“正常眼”，因此虽然该手术的操作较为简便，但临床医师切不可将其视为一个“小手术”而不予重视，更要注意避免因手术并发症而造成的视功能损害。常见的术中、术后并发症有以下几种：

1.前房积血

少量的前房积血多由角巩膜缘切口流入，因此作角巩膜缘切口前应细致烧灼止血。较多量的前房积血往往是角巩膜缘切口太小，牵拉周边虹膜时撕裂虹膜血管；或是切口位置偏后或切口恰在房角粘连处，切除虹膜时损伤虹膜血管甚至睫状体前部的动脉环；也可见于作角巩膜缘切口时用力过猛突然进入前房，刀尖刺伤虹膜根部和睫状体血管所致。损伤动脉血管时，往往出血量多且很快充满整个前房，甚至造成眼压升高。因此，术前认真检查房角，确定手术部位，熟悉术眼的角巩膜缘解剖结构特点，正确选择角巩膜缘切口位置，掌握手术要领，操作轻巧细致，通常可避免发生前房积血。手术操作不熟练的医师，进入前房的切口宁可偏前些，操作更要轻柔些。

如果术中发生了前房积血，应立即用棉棒在切口处略施压力，耐心等待片刻，一般1～2分钟后即可达到止血目的。出血止住后，可轻压切口后唇排出前房积血，但不要强求完全排净，继续完成整个周边虹膜切除术。少量前房积血无需特别处理，多在术后1～2天自行吸收。大量前房积血时，由于不能视见前房内的情况，加之闭角型青光眼的前房本身较浅，术中关闭角巩膜缘切口后多不作前房穿刺冲洗，以免损伤眼内组织结构。可予双眼包扎，半卧位，全身和局部应用皮质类固醇，如眼压高则加用高渗脱水剂如甘露醇静脉滴注或口服碳酸酐酶抑制剂降眼压。术后观察1～2天，见积血下沉形成液平，部分虹膜显露，提示自行吸收的可能性较大，继续保守治疗观察。如果积血变成黑色凝块，虹膜瞳孔仍不能视见，则应考虑手术排放前房积血。一般作颞侧周边透明角膜穿刺口，尽可能任其自然排出。必要时可用虹膜复位器从鼻侧角膜面协助“撵”出前房积血，或用生理盐水（最好是平衡盐液）冲洗前房。不要从穿刺口伸入镊子到前房内抓取凝血块，因为易于损伤虹膜、晶状体及角膜，甚至造成再出血。前房积血排完后要形成前房，并整复虹膜，避免与角膜穿刺口形成前粘连。

2.虹膜色素上皮残留

多见于周边虹膜组织不能自行脱出，用镊子镊拉虹膜组织作虹膜剪除时，只剪除了虹膜基质层而残留色素上皮层未被切穿。这种情况的发生与术眼虹膜瞳孔有后粘连、术前使用过多过强的缩瞳剂以及术中角巩膜缘切口偏小或偏斜靠前有关。如术中发生虹膜切除处色素上皮层残留，可先压切口后唇，利用房水外流冲出色素上皮层。如失败，则适当扩大切口让其自然脱出后，再镊取切除。如术后发现周边虹膜切除处色素上皮层残留（裂隙灯后照法，该处不透光），可用激光击射色素上皮层，形成穿透来补救。如无激光设备，则需再手术。

3.浅前房或前房不形成

有效的周边虹膜切除术前房应较术前加深，术后第一天即可测量眼压。如果发现前房变浅或消失，应考虑以下两种情况：

（1）浅前房伴低眼压

直接原因是角巩膜缘切口闭合不良、房水外渗所致，一般前房不会消失，如有球结膜瓣常可见有意外滤过泡出现。应检查角巩膜缘切口是否有虹膜组织嵌顿（多伴瞳孔移位），缝线是否松脱，如发现这些情况应尽快手术处理。否则，可以先试加压包扎2～3天，如无效，应重新缝合切口。

