英文名称 ：dry eye

干眼（dry eye）为由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状的一类疾病。目前已成为危害我国人们公共卫生健康、影响人群生活质量的一类常见的重要眼表疾病。

近年来在对干眼疾病的认识发展过程中，出现了跟干眼相关的多种名称。干眼的常用英文名词有两个：keratoconjunctivitis sicca（KCS）及dry eye。1995年美国国立眼科研究所干眼研究组将dry eye与keratoconjunctivitis sicca合并为同一概念，统称为干眼（dry eye），并定义为“干眼是由于泪液分泌减少或蒸发过强引起的眼表上皮损害且伴有眼部不适症状的一类眼表疾病”。2007年国际干眼工作组（the International Dry Eye Workshop，DEWS）对干眼的定义是“干眼是泪液和眼表的多因素疾病，可引起眼部不适、视觉障碍、泪膜不稳定及眼表损害，并伴有泪液渗透压升高和眼表炎症”。2012年角膜病学组经讨论提出我国干眼定义为“干眼为由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状的一类疾病”。

在我国关于干眼的名词包括：干眼、干眼症、干眼病、角结膜干燥症等。由于干眼是一连续的过程，病情由轻到重持续发展，且轻中重度之间无明显的分界线。一般来说，任何有症状或有合并体征者均应诊断为干眼，因此在进行此病的诊断时可采用与我国具体情况相适应的诊断标准，可在名词上进行区别。我国目前可采用的干眼相关名词及其相应概念为：

干眼症：指患者具有干眼的症状但无干眼的各种体征的情况，尤其是无眼表的损害，无引起干眼的局部及全身性原因。这些症状可能为一过性，如偶尔看书或用电脑引起的眼不适，但只要经过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常。

干眼病：指患者有自觉症状、泪膜异常以及广泛眼表上皮损害体征者。

角结膜干燥症：为由于Sjgren综合征引起的眼表改变，为干眼病中的一种，此类诊断应放在干眼病中。

干眼：是干眼症、干眼病及干眼综合征等一大类疾病的总称。

目前世界范围内干眼发病率在5.5%～33.7%左右，其中女性高于男性，老年人高于青年人，亚洲人高于其他人种。如在美国的调查显示，在65～84岁的人群中，有14.6%，即430万的人口患干眼，日本为17.0%，澳大利亚为10.3%，中国为21%，但基于我国的卫生条件和环境状态，其发病率在某些地区可能更高。与欧美国家及日本相比，我国的干眼流行病学资料不多，现有的流行病学研究显示，干眼在我国的发病率与亚洲其他国家类似，较美国及欧洲高，其发生率在21%～30%。且随着地理位置由东到西，干眼的发病率具有升高的趋势。我国干眼发病率高的原因较多，可能与遗传背景、环境状态、空气污染等有关，并与老龄、女性、城市居民及屈光不正相关。

干眼的危险因素，是指增加干眼发生可能性的因素。国际干眼工作组（DEWS）2007年工作报告将干眼的危险因素划分为基本确定因素、疑似危险因素及不明因素。其中已证实干眼确切的危险因素包括：老龄、女性、绝经、ω-3必需脂肪酸缺乏或ω-6/ω-3脂肪酸摄入比例较高、屈光手术、肿瘤放射治疗和骨髓移植、丙型病毒性肝炎、维生素A缺乏以及某些全身或眼科局部用药。

现有研究结果提示我国的干眼危险因素主要有：老龄、女性、都市居民、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视频终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和全身性疾病等。

