翼状胬肉（以下简称胬肉）是指结膜组织长入或黏附在透明角膜上，形态如昆虫翅膀状的一类病变。临床上根据其发病机制、形态特点及发展过程不同，分为真性和假性两种。

真性胬肉（图1）的确切病因尚不十分清楚，目前多认为与结膜局部长期暴露在阳光、风尘及烟雾环境下有关。在上述致病因素刺激下，睑裂部球结膜下组织发生变性、增生、肥厚，向角膜发展，破坏角膜上皮，部分严重病例甚至可引起前弹力膜及角膜前基质层的变性、混浊。胬肉以发生在鼻侧睑裂部多见，常为双眼发病，但程度可不一致，亦有单眼双侧发生者，则分别位于睑裂部角膜的鼻侧和颞侧。侵入角膜内的胬肉尖端称为头部，多指向瞳孔区，位于角巩膜缘处部分为颈部，该部与其下组织粘连，球结膜处肥厚宽大部分为体部。临床上根据其充血状态和发展情况，将其分为进行期和静止期。

图1 真性胬肉

进行期胬肉的形态特点是胬肉体部肥厚充血，其上血管充盈扩张表面不平、隆起、胬肉头部膨隆，其前端的角膜处有明显的细胞浸润。病变可侵及前弹力膜和基质浅层，表现为局部水肿混浊。胬肉生长至一定程度可导致角膜变形而引起角膜散光，不透明的胬肉遮盖或部分遮盖瞳孔区可影响视力。静止期的胬肉扁平，呈薄膜状，其下方和附近的角膜透明，无浸润，表面光滑，不充血。此期胬肉大多无进展，但可因某种刺激而进入进行期。

胬肉引起的角膜散光是常见的临床现象。笔者发现该散光全部为逆规散光，散光值的大小与胬肉侵及的范围特别是胬肉头部距角膜中心的距离呈正相关，从0.75～5.5D不等。分析其原因，可能是胬肉对角膜局部的压迫牵引和胬肉本身产生的收缩力，使水平经线的角膜直径缩短，导致角膜散光的发生。该现象可用“弹性半球定律”来解释，该定律认为：角膜是以角膜缘为界限的弹性半球。某经线的缩短可使该经线的角膜曲率变陡，屈光力增加，角膜曲率半径变小，而与其垂直的经线曲率变为扁平，角膜屈光力降低。手术切除胬肉可消除或减少角膜散光，恢复视力。曾有1例患者，其胬肉顶端侵及角膜瞳孔缘部，视力为0.2，验光显示－4.0DC×90°，术后第2天视力增至1.0，验光为－0.50DC×92°，视物较前明显舒适。该现象提示我们，胬肉手术的目的不仅是为了美容，对提高视力也有很重要的意义。

近年来，胬肉的病因学研究有了较大的进展。很多学者采用免疫学方法试图揭示该病的起因。目前发现该病除与紫外线照射，风沙、粉尘及花粉刺激有关外，亦与HLA的型别有关。根据病变发生于角膜缘这一易于发生变态反应性眼病的部位且与蚕蚀性角膜溃疡、春季卡他性结膜炎等免疫性眼病具有某些相同的特点，现认为其发病与变态反应有关。柳林等近年对正常球结膜组织与切除的进行期胬肉组织做了免疫学系列研究，发现在正常组织的角膜缘可以见到上皮层由角膜的复层鳞状上皮向球结膜的复层柱状上皮过渡。该上皮层内未见到肥大细胞和淋巴细胞。球结膜的固有层由疏松结缔组织构成，其间有少量淋巴细胞，肥大细胞罕见。而在进行期胬肉组织中，不仅固有层的淋巴细胞、肥大细胞明显增多，而且可见到大量肥大细胞脱颗粒，上皮层内见淋巴细胞浸润。在初发性胬肉组织的头颈部脱颗粒的肥大细胞占肥大细胞总数的（34.5±10.1）%，而复发性胬肉组织头、颈部脱颗粒的肥大细胞占肥大细胞总数（67.8±27.0）%。由此可以看出，胬肉的发生与复发均与肥大细胞的反应有关，而胬肉组织中的肥大细胞数与淋巴细胞数呈显著的直线关系，提示病变处的肥大细胞反应很可能是由淋巴细胞反应引起，其反应机制可能是由于抗原刺激引起淋巴细胞浸润、增殖与分化，其中B淋巴细胞转化为浆细胞产生免疫球蛋白所致。

在正常情况下，肥大细胞胞浆内有许多嗜碱性颗粒，内含大量生物活性物质，除组胺、5‐羟色胺等外，可能还包括成纤维细胞生长因子、新生血管因子以及上皮生长因子等。当发生变态反应肥大细胞受到刺激时，上述活性物质释放，可导致一系列组织病理变化。在胬肉病变处，增殖与脱颗粒的肥大细胞周围，胶原纤维和弹力纤维增生、变性，成纤维细胞增多、聚集、活性增强，这些病理变化可能都是肥大细胞中的生物活性物质释放产生的生物效应所致。在这些物质的作用下，异常增生的纤维细胞合成不成熟的胶原纤维形成透明变性，合成不成熟的弹性纤维形成弹性纤维变性，新生血管因子、上皮生长因子促使新生血管及上皮细胞过度增殖，从而导致胬肉的发生和发展。也有研究发现胬肉组织的实质层内有小淋巴细胞和浆细胞浸润，提示本病与慢性炎症有关。