（2）浅前房伴眼压升高

这种情况有2个可能。一是周边虹膜切除口被血凝块阻塞或残留色素上皮层未穿透，或角巩膜缘切口闭合不良虹膜组织脱嵌后周边虹膜切除口粘闭，原先闭角型青光眼的瞳孔阻滞未能解除，术后又包眼垫诱至瞳孔散大，激发眼压升高。裂隙灯检查易于明确病因，如果是血凝块阻塞周边虹膜切除口，多能在数天内自行吸收解除，仅需加用缩瞳剂即可。其余二种状况如前所述处理。另一种浅前房伴眼压升高的可能是睫状环阻滞性青光眼，即恶性青光眼。虽为少见，但如果发生，一般病情均较严重，前房可以完全消失。易发生于眼轴短、角膜小、晶状体大、前房特别浅的患者，尤其是手术操作较粗、对眼球刺激较大时。一旦发生，应立即给予1%阿托品滴眼，麻痹睫状肌，解除睫状环阻滞，同时眼局部和全身应用皮质类固醇和降眼压药物治疗。如果药物治疗不能缓解，则需手术介入处理（详见有关章节）。

4.反应性虹膜炎

常系手术操作不当，过多刺激虹膜所致，多见于虹膜脱出困难时反复抓取虹膜，或脱出的虹膜过多，回纳困难的术眼。此外糖尿病、葡萄膜炎等患者也易于发生虹膜炎症反应。一般这种创伤性的虹膜炎症较轻，多无眼痛，房水闪辉（+）～（++），很少有纤维素渗出，瞳孔对光反应仍灵活。局部滴用皮质类固醇后炎症反应较快消退，为防止可能的瞳孔后粘连，可适当给予短效的睫状肌麻醉剂如0.25%的托吡卡胺滴眼。青光眼术后的虹膜损伤性炎症应与眼内感染鉴别，后者虽然罕见，但却是毁灭性的并发症。如果出现明显眼部刺激症状和眼痛，前房房水混浊浓重，或出现絮状渗出物及前房积脓，眼球混合性充血，病情进展迅速，应考虑为眼内感染，立即给予相应的抢救治疗。

5.晶状体损伤

周边虹膜切除手术引起的晶状体损伤可有几个相关手术步骤：一是作角巩膜缘切口进入前房时用力不当刀尖损伤晶状体；二是虹膜脱出困难时，伸入前房抓镊虹膜时损伤晶状体；三是切除虹膜后，用虹膜复位器伸入前房内整复虹膜时损伤晶状体。通常，如果晶状体损伤严重，术后第一天即可出现明显的外伤性白内障，术眼视力明显减退，甚至很快发生晶状体的膨胀，不得不在短期内做白内障手术。但多数情况下晶状体的损伤较轻，白内障的发展缓慢，视力减退也是逐渐发生，却远快于正常生理性白内障的发展。有时轻微的晶状体损伤仅表现为虹膜缺损区附近的晶状体局限性混浊，可以长时间不进展，对视力影响不大。规范操作，手术器械不进入前房内是避免晶状体损伤的基本措施。

6.眩光和复视

如果周边虹膜切除过多形成大的缺损区时，就会引起类似“双瞳孔”样的单眼复视，或造成明显的眩光感；此外，如果周边虹膜切除部位选在睑裂区或下方时，即使缺损区较小，由于没有眼睑的遮挡，也会出现眩光，严重者可有单眼复视。所以通常手术部位均选作在上方眼睑能够遮挡处，并且切除的周边虹膜大小要适宜。轻度的眩光，经过一段时间后患者会逐步适应，严重眩光和复视会给患者带来生活和工作上的干扰，有的长时间也难以消除，除非该术眼出现了明显白内障后才可能消除，否则需要手术修补。

二、节段虹膜切除术

节段性虹膜切除术（sector iridectomy）是将手术部位的虹膜从瞳孔缘处（包括瞳孔缘）一起剪除，形成该处的扇形节段性虹膜缺损。如前所述，这是最早的治疗急性闭角型青光眼的虹膜切除手术。由于损坏了瞳孔的完整性，现在已很少施行该术式，只是在处理特殊病例时才酌情选用。

【适应证】

有周边虹膜切除术的适应证，但同时又具备下列眼部特殊情况：

1.瞳孔光学区遮挡

在角膜中央有混浊斑翳、前粘性白斑等遮挡瞳孔光学区的患眼；瞳孔领有先天残膜遮挡的患眼；葡萄膜炎后瞳孔区有机化膜遮挡的患眼等。节段性虹膜切除术不但可以解除瞳孔阻滞，而且还能起光学增视窗的作用。