干眼发生机制是非常复杂的，目前认为，干眼发病的核心机制为泪液渗透压增高以及泪膜稳定性下降。正常情况下，角膜、结膜、主副泪腺、睑板腺以及它们之间的神经连接组成了泪液功能单位，共同发挥着调控泪膜的作用。各种原因导致的泪液分泌量减少或泪液蒸发过强，均可导致泪液渗透压升高，而泪液渗透压升高可刺激眼表上皮细胞炎症反应，包括MAPK途径及NF-κB途径，产生相关的炎症细胞和炎症因子并释放至泪液中，持续损伤角结膜上皮细胞及结膜杯状细胞，造成黏蛋白表达障碍，导致泪膜稳定性下降。这种不稳定性进一步加重泪液渗透压升高，成为恶性循环，不断促进干眼病情发展。各型干眼引起眼表共同的病理生理改变为眼表上皮细胞的非感染性炎症反应。眼表炎症反应与干眼患者症状的严重程度呈正相关。这种基于免疫功能紊乱的炎性反应为非感染性的，由细胞因子介导，发生原因可能与性激素水平降低、淋巴细胞凋亡减少及眼表轻微摩擦所致的慢性损伤愈合反应有关。引起干眼的诱因在尚未引起眼表炎症改变时祛除，则泪膜可以恢复正常，阻止干眼进展；如果这些因素不能消失，则可进一步引起眼表的病理改变，比如眼表或泪腺的炎症，上皮细胞的凋亡，相关神经调节的异常等。这些病理改变反过来也能诱导或加重干眼。抗炎和免疫抑制治疗适用于已经发现有眼表炎症的干眼患者。常用药物为肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药及免疫抑制剂。可根据不同的干眼类型和疾病发展情况单独或者联合使用。

国际上尚无统一的干眼分类标准，目前存在多种分类方法。2005年欧洲眼科学会基于干眼发病机制、疾病严重程度及靶向腺体和组织提出了干眼的三重分类标准，Delphi共识小组提出了基于干眼严重程度的分级标准。2007年国际干眼工作组（DEWS）将干眼分为水液缺乏型和蒸发过强型干眼，前者主要指泪液生成不足，包括Sjgren综合征与非Sjgren综合征；后者除了包括脂质层异常（如睑板腺功能障碍，meibomian gland dysfunction，MGD）外，也包括瞬目不全引起的泪液蒸发增加等情况，又分为内源性和外源性。2004年我国学者根据维持稳定泪膜的要素提出将干眼划分为五大类。这些分类方法各有优点，但又不甚完善。干眼发病机制的复杂性是目前分类尚不完善的重要原因。目前我国临床常用的仍为干眼的五型分类方法，基于Delphi小组报告的干眼的严重程度分类标准在临床诊疗也有应用。

1.干眼的分类

（1）水液缺乏型干眼（aqueous tear deficiency，ATD）

水液性泪液生成不足和（或）质的异常而引起，如Sjgren综合征和许多全身性因素引起的干眼；

（2）蒸发过强型干眼

由于脂质层质或量的异常而引起，如睑板腺功能障碍、睑缘炎、视屏终端综合征、眼睑缺损或异常引起蒸发增加等；

（3）黏蛋白缺乏型干眼

为眼表上皮细胞受损而引起，包括眼表的药物毒性、化学伤、热烧伤及角膜缘功能障碍等；

（4）泪液动力学异常型干眼

由泪液的动力学异常引起，包括瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛引起的眼表炎症而导致的动力学异常等；

（5）混合型干眼

是临床上最常见的干眼类型，为以上两种或两种以上原因所引起的干眼。

混合型干眼是临床上的主要类型，即使患者是由单一因素引起的单一类型干眼，如治疗不及时或治疗效果不佳也将最后发展为混合型干眼。

2.干眼严重程度分类标准

轻度：轻度主观症状而无裂隙灯下可见的眼表损害体征；

中度：中重度主观症状同时有裂隙灯下的眼表损害体征，但经过治疗后体征可消失；

重度：中重度主观症状及裂隙灯下的眼表损害体征，治疗后体征不能完全消失。

正常的眼表覆盖一层泪膜，稳定的泪膜是维持眼表健康的基础，任何原因引起眼表泪膜的异常均将引起干眼。正常眼表稳定的泪膜依赖于组成泪膜各层（从外到内分别为脂质层、水液层和黏蛋白层）的量和质的正常及泪液动力学的正常。简单来说，泪液动力学包括以下四个过程：

1.泪液的生成

泪膜的成分由睑板腺分泌的脂质、泪腺及副泪腺分泌的水样液和眼表上皮细胞（包括杯状细胞及非杯状细胞）分泌的黏蛋白所构成。泪液组成任一成分（主要为水样液）的不足将导致泪液缺乏型干眼，而生成泪液的质的异常也导致泪膜不稳定，引起干眼。

2.泪液的分布

泪液通过瞬目动作被均匀地涂布至整个眼表，而瞬目动作依赖于完整的神经反射弧，包括正常的角膜知觉、眼睑解剖结构和第Ⅴ、Ⅶ脑神经的支配。只有正常的瞬目动作和神经反射才能完成泪液在眼表的正常分布。

