化脓性角膜溃疡，是一种严重的化脓性角膜病变，发病急，常在角膜外伤后24～48小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、异物感、视力下降等。多因角膜外伤后感染或剔除角膜异物术后感染所致。

一、术前准备

手术前，对没有穿孔的患者应注意眼压情况。充分的眼压控制是十分必要的。对于眼压明显升高和晶状体-虹膜隔前移的角膜穿孔患者，需静脉滴注甘露醇，减少玻璃体容积。使晶状体-虹膜隔后移，前房角重新形成。对于有晶状体眼、后房型人工晶状体眼或者虹膜与伤口粘连的患者，在手术前应给予2%的毛果芸香碱缩瞳，保护晶状体，维持晶状体-虹膜隔的结构，对于防止术后感染向眼球后段扩散很有帮助。

感染性角膜炎在进行治疗性角膜移植手术前，应该针对病原菌进行局部和全身药物治疗，建议使用对致病菌敏感和穿透力强的抗生素，这样角膜、房水和玻璃体可以达到超过大多数病原菌的最低抑菌浓度（MIC），术后也应该局部和全身使用敏感抗生素至少2～3天。

二、手术要点

治疗性角膜移植的手术基本技巧同光学性角膜移植，但又有特殊要求。

（一） 确定病灶切除范围

治疗性角膜移植手术的目的是通过环钻切除所有坏死或者感染角膜组织。为了彻底清除感染灶，角膜环钻应该以感染或穿孔处为中心，切除范围应包括病灶周围1mm的健康角膜，这样可以在溃疡灶和植床间最大限度地保留健康角膜组织。

（二） 植片的制备

供体角膜的钻取和光学性角膜移植手术相同。植片一般比植床大0.25mm到0.5mm。病灶外形不规则或偏中心时，常常需要徒手制作植片。可以采用环钻、刀片、卡尺确定移植床的边界，然后用钻石刀或刀片制作移植片及移植床。

（三） 制作植床

角膜穿孔的患者由于眼压变低，巩膜硬度下降，增加了环钻植床的困难。制作植床时，不要对眼球加压，否则将导致眼内容物的脱出，可使用一体式开睑器（self-retaining speculum）或者眼睑缝线减少对眼球的压力，环钻划界后，用钻石刀沿划界线切穿植床角膜，黏弹剂的保护下，用角膜剪祛除病变的角膜组织，完成植床的制作。也可使用真空吸附环钻，如Hessburg-Baron环钻制作移植床，以避免对眼球加压。术中应常规缝置Flieringa环支撑巩膜。

（四） 植片与植床的缝合技术

感染性角膜炎行治疗性角膜移植应该采用间断缝合方式，缝合深度约为角膜厚度的2/3。因为移植床水肿明显，术后缝线易松脱，应增加缝线的数量，并且移植床侧的跨度要比光学性角膜移植手术略大，采用跨度较长的间断缝线并保持中等张力是为了避免缝线对坏死的角膜组织产生切割作用。术后缝线处出现明显的炎症、新生血管或者感染复发的情况时，可早期选择性拆除缝线。

（五） 形成前房

植片与植床对位缝合后，前房能否形成直接关系到手术的成败。要求用平衡盐溶液形成水性前房，这对于预防术后虹膜前粘连和继发性青光眼有重要意义。若注液后完全无前房或只形成局部前房，提示虹膜与角膜切口之间存在粘连，应进行分离，可在角膜缘处作5mm切口，用虹膜恢复器进入前房虹膜前粘连处，缓慢推进，可顺利分开位于创口内的虹膜前粘连，然后再注液重建前房。如形成前房仍不理想，可改用黏弹剂重复上述步骤重建前房，术后使用降眼压药物防止一过性的眼压增高。

三、手术注意事项

1.真菌性角膜溃疡穿孔，虹膜与角膜病灶粘贴在一起，致病性真菌更容易侵犯虹膜，因此，术中见虹膜表面有纤维性渗出物要清除，并使用抗真菌药物如氟康唑进行冲洗。嵌入角膜穿孔处的虹膜肿胀明显时，可部分切除，缺损区尽量缝合修复。

2.病灶范围较大需要做8mm以上的植床者，至少应做2处的周边虹膜切除，便于前后房交通，预防青光眼。

3.行治疗性角膜移植手术时，尽量不要行其他的眼内手术。非必要者不摘除晶状体，因为完整的虹膜-晶状体隔可以产生保护屏障，防止病原体向玻璃体内迁移，引起感染性眼内炎。术中应该使用含敏感抗生素的平衡盐溶液反复冲洗前房，并仔细检查虹膜表面是否有感染性结节，可确认的虹膜感染灶应该切除并且送培养。当怀疑有玻璃体的感染时，尤其是无晶状体眼，应该做玻璃体的培养。当致病菌明确时，应该在玻璃体腔内注入万古霉素。

4.对于感染性角膜病变，切除的角膜组织要进行病理检查和培养，以明确诊断及指导术后用药。