英文名称 ：herpes simplex keratitis

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV) 引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎( herpes simplex keratitis,HSK),简称单疱角膜炎。 此病非常常见,是致盲性角膜病最主要的原因。 其临床特点为反复发作,多次发作使角膜混浊逐次加重,最终可导致失明。

HSV 是一种 DNA 病毒,人是其唯一的自然宿主。 HSV 分为两个血清型,眼部和口唇感染多数为 HSV-1 型,少数为 HSV-2 型。

HSV 感染分为原发和复发两种类型。 绝大多数成年人都接触过 HSV,人群中 HSV-1 的血清抗体阳性率为 50% ~ 90%,但大部分不出现临床症状。 原发感染后,HSV 潜伏在三叉神经节,三叉神经任何一支支配区的皮肤、黏膜等靶组织的原发性 HSV 感染均可导致 HSV 潜伏在三叉神经节的感觉神经元。 近年来,从无复发感染征象的慢性 HSK 患者切除的角膜组织中培养出 HSV,提示角膜组织也是HSV 潜伏的部位。 此外,通过 PCR 或 ISH(原位杂交)技术在虹膜组织或泪液中也能扩增出病毒 DNA序列,说明 HSV 还可能潜伏在其他组织。

复发性 HSV 感染是由潜伏病毒的再活化所致。 当机体抵抗力下降,如感冒等发热性疾病、全身或局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂等时,潜伏的病毒被激活,活化的病毒在三叉神经内逆轴浆流移行到达角膜组织,引起 HSK 复发。

HSK 的治疗目的是抑制病毒在角膜内的复制,减轻炎症反应引起的角膜损害。 不同类型的 HSK 治疗重点有差异。 上皮型角膜炎是由于病毒在上皮细胞内复制增殖、破坏细胞引起,必须给予有效的抗病毒药物抑制病毒活性,才能控制病情。 基质型角膜炎以机体的免疫性炎症反应为主,因此除抗病毒外,抗炎治疗尤为重要。 内皮型角膜炎在给予抗病毒、抗炎治疗的同时,还应该采取保护角膜内皮细胞功能的措施。 神经营养性角膜病变的治疗原则与神经麻痹性角膜溃疡类似。

1. 药物治疗

常用抗病毒药物有更昔洛韦(ganciclovir,GCV),眼药水和眼膏剂型均为 0. 15%;阿昔洛韦(acyclovir,ACV),眼药水为 0. 1%,眼膏为 3%;三氟胸腺嘧啶核苷(trifluoridine),眼药水为 1%;安西他滨(ancitabine),眼药水为 0. 05%,眼膏为 0. 1%。 急性期每 1 ~ 2 小时滴眼 1 次,晚上涂抗病毒药物眼膏。

ACV 局部滴用角膜穿透性不好,对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳。 因此,美国不使用ACV 局部滴用治疗 HSK,而使用 3%ACV 眼膏。 近年来,溴乙酰基脱氧尿苷( bromovinyl deoxyuridine,BVDU)在欧洲用于治疗 HSK,也有较好的疗效。

GCV 对常见病毒的 MIC90 值比 ACV 高 10~ 100 倍,且生物利用度高,半衰期达 8 小时,进入病毒感染细胞的速度快,在病毒感染细胞中存留时间长,已经成为抗病毒治疗的一线药物。 此外,泛昔洛韦和伐昔洛韦对 HSK 也有较好的疗效,也可用于 HSK 的治疗。

病情严重、多次复发或角膜移植术后的患者,需口服 ACV、GCV 等抗病毒药物,用药时间一般不少于 2 周。

由免疫反应引起的盘状角膜炎,可以使用激素治疗。 但也有观点认为免疫功能正常者,病变通常有自限性,不需使用激素,以免引起角膜溶解和青光眼等并发症。 只有出现明显的免疫性炎症反应时,才使用激素治疗,而且必须联合使用抗病毒药物。 有虹膜睫状体炎时,要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。

2. 手术治疗

已穿孔的患者可行穿透性角膜移植术。 对 HSK 痊愈后形成的角膜瘢痕明显影响视力者,角膜移植是复明的有效手段。 术后局部使用激素同时应局部和全身使用抗病毒药物以预防复发。

3. 预防复发

单纯疱疹病毒角膜炎容易复发,约 1 / 3 复发患者出现在原发感染 2 年内。 疱疹性眼病研究(herpetic eye disease study,HEDS)证明,预防性口服 ACV 可以减少 HSK 复发,尤其对上皮型和基质型患者。 使用更昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦口服,也可降低 HSK 复发率。 控制诱发因素对于降低复发率也很重要。