3.泪液的蒸发

部分泪液从眼表蒸发，脂质层在调节泪液正常的蒸发过程中具有重要作用，脂质层质或量的异常可引起蒸发过强型干眼。

4.泪液的清除

大部分泪液最终通过泪小点引流，经由泪道系统排入鼻腔。泪液动力学异常包括瞬目异常、泪液排出延缓及结膜松弛等导致泪液清除障碍，可引起泪液动力学异常型干眼。

泪液动力学的过程决定了形成稳定的泪膜需要泪器、眼表上皮及眼睑的结构及功能正常，同时由于泪液生成、分布及排出均是在神经系统的支配下完成的，因此神经系统的解剖及功能正常也是维持眼表泪液正常功能的基础。以上四个环节是维持眼表正常泪膜的基础，其中任何环节发生异常均可导致患者眼表的改变，从而引起干眼。

一、治疗目标

干眼治疗的总目标为缓解眼不适症状和保护患者的视功能。轻度干眼患者主要是缓解眼部症状，而严重干眼患者则主要是保护患者的视功能。

二、治疗方法

1.祛除病因，治疗原发病

引起干眼的病因十分复杂，如全身性疾病、药物、环境污染、眼局部的炎症、眼睑位置异常及年龄等，可由单一原因或者多种原因引起。寻找原因，针对病因进行治疗是提高干眼治疗效果的关键。如由全身性疾病引起者，应同相应专科共同对原发病进行治疗；与生活和工作环境有关，如长期在空调环境内工作、经常使用电脑或夜间驾车等，应积极改善工作和生活环境；应及时停用长期全身应用的可引起干眼的药物如镇静剂、解痉药、减充血剂等；由眼部化妆品引起者，则应停止在睑缘附近使用化妆品。

2.非药物治疗

（1）患者指导

介绍本病的基本医药常识及如何用药，告知治疗的目标，讲解如何正确使用眼药水和眼膏，对严重患者告知干眼的自然病程和慢性经过；

（2）湿房镜及硅胶眼罩

通过提供密闭环境，减少眼表的空气流动及泪液的蒸发，达到保存泪液的目的；湿房镜适用于各种类型干眼，硅胶眼罩适用于有角膜暴露的干眼患者；

（3）治疗性隐形眼镜

适用于干眼伴角膜损伤者，尤其是角膜表面有丝状物时。使用时需要保持接触镜的湿润状态；

（4）泪道栓塞

对于单纯使用人工泪液难以缓解症状或者使用次数过频（每天4次以上）的干眼患者可考虑泪道栓塞，其通过阻塞泪道保存自身泪液，延长泪液在眼表停留的时间。对轻、中度干眼患者疗效较好，对重症患者搭配其他治疗药物也有一定改善。应先应用临时性泪小管栓子再使用永久性栓子。如有眼表炎症，泪道栓塞治疗应在炎症控制后再进行；

（5）物理疗法

对于睑板腺功能障碍患者应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩；

（6）心理干预

对出现心理问题的干眼患者进行积极沟通疏导，必要时与心理专科协助进行心理干预治疗。

3.药物治疗

（1）人工泪液

人工泪液为治疗干眼的一线用药，润滑眼表是人工泪液的最主要功能，同时它可以补充缺少的泪液，稀释眼表的可溶性炎症介质，降低泪液渗透压并减少高渗透压引起的眼表反应，一些人工泪液中含有的特殊添加成分可有其相应疗效。对于干眼的疑似病例，可以试验性应用以辅助诊断。

人工泪液的种类：目前可供我国临床医师选择的人工泪液有近二十种，有效成分包括右旋糖酐、聚乙二醇、羧甲基纤维素钠、维生素A棕榈酸酯、卡波姆山梨酸、透明质酸钠、聚乙烯醇等。大多数产品的主要成分是各类润滑剂。在选择人工泪液时应考虑的主要因素主要包括：①黏稠度：较高的黏稠度有利于延长泪液在眼表的停留时间并保护眼表，且增加使用时的舒适度；②电解质和渗透压：人工泪液一般为低渗或等渗溶液，离子成分较均衡，近似正常泪液；③防腐剂：常用的防腐剂包括苯扎氯铵、氧化剂类防腐剂及新型的低毒或无毒的防腐剂等。

