英文名称 ：neovascular glaucoma

中文别名 ：出血性青光眼

临床上最初将眼压升高伴眼内出血都称为出血性青光眼（hemorrhagic glaucoma，1871年Pagenstecher最先使用），还有称为血栓性青光眼（thrombotic glaucoma）、充血性青光眼、红变性青光眼（rubeotic glaucoma）和血管功能不全性青光眼等。1906年Coats报道了在视网膜中央静脉阻塞眼的虹膜上有新生血管的组织病理发现，1928年Salus报道了糖尿病患者虹膜上新生血管的同样发现。房角镜检查引入临床后Kurz（1937年）将临床观察到的房角内新生血管与伴随这些血管的结缔组织的组织病理发现相联系，认为是这种结缔组织的收缩引起了粘连性房角关闭。Weiss等1963年建议称为新生血管性青光眼（neovascular glaucoma），从此一直被广泛采用至今。

导致新生血管性青光眼的病因有多达40余种不同疾病，差不多都是广泛累及眼后节缺氧或局部性的眼前节缺氧，主要有视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变及其他疾病，各约占1/3。

视网膜中央静脉阻塞根据有否视网膜缺血分缺血型（占25%）和非缺血型（占75%）两种，自然病程中无一例非缺血型发展为新生血管性青光眼，而缺血型中则有18%～60%发生，多在静脉阻塞后2～3个月时发出，80%的病例在6个月内发生。主要通过眼底荧光血管造影来显示有否视网膜毛细血管非灌注区来判断缺血与否，注意非缺血型也能转变为缺血型。糖尿病是一重要危险因素，也是视网膜中央静脉阻塞发生的一个危险致病因子。另外，研究人员还注意到原发性开角型青光眼与视网膜中央静脉阻塞有关，认为是机械性压力作用所致，因此将视网膜中央静脉阻塞视作为原发性开角型青光眼的危险因素之一。此外，80%发生视网膜静脉阻塞时的患眼眼压较对侧健眼的眼压要低，认为这是代谢性酸中毒抑制了房水形成所致。

增生性糖尿病性视网膜病变中约22%发生新生血管性青光眼，糖尿病中1型占15%且多伴增生性视网膜病变，2型占80%且多伴黄斑病变。成人双眼新生血管性青光眼或虹膜新生血管化病例几乎均为糖尿病性视网膜病变所致，但发生视网膜病变与出现虹膜新生血管或新生血管性青光眼的时间间隔不清楚。临床发现在已有糖尿病性视网膜病变的患眼中，施行白内障手术、玻璃体视网膜手术后更易发生新生血管性青光眼，手术创伤可能对血眼屏障产生负面影响，但主要还是与原先的糖尿病性视网膜病变及视网膜缺氧有关。

其他较多见伴发新生血管性青光眼的眼部疾病有：视网膜中央动脉阻塞（1%～17%），眼内肿瘤如恶性黑色素瘤（0.5%～15%），视网膜母细胞瘤自然病程的虹膜新生血管化可达30%～72%，玻璃体视网膜手术后的虹膜新生血管化也可高达23%～32%。此外还见于诸如眼内血管性疾病的Coats病、静脉周围炎、镰状血细胞病；其他眼病有慢性葡萄膜炎、早产儿视网膜病变、虹膜异色症、剥脱综合征、巩膜炎、眼内炎、交感性眼炎、视神经纤维瘤病、原发性虹膜萎缩、网状组织细胞肉瘤、转移性癌、眼外伤、Sturge-Weber综合征合并脉络膜血管瘤、视网膜脱离，甚至白内障摘除等手术之后。眼外血管性疾病如颈动脉阻塞病、颈动脉海绵窦瘘、无脉症、巨细胞性动脉炎等也可是新生血管性青光眼的病因。