2.虹膜严重萎缩

如急性闭角型青光眼大发作后瞳孔散大固定且虹膜萎缩的患眼。由于缺血坏死和瞳孔括约肌的损伤，虹膜组织失去弹性，作周边切除后难以再回纳复位，反而容易堵塞在滤过内口处，导致滤过性手术失败。

随着科学技术的不断发展，即使是有上述适应证的特殊病例，也越来越少施行节段性虹膜切除术。在有较好条件的医疗单位，可采用联合手术的方式获取解除瞳孔阻滞的同时又尽量保持了生理性圆瞳孔，提高视功能的质量。如伴有角膜混浊的患眼可以联合穿透性角膜移植术；瞳孔膜闭的患眼可行瞳孔缘膜切除和后粘连分离联合白内障摘除，以及人工晶状体植入术等。急性闭角型青光眼大发作后亦可施行晶状体摘除及人工晶状体植入术或联合青光眼滤过性手术，必要时再行瞳孔修复缝合术。

【手术方法】

术前准备和麻醉均与周边虹膜切除术相同。节段性虹膜切除术切口需要稍大，一般都取角膜缘进路，故通常备有结膜瓣。与周边虹膜切除术不同的是角巩膜缘切口较大约4～5mm，全层切穿入前房后，按压切口后唇，让虹膜自行脱出，直到看见瞳孔缘。如果虹膜脱出不够或瞳孔缘有粘连，则需用虹膜镊镊住虹膜组织轻轻向外牵拉，直到瞳孔领的上缘暴露在切口之外。再用显微剪紧贴角巩膜缘切口处将包括瞳孔缘在内的虹膜从根部一并剪除。虹膜复位器眼球外轻轻向角膜中央区方向按摩，直到被切断的虹膜瞳孔缘回复原位，缺损的虹膜区两侧柱整齐对称。角巩膜缘10/0尼龙线水密缝合。通常术毕用药除了抗生素和皮质类固醇外，尚需涂1%阿托品眼膏，包眼垫。

【并发症及其预防、处理】

除了周边虹膜切除术的并发症以外，节段性虹膜切除术可能发生瞳孔缘区的虹膜“桥”样残留，可造成单眼复视。术中可应用黏弹剂（透明质酸钠）形成和加深前房，然后小心伸入显微镊或人工晶状体钩将残留的虹膜“桥”拉出切口外剪断或剪除。万一手术后才发现，可试行激光切开。要避免这一并发症，切除虹膜时一定要见到瞳孔缘并将其剪除。

滤过性手术

青光眼的滤过性手术（glaucoma filtering surgery）是治疗青光眼的主要手术方式，滤过性手术的基本原理就是通过切口性手术人工重新建立眼的房水外引流通道，即在角巩膜缘上造一瘘口，使房水由眼内通过造瘘口流向眼外结膜下，以达到降低眼压的目的。常用的手术方式有虹膜嵌顿术，巩膜咬切术，巩膜灼瘘术，小梁切除术，非穿透性滤过术等，目前应用最广泛的是小梁切除术，而且从临床实践来评价，现代设计开发的各类抗青光眼手术的远期疗效均没有超越经典的小梁切除手术。