假性胬肉可发生在任何部位的角膜缘附近，往往是炎症或创伤遗留的结果。在角膜溃疡、烧伤、爆炸伤、化学伤或手术创伤等情况下，临床球结膜的炎症趋化修补作用使其覆盖到角膜上皮脱失区域，并与之发生粘连，炎症消退后，与角膜粘连的球结膜不能退回原位，而形成伸入角膜的结膜皱襞，呈条索状或三角扇形。其特点为在其横跨角巩膜缘处的结膜角膜不粘连，有潜在的腔隙，呈桥状，探针可以顺利通过。另有病史和原发病的表现以供临床鉴别。

目前，胬肉的治疗主要为手术切除。当其接近瞳孔或散光明显而威胁视功能及反复充血、迅速生长时，均为手术适应证。正确选择手术时机，是影响术后是否复发的重要因素。在胬肉充血及生长发展时期，不应急于手术，需使用糖皮质激素眼药水点眼，将充血及刺激症状完全控制后，再行手术为宜。

传统的胬肉手术方法很多，但都存在术后复发率较高的问题，临床报道其复发率高达20%～70%。目前临床上采用的胬肉切除暴露法、胬肉移位埋藏法、胬肉切除结膜转位法、结膜移植法等，也都有不同程度的复发率。角膜缘部干细胞理论为胬肉手术方法的改进提供了新的思路，笔者曾应用病变切除联合自体角膜缘上皮及球结膜移植治疗本病，取得了较好的疗效。

角膜缘部干细胞具有细胞更新和再生功能，局部受损时可影响结膜的转向分化而发生异常，它在局部和角膜上皮愈合中起重要作用。当因病变侵及受到损害或功能不良时，可出现异常愈合或愈合障碍。可以认为：造成胬肉发生的致病因素在损害角膜缘部组织的同时，对局部的干细胞也造成极大的破坏，致使其功能受损，病变随之发生。角膜缘部干细胞在角膜缘上、下方较多，鼻、颞侧较少的分布状况，似乎也可以解释胬肉在鼻、颞侧多发的临床现象。当然，球结膜的睑裂暴露部位过多的接受日光中的紫外线、花粉、粉尘等有害因素的刺激是重要的外因。局部病变切除联合自体带角膜缘上皮的球结膜移植治疗本病的手术目的是：移植成活的干细胞迅速分裂增殖覆盖病变区角巩膜缘及角膜上皮缺损区，进而逆转基底细胞的异常代谢，阻断蛋白质向氨基酸的生物障碍过程，从而避免和消除玻璃样变性和弹力纤维变性，达到控制术后复发目的。笔者采用此法治疗76例患者，仅一例因术后过度揉眼致移植结膜片脱落而引起轻度复发，行二次手术治愈。

胬肉术后复发的病例，其病情往往较术前加重，表现为胬肉体积增大，生长速度较快，充血明显，受侵及的角膜组织混浊较前加重，部分病例多次手术反复发作可形成睑球粘连，有时病变组织与内直肌粘连，使眼球活动受限并出现复视。对该类病变，单纯的胬肉切除联合结膜转位或结膜移植手术已难以奏效，往往需要联合角巩膜的部分板层移植，极严重患者如病变范围较大或中央视区全层混浊者，应行全板层角膜移植或穿透性角膜移植术。

1.手术适应证

（1）复发性胬肉角膜浅层基质受侵犯而混浊明显。

（2）胬肉术后睑球粘连，影响眼球运动。

（3）胬肉术后复发致角膜中央视区全层混浊而严重影响视力者。

（4）角膜混浊影响美容。

（5）病变相对静息3～6个月以上。

2.外科技术及特点

（1）异体角、巩膜板层移植术

手术步骤：①球后或球周浸润麻醉。②分离胬肉，清除结膜下变性筋膜组织。③瘢痕明显的睑球粘连，应于钝性分离粘连后，首先将内直肌暴露，并做牵引缝线，使解剖标志清楚，以免误伤内直肌。④在胬肉侵及范围外0.5mm划界，切除1／3～1／2厚度的角膜（具体厚度视病变侵及深度而定），并向角巩膜外延伸切除部分病变的巩膜组织。⑤取新鲜或甘油冷冻保存（复水处理后）的眼球，按病变切除区的几何形状，以同样厚度取下角、巩膜移植片，用10‐0尼龙线间断缝合于创面，线结埋于层间。⑥移植片的巩膜部位，可用自体球结膜转位覆盖或暴露。⑦结膜下注射庆大霉素2万U＋地塞米松2mg。⑧双眼包扎，术毕。