正常状况和疾病状况下都会发生新生血管，前者的血管形成是可被机体调控的，而后者则是不受机体调控且生长无规律的。那么病理性的新生血管形成有何前提条件呢？早在50年代Ashton、Wise等就阐述了视网膜缺血、毛细血管和静脉阻塞等导致视网膜缺氧，如果缺氧的细胞不死亡，它们将产生血管形成因子（vasoformative factor）或血管刺激因子（vasostimulating factor），且这种因子可以弥散到眼前部刺激虹膜形成新生血管，是缺氧代谢导致了新生血管化。大量的临床或动物实验研究均支持此学说，目前已认识到的与血管形成有关的因子众多，主要是多肽因子如肝素结合性生长因子（Heparin-binding growth factors）——主要有血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），酸性和碱性成纤维细胞生长因子（aFGF和bFGF），血管形成蛋白（angiogenin），血小板衍生性内皮细胞生长因子（PDECGF），转化生长因子α和β（transforming growth factors，TGF-α和TGF-β），和肿瘤坏死因子α（TNF-α）等。其他具有血管形成活性的非多肽物质有：各种生物胺包括组胺（blogenic amines）、乙酰胆碱和5-羟色胺（血清素，serotonin）；某些脂类如前列腺素E系列；激活的巨噬细胞产生的白介素-1（interleukin-1），肥大细胞产生的多种细胞外间质降解酶，以及视网膜色素上皮细胞产生的分裂素（mitogen）等。血管形成的控制也很关键，这方面的相关抑制因子有：蛋白酶抑制因子包括胶原酶抑制因子、金属蛋白酶抑制因子（metalloproteinases inhibitor）、血纤维蛋白溶酶原激酶抑制因子（plasminogen activator inhibitor）、尿激酶抑制因子（由RPE产生）、amiloride、galardin（竞争性基质金属蛋白酶抑制剂）、肝素和肝素片段与皮质类固醇结合共同产生抗血管形成因子作用等，抑制内皮细胞的有干扰素α（INF-α，interferon-α）抑制内皮细胞迁移和延伸，血小板因子4（PF4）抑制内皮细胞增生和迁移等；中和生长因子的有bFGF的单克隆抗体，另外有抗内皮细胞的血管形成抑制剂如烟曲霉素（fumagillin，抗生素）及其合成类似物AGM-1470，可阻止管腔形成。血管形成的刺激因子和抑制因子的平衡和控制是正常和病理性血管形成的主要区别，新生血管性青光眼中这种平衡是怎样被破坏的尚在广泛深入的研究中。

目前尽管对新生血管性青光眼虹膜红变的病因仍不十分清楚，但视网膜缺氧导致了新生血管的学说仍为大多数人所接受和支持。在糖尿病视网膜病变患者作玻璃体切割或晶状体摘除后，虹膜红变的发生率高，说明玻璃体和晶状体在结构上起到一定的屏障作用，可阻止血管生成因子向前扩散。由此推测晶状体隔在防止虹膜红变方面起到一定的作用。

各种病因所致的新生血管性青光眼的组织病理相同。新生血管以内皮细胞芽的形式从位于瞳孔附近虹膜基质的小动脉环处毛细血管上长出，进而变成小球样的血管芽，随后发展至虹膜表面，引流至虹膜及睫状体的静脉。组织病理学所见起源于虹膜和睫状体动脉的新生血管，在虹膜周边部互相联络成“周边部新生血管网”，在房角的新生血管环绕小梁网周围，其分支进入纤维化的Schlemm管内，偶有进入集合管者。新生血管管壁很薄，排列不规则，由内皮细胞组成，无肌层或更多的外膜及支撑组织。电镜下显示内皮细胞之间交界处是开放的，细胞内胞质减少，其细胞间隙、通透性和基底膜都有改变，血房水屏障功能不全，易于漏出荧光素和其他物质是其特征。新生血管性青光眼的纤维血管膜由增生的肌成纤维细胞（myofibroblast，成纤维细胞平滑肌分化）组成，膜的纤维部分透明，临床上见到的虹膜表面新生血管实际上是在这层肌成纤维细胞层下。也因这层透明膜伸长到小梁网上阻碍了正常房水与小梁网组织的直接接触引流，导致眼压升高，这使得临床上眼压升高的程度有时与房角内的新生血管程度不成比例。平滑肌成分的收缩可解释瞳孔缘处虹膜色素异常外翻以及周边虹膜前粘连的形成。通常认为增生的新生血管和肌成纤维细胞是肉芽组织的主要组成部分，虹膜的新生血管化可能是机体组织修复过程出错所致。