人工泪液的选择：临床医师应根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择。轻症干眼宜选择黏稠度低的人工泪液（如透明质酸、聚丙烯酸、丙二醇类和硫酸软骨素等）；对中重度干眼，伴蒸发过强者宜选择黏稠度高的润滑剂成分（如卡波姆或甲基纤维素类）；对于眼表炎症较重、泪液动力学异常或脂质层异常患者优先选用不含防腐剂的人工泪液；此外有些人工泪液中的某些特殊成分能促进角膜上皮修复，或可逆转上皮细胞的鳞状化生，在选择时应综合考虑；含防腐剂的人工泪液每日应用不应多于4至6次，若需长期或高频率使用时，首选不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液。

（2）润滑膏剂（眼用凝胶、膏剂）

在眼表保持时间较长，但可使视力模糊，主要应用于重度干眼患者或在夜间应用。

（3）局部抗炎及免疫抑制剂

干眼对眼表的共同影响是引起眼表上皮细胞的非感染性炎症反应。眼表炎症反应与干眼患者症状的严重程度呈正相关。这种基于免疫功能紊乱的炎性反应为非感染性的，由细胞因子介导，发生原因可能与性激素水平降低、淋巴细胞凋亡减少及眼表轻微摩擦所致的损伤愈合反应有关。抗炎和免疫抑制治疗适用于有眼表炎性反应的干眼患者。常用药物为肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药及免疫抑制剂。可根据不同的干眼类型和疾病发展情况单独或者联合使用。

肾上腺皮质激素：抑制眼表免疫有关的炎症反应，缓解眼部刺激症状。用于中重度干眼伴有眼部炎症的患者。使用原则为低剂量、短时间，一旦炎症控制即停止使用，可间断使用，但应注意肾上腺皮质激素并发症。常用0.1%甲基泼尼松龙和可的松滴眼液，重症者可用0.5%浓度，点用次数及用药时间视干眼眼表炎症的严重程度，每天1～4次，炎症减轻应及时减少用药次数及时间。

环孢素A（Cyclosporine A，CsA）：其作用机制为抑制泪腺腺泡细胞和结膜杯状细胞的凋亡，促进淋巴细胞凋亡，抑制眼表炎性反应。用于中重度干眼伴有眼部炎症的患者。常用浓度为0.05%和0.1%。

FK506：抑制眼表炎症的机制与环孢素A基本相同，但其抑制作用更强，副作用较小，适用于CsA治疗无效的严重干眼患者。

非甾体类抗炎药：是除肾上腺皮质激素、免疫抑制剂以外，广泛应用于眼部的抗炎药物之一，通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成而抑制炎症。是治疗轻中度干眼的有效抗炎药。适应证同肾上腺皮质激素，可用于肾上腺皮质激素并发症高危干眼患者。常用0.1%米索前列醇双氯芬酸、普拉洛芬滴眼液，每天1～4次。

（4）自体血清

用于重度干眼合并角膜并发症及常规人工泪液无效的重症干眼患者。可以改善Sjgren综合征患者的眼部刺激症状和角结膜染色。

（5）其他

包括雄激素、促泪液分泌药物可用于SS的治疗，但由于疗效不确定且副作用多，在临床上未广泛应用；重组人表皮生长因子（rhEGF）和维生素A棕榈酸酯等可促进干眼患者眼表上皮细胞修复，四环素或多西环素等用于有感染的MGD患者。

4.手术治疗

对于泪液分泌明显减少，常规治疗方法效果不佳且有可能导致视力严重受损的严重干眼患者可以考虑手术治疗。但应由有经验的眼表医师施行。包括睑缘缝合术、颌下腺及唇腺移植术等。20世纪50年代Filatov提出移植腮腺管至结膜囊内治疗干眼，但由于腮腺分泌液的成分与泪液相差较大，目前基本已很少开展。近年的研究表明，颌下腺成分更接近生理泪液，且含表皮生长因子，亦无进餐时溢泪现象，因而对重症干眼病患者可进行自体游离颌下腺移植。Geerling对移植2年后的病例进行研究，发现自体游离颌下腺移植的远期效果十分理想。Wenkel对严重眼表疾病（化学伤、热烧伤或全身黏膜性疾病）所导致的严重黏蛋白缺乏患者实施自体鼻黏膜移植，术后的跟踪观察发现，10年后眼表仍存在功能性杯状细胞。此外有学者尝试母体结膜移植治疗较严重的结膜干燥症，有一定疗效。