注：病变范围广泛需行全板层角膜移植者、病变侵及中央视区致全层混浊，需行部分穿透性角膜移植者，手术步骤详见相关章节。

术后处理：①术后24小时首次换药，观察上皮生长情况，植片上皮化一般约需3～5天，上皮化完成后，及时加用氟氯眼药水（0.25%氯霉素眼药水8ml加氟美松5mg）点眼，4／d，持续2～3个月。②酌情口服维生素类药物，如复合维生素B及维生素C等。③术后拆线时间一般为6～8个月，可视植片愈合情况提前或延迟拆除，如遇缝线松动，尤其有分泌物附着时，要及时拆除，以免感染形成溃疡或刺激局部胶原酶活性增强致植片自溶。也可根据角膜的散光状况，决定拆线的部位和顺序。

术后并发症及处理：①角膜感染：可发生在植片或植床，是十分严重的并发症，如治疗处理不及时可因此而丧失视力，甚至导致眼内炎毁坏眼球。一般多为手术物品消毒不严或污染，或因术前存在的结膜活动性炎症及慢性泪囊炎未妥善处理所致。因此术前要严格按角膜手术准备，重视器械物品的消毒。一旦发生，应及时采用强有力的措施，其原则同化脓性角膜溃疡。②睑球粘连：术后再度睑球粘连较多见，多因局部瘢痕挛缩或转位结膜瓣愈合不良引起，或见于瘢痕体质者。睑球粘连使眼球运动受限，可造成复视，应在手术的同时，妥善地整复结膜牵引条索，不要轻易地剪除结膜组织，并尽量减少巩膜暴露创面，可降低该并发症的发生率。③角膜瘢痕形成：板层手术如涉及中央视区，层间创面可形成薄翳，植床、植片对接处愈合产生的瘢痕也可不同程度地影响视力。术后早期应用FML（Fluorometolona）可能会减轻层间瘢痕形成。④角膜散光：板层角膜移植或穿透性角膜移植术后，因受植片剖切厚度、植床植片吻合情况、缝线深度及缝线张力不一等情况的影响，术后大部分患者会造成不同程度的角膜散光。可于拆线后，在角膜地形图监测下，行角膜散光手术或准分子激光角膜散光切削术治疗。⑤植片免疫排斥反应：板层角膜移植术后很少发生排斥反应，但常见于接受穿透性角膜移植术的患者，一旦发生，则应用CsA及糖皮质激素等治疗。⑥胬肉复发：板层角膜移植术后胬肉复发很少见，如有复发，则应至少在半年后考虑再次手术。

（2）自体板层角膜移植术（Lamellar autokeratoplasty）

按胬肉单纯切除法常规分离胬肉，清除结膜下变性筋膜囊组织及切除胬肉。在巩膜裸露区沿角膜缘上、下剪开球结膜180°，分别在切口两端做结膜垂直松解切口，分离球结膜下组织，做成两个结膜瓣。然后用5‐0丝线将巩膜暴露区两侧的结膜缘间断缝合。用6mm直径环钻在胬肉一侧的角膜上（至少包括2mm健康角膜）做弧形划界（深达1／3～1／2角膜厚度），然后用刀片沿角膜缘一侧划界。用角膜镊提切口边缘，用刀片从切口底部开始剖切，直到划界内的板层角膜片剖下为止。采用同样方法，在同一角膜的另一侧做同样大小和深度的自体板层角膜片。将两个板层角膜片互相交换（角膜缘侧对角膜缘侧），用10‐0尼龙线间断加连续缝合。术毕包扎患眼，隔日换药，4周左右拆除缝线，局部用0.05%地塞米松及抗生素眼药水滴眼，3～4／d，直至术眼充血消退。

本手术的优点是采用自体角膜移植，取材方便，无需考虑移植排斥反应；采用带有健康前弹力膜的角膜片，可以阻止胬肉复发。

（3）改良角膜上皮移植术与免疫

常规切除复发性胬肉，在胬肉切除区沿角膜缘剪开球结膜120°，并做宽5mm结膜切除。将巩膜裸露区及邻近角膜上残留的病变组织切除干净，使之形成一个光滑的底面。按Thoft原法（1984）在湿房保存的尸眼上从角膜缘至角膜中央切除2～4片豆形角膜上皮片（带有前弹力膜及少量浅层基质组织，约2mm×4mm大小）。将角膜上皮片紧密排列于角巩膜缘上（将植片的角膜缘边缘对准角膜中心），分别用10‐0尼龙线做间断固定缝合。

术后处理同一般角膜上皮移植术。术毕以治疗性软性角膜接触镜覆盖，并配合滴用抗生素及地塞米松眼液，10天后可取下接触镜。由于是同种异体移植，术后需继续长期局部使用糖皮质激素，以防免疫排斥反应发生。

该法是在Thoft原法的基础上改进而来，临床观察表明是一种治疗复发性胬肉行之有效的方法之一。山口达夫（1989）指出此法降低手术后再发的原因有：①移植的角膜上皮片改变了眼球表面结构，为角膜提供正常上皮细胞来源；②移植后的结膜侧边缘垂直且具有一定厚度；③移植片结膜侧有2mm巩膜裸露区；④移植片与角巩膜表面接合紧密等。因该法要求有新鲜的供体眼球及需显微手术操作，故其临床应用受到一定限制。