临床上观察到全视网膜光凝术后虹膜新生血管消退，从动物实验研究中观察到这种新生血管的消退是由巨噬细胞来清除的。同时伴存的开角型青光眼常也随之解除，认为肌成纤维细胞膜也一定是消退了。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院在临床上观察到47%的新生血管性青光眼患眼在眼压得到控制后（仅仅施行青光眼引流阀手术）虹膜表面的新生血管会完全消退，而部分患眼当眼压再次升高时，新生血管又复出现。这种眼压控制后新生血管消退的原因是虹膜新生血管生存的内环境发生了改变，推测一是与眼压的下降使眼内组织缺血缺氧状况得以改善，二是与青光眼引流手术降低了积聚在房水中的新生血管生长支持因子浓度，使得虹膜新生血管赖以生存的“营养因子”缺乏有关，值得深入研究。某些房角长期粘连的患眼中可见到角膜内皮细胞和Descemet膜可穿过粘连延伸到虹膜表面，在很少新生血管时病理上也极易被误认为正常开角。

1.光凝和冷凝治疗

首要的是控制或消退虹膜新生血管。发生虹膜新生血管化时，可采用全视网膜激光光凝术，经瞳孔（最早在1955年，Meyer-Schuickerath）或经内镜（最早在1981年，Charles）途径施行；也可全视网膜冷凝术，房角激光光凝术（最早在1966年，Farnarier等）。如虹膜新生血管形成眼压已升高则根据不同情况予以治疗。在开角型青光眼期或闭角型青光眼周边虹膜前粘连未超过270°，在术前仍可作全视网膜激光光凝术以减少或消退眼前节新生血管的形成。如屈光间质混浊，不能施行全视网膜光凝时，可试行经巩膜的全视网膜冷凝以减少或消退新生血管。直接光凝前房角新生血管，对早期病例有效，可能防止进一步恶化。在CVOS小组（1995年）的前瞻性、多中心、随机分组研究中发现，对两组已出现虹膜红变和（或）房角新生血管的患眼，再加用全视网膜激光光凝治疗，该两组最终新生血管性青光眼的发生率是相同的。尽管如此，CVOS小组还是建议在视网膜中央静脉阻塞患眼出现虹膜新生血管时，给予全视网膜激光光凝治疗。临床上，激光光凝术需要较为透明的屈光间质，以利于设定的合理激光能量从眼内达到视网膜组织。否则，可采用巩膜外的冷凝术来减少视网膜组织的异常代谢，以期达到消退新生血管的目的。

此外，也可以通过激光光凝或冷凝睫状体来破坏睫状突的房水分泌功能，达到降低眼压的目的。但术前根据破坏的睫状突与预期的降眼压之间量效关系计算很困难，临床上实施起来往往难以达到预期疗效，并且手术眼的炎症反应往往很重，患者较为痛苦。

2.药物治疗

当发生新生血管性青光眼时，除了全视网膜光凝减少或消退虹膜新生血管等上述治疗外，加用以减少房水生成的降眼压药（β-肾上腺素受体阻滞剂、α_2-肾上腺素受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂等）治疗。但不宜用胆碱能激动剂（缩瞳剂）和前列腺素衍生物等抗青光眼药物，因为不但无效且易引起炎性反应，加重症状。此外，滴用1%阿托品滴眼液、皮质类固醇滴眼液可减少眼部充血、炎症反应及减轻疼痛。全身应用高渗脱水剂如甘露醇在短期内（7～10天）可以控制眼压，但长期应用将逐渐失去其降眼压的作用，因为高渗胶质可以通过新生血管渗漏到眼内，使眼内与血管内的胶体渗透压压差减小甚至消失，不能起到高渗脱水的治疗作用。