简单回顾青光眼滤过性手术的历史沿革。早在19世纪William Mackenzie企图采用巩膜造口和虹膜包埋术（sclerostomy and iris inclusion，1830）来降眼压，此后Louis DeWecker建立了带过滤性瘢痕的前巩膜切开和虹膜切除术（anterior sclerotomy and an iridectomy，1869）。Felix LaGrange描述了第一种经典的、经时间考验的滤过性手术：巩膜虹膜切除术（sclerectoiridectomy，1906），Robert Henry Elliott的带虹膜切除的角巩膜环钻术（cornea-scleral trephination with iridectomy，1909）是第一个有预期成功率的慢性青光眼滤过性手术。1918年深入认识到青光眼的解剖和病理生理：成功的滤过性手术是房水从前房引流到结膜下间隙，发生滤过和吸收的结果。这以后的五十年青光眼滤过性手术技术的进展局限在前房和结膜下间隙之间的引流方式的变化上，Harold Sheie推广了巩膜灼瘘术和虹膜切除术（sclerotomy by scleral cautery and iridectomy，1958）。鉴于建立在结膜下的薄壁滤过性手术的滤过过畅、脉络膜脱离、浅前房、角膜失代偿、白内障进展、低眼压性视网膜病变和远期滤过泡感染等并发症，Krasnov初试了窦切开术（sinusotomy，1968），Cairns叙述了小梁切除术（trabeculectomy，1968）等新方法。前者即现代非穿透性小梁手术原型，由于操作较困难当时未得到预期的推广。小梁切除术最初的设计概念是切除部分小梁，使房水从Schlemm管切断端口内引流，但随后的临床和病理均证明房水是通过松松的巩膜瓣边沿，部分可能穿透薄薄的巩膜瓣直接进入结膜下间隙引流的。因此，现今公认为滤过性手术标准的是将有部分厚度的巩膜瓣适度地缝合覆盖于小梁切口上（但并不强调一定切在小梁处）以提供一定房水流出阻力的改良小梁切除术，这大大减少了全厚巩膜切除滤过术的并发症。此后，有多种多样围绕小梁切除术的改良术式，如为获得较低术后最终眼压将巩膜瓣做的薄些（≤1/3厚度）、巩膜瓣仅略大于滤过切口、为减少或避免术后浅前房的术后可松解或可拆除的巩膜瓣调节缝线等。

【适应证】

这种手术主要适用于小梁功能严重受损，房水不能通过小梁网途径流入眼外，从而引起眼压升高的各型青光眼，如：开角型青光眼，先天性青光眼，闭角型青光眼的进展期，和大部分的继发性青光眼。任何类型的青光眼，药物治疗的效果不良或已无法耐受，激光小梁成形术（对开角型青光眼）也无法使眼压降至安全阈值，视功能面临严重威胁或已有的视功能损害日益加重时，应考虑施行滤过性手术。继发性青光眼中，除伴有眼内肿瘤、活动性葡萄膜炎症或因晶状体源性、前房大量积血、血影细胞等所引起的特殊类型继发性青光眼外，凡符合上述条件者，也可考虑施行滤过手术。

单纯根据眼压是否越过21mmHg这一统计学正常高限来决定是否需行滤过性手术是带有片面性的。换言之，在可能耐受的药物治疗或激光小梁成形术后，如果眼压降至21mmHg左右或以下，但视功能继续恶化者，滤过手术仍有指征。这对视乳头已有严重损害的患者，或同时伴有心血管功能不全、糖尿病、高度近视等“危险因素”时，视乳头对眼压抵抗力愈差，对降压的要求也愈高。

鉴于我国目前的具体情况，抗青光眼药物的供应还不能满足边远地区的需要，在药物治疗下随访观察的条件也不够理想，青光眼防治知识的普及也还远远不够，过分强调或依赖药物治疗，往往事与愿违，终于导致难以挽回的视功能损害。这方面的教训是值得汲取的。也有不少报道，认为长期使用抗青光眼药或经氩激光小梁成形术后再作滤过手术，其眼压控制的效果要较未经药物或激光治疗者来得差。这一问题值得引起临床专家们的关注。

【手术方法】

1.术前准备

可分全身与局部两方面。

全身准备：包括安定情绪，实事求是地解释手术的必要性与成败因素，医师在谈话中要流露出对病员的同情心和负责精神，使患者解除顾虑，对紧张焦虑的患者，可在术前一天晚上给予镇静剂服用。有全身系统疾病的，应该控制好不影响眼部手术的施行。常见有影响的系统疾病如高血压、糖尿病，应作相应的内科治疗，血压宜控制在150/90mmHg以下，血糖不宜超过7.0mmol/L；有心、肺、肝、肾功能不全者应请内科会诊，必要时在内科医师的监护下进行手术；有咳嗽的患者，要进行有效的治疗后方能手术，因为术中、术后发生咳嗽都有可能引起眼内容脱出、前房积血、前房不形成等并发症。

眼局部准备：通常需要了解手术眼的青光眼类型（闭角还是开角）、视功能（视力和视野）以及眼压状况。术前的准备工作主要包括清洁结膜囊，降低眼压，抑制眼部炎症反应。有慢性泪囊炎者，应先作泪囊鼻