三、不同类型干眼的治疗方案

临床诊断明确的不同类型干眼可按下述方案进行治疗，应当注意单一类型的干眼如未得到及时有效的治疗，均可能发展为混合型干眼。各类型干眼又可分为轻、中、重度，按照干眼严重程度分级进行治疗。

1.水液缺乏型干眼

（1）补充人工泪液

根据患者的需要选择人工泪液；

（2）泪道栓塞

对于需要长期滴人工泪液且每天滴用次数较多（4次以上）的患者应选择泪道栓塞治疗；

（3）抗炎药及免疫抑制剂

对于有眼表炎症患者应根据眼表炎症的严重程度应用抗炎药或免疫抑制剂，一旦炎症控制后应及时停用；

（4）刺激泪液分泌

对于局部人工泪液及泪道栓塞治疗效果不佳的患者可使用刺激泪液分泌的药物；

（5）自体血清的应用

对于常规药物治疗无效而角膜上皮愈合不佳的患者应选用自体血清治疗；

（6）相关全身疾病的治疗

如患者同时伴有全身性疾病，应根据患者全身性疾病与相应的专科联合治疗；

（7）手术治疗

对于保守治疗无效的严重ATD患者可行睑缘缝合或颌下腺移植治疗。

2.蒸发过强型干眼

（1）物理治疗

包括热敷、按摩和清洁。可采用毛巾热敷眼睑或特殊的红外线进行照射，然后进行眼睑按摩，促进腺体内分泌物的排出。物理治疗早晚各一次，疗程三个月，同时应配合全身及局部的药物治疗；对于炎症严重患者应在医院内进行睑板腺按摩治疗。

（2）口服抗生素

四环素250mg口服，1天4次；或多西环素50mg口服，1天2次。连续服用数周到数月；

（3）局部药物的应用

包括抗生素、抗炎药、人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物；

（4）脂质替代治疗

应用含脂类的人工泪液；

（5）减少蒸发

佩戴湿房镜或干眼眼镜可降低蒸发率。

3.黏蛋白缺乏型干眼

（1）人工泪液：无防腐剂或防腐剂毒性低的人工泪液；

（2）泪道栓塞治疗；

（3）促进黏蛋白分泌及杯状细胞生长药物；

（4）抗炎及免疫抑制剂；

（5）手术治疗：严重者则需要用手术方法恢复眼表的正常解剖结构和功能，手术包括角膜缘干细胞移植，羊膜移植及眼表重建等。

4.泪液动力学异常型干眼

（1）人工泪液：无防腐剂或防腐剂毒性低的人工泪液；

（2）抗炎药及免疫抑制剂：一旦炎症控制后应及时停用；

（3）治疗性角膜接触镜；

（4）手术治疗：药物治疗无效可手术。

5.混合型干眼

（1）补充人工泪液；

（2）泪道栓塞：对于需要长期滴人工泪液且每天滴用次数较多（4次以上）的患者应选择泪道栓塞治疗；

（3）抗炎药及免疫抑制剂：一旦炎症控制后应及时停用；

（4）刺激泪液分泌；

（5）自体血清的应用；

（6）相关全身疾病的治疗；

（7）手术治疗：对严重ATD患者可行睑缘缝合或颌下腺移植。

6.与Sjgren综合征相关疾病的治疗

Sjgren综合征常伴有一些自身免疫性疾病，如发现患者有相关症状应建议患者联合内外科或皮肤科等进行治疗。与Sjgren综合征相关的自身免疫性疾病包括：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、多发性结节性动脉炎、甲状腺炎、慢性肝胆管硬化、血小板减少性紫癜、高丙种球蛋白血症、巨球蛋白血症、雷诺氏现象、进行性系统性硬化、皮肌炎、间质性肾炎等。

四、不同类型及不同严重程度干眼的治疗建议（表5～表7）

表5 不同类型干眼的治疗建议

表6 Sjgren综合征的治疗建议

表7 不同严重程度干眼的治疗建议