近年来，随着AMD新生血管的药物治疗进展，也将VEGF拮抗类药物如Avastin（贝伐单抗）、Lucentis（雷珠单抗）、Macugen（哌加他尼钠）、VEGF-trap等用于新生血管性青光眼眼内注射，均能在短期内有效地抑制眼内新生血管，为进一步的青光眼引流手术赢得宝贵的时间窗，但并不能治疗青光眼本身。这类生物性多肽药物即便是AMD的治疗，随着临床应用病例的积累，也还存在其安全性、远期并发症的问题，需要进一步大样本、长期的临床研究来验证评价。

3.手术治疗

是治疗新生血管性青光眼的主要手段，手术方法有滤过性手术、人工引流装置手术以及睫状体破坏手术等。滤过性手术常常需联合应用抗代谢药，为了防止术中出血，在进行虹膜切除时可先轻轻烧灼要剪除的虹膜，或采用VEGF拮抗剂眼内注射待虹膜新生血管消退后（往往是在注药后2周，可维持约2周）再择期施行滤过性手术。滤过性手术的远期成功率较低，一般在30%～50%左右，失败的原因是滤过道很快被纤维血管膜长入而瘢痕化。人工引流装置手术，尤其是青光眼引流阀植入手术用于新生血管性青光眼获得较为满意的效果，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的一组63例新生血管性青光眼术后1年成功率为76%，术后2年成功率达到73%，因为临床上还没有观察到虹膜的新生血管膜能够长到悬于前房中的硅胶引流管上的情况。其他的前房引流植入物如ExPRESS引流钉，理论上也同硅胶引流管，但缺点是引流钉很短，如果周边虹膜前粘连太多，可能将此短小的引流钉包埋在虹膜组织中。

对于眼压不能控制且已无有用视力的终末期或绝对期新生血管性青光眼，减缓眼痛等症状为主要治疗目的，可用药物如阿托品和皮质类固醇滴眼液抗炎治疗。手术方面除前述的手术方式外，可选用睫状体破坏性手术如睫状体冷凝、热凝、光凝等，对不能或不愿接受这些手术的可行球后酒精注射解痛。除非有严重前葡萄肿等，一般不轻易施行眼球摘除术。

4.对症治疗

如果那些眼压不能控制且已无有用视力的终末期或绝对期新生血管性青光眼，眼痛表现为异物感、流泪等症状为主的角膜大泡性病变时，可选戴软性角膜接触镜治疗，夜晚不需要取出。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀等报道一组56例56眼绝对期青光眼角膜大泡性角膜病变长期配戴亲水软性角膜接触镜治疗，解除大泡性角膜病变的症状效果良好。最长的已随访观察十余年，是一简便易行又有效的治疗方法。

凡对可能引起视网膜缺血损害的血管性病变，及早作全视网膜激光光凝是防止发生虹膜红变及新生血管性青光眼的一个有效措施。特别是经荧光血管造影证实有广泛性毛细血管无灌注区者，虹膜红变发生率很高，视网膜激光光凝几乎不可避免。在荧光造影时瞳孔缘周围有异常荧光素渗漏时亦是施行预防治疗的指征。对有虹膜红变而尚未发生新生血管性青光眼的病例，也需要作视网膜激光光凝治疗。但CVOS小组（1995年）对181例视网膜中央静脉阻塞患眼的前瞻性、多中心、随机分组研究结果显示，全视网膜激光光凝治疗组与对照组随访36个月，虹膜红变和（或）房角新生血管的发生率无统计学差异。因此，主张在视网膜中央静脉阻塞患眼出现虹膜新生血管前，不予全视网膜激光光凝治疗，可以待到发现虹膜新生血管时再给予视网膜光凝治疗，对预防新生血管性青光眼的发生起到同样的作用。而对于糖尿病性视网膜病变的患眼，一旦发现视网膜缺血的无灌注区，就应该针对性给予视网膜光凝治疗。综合来说，由视网膜中央静脉阻塞患眼引起的虹膜新生血管较由糖尿病性视网膜病变引起的对预防性视网膜激光光凝治疗的效果要差。