火器或锐器所致的穿透伤可导致穿透性气管、支气管损伤甚为少见，而临床上所见者大多数为闭合性支气管破裂。

穿透性气管损伤主要见于颈段气管。病人表现呼吸困难，随呼吸可见血液从颈部创口流出，并可听到随呼吸空气进出创口所发出的声响。如创口较小，可立即气管插管，扩大创口，显露气管，间断缝合修补。如气管裂口较大，可经气管裂口插入气管导管，吸净气管内血液及分泌物，建立全身麻醉后，改为经口气管插管进行气管修补。

对于闭合性气管、支气管破裂，除小于1cm的裂口可行保守治疗外，均应行急诊修复术。其手术指征为：①张力性气胸行闭式引流加负压吸引后缺氧加重，则立即停止负压吸引，改换成单腔单侧支气管插管或者双腔双套囊气管插管，全麻下急诊手术。②危急病人复苏时，气管插管和正压通气后气肿综合征和张力性气胸更加严重，应立即行开胸手术，减压胸腔，复苏心脏，寻找并修复气管支气管破口。③胸腔闭式引流中持续大量漏气、或持续大量漏气同时持续出血，亦应开胸探查。

如果患者全身情况很差，呼吸极度困难而不能耐受手术者，可先作气管切开，不宜作胸部大手术；支气管断裂合并感染者不能作修补术。

气管破裂较为少见，多为颈胸部严重外伤或医源性损伤所致，其病情危重且容易漏诊。

气管、支气管破裂是由于气管、支气管树部位受伤破裂造成。最常发生部位在气管隆嵴、主支气管、上肺叶支气管。乃因胸部钝伤或胸腔穿刺伤，如刀伤、枪伤或尖锐物品穿刺伤所造成。

气管及支气管破裂修补术

气管及支气管破裂多发生于严重的胸部创伤或挤压伤，锐器伤及火器贯通伤可直接造成气管和支气管破裂。近年来随着交通事故伤的不断增多，闭合性气管及支气管破裂变得常见，并成为胸部创伤早期死亡的原因之一，其发生机理尚不完全清楚，但与下列因素有关：①胸部突然受重物撞击或挤压的瞬间，其前后径减小，横径增大，两肺间左右分离，使左右支气管在隆突部处于紧张状态，隆嵴受到的牵拉力度超过一定限度时主支气管即可发生破裂。②胸部挤压时伤员紧急闭气即声门紧闭，气管被挤压在胸骨与脊柱之间，气管内压力突然增高，气流冲破气管壁而发生破裂。③在解剖上，环状软骨和气管隆突部相对固定，而肺悬垂于两侧。临床上80%左右的破裂部位是距隆突3.0cm以内，裂口常发生在气管分叉处或气管膜部与软骨结合部。左右侧无显著差异。

呼吸困难是气管和支气管破裂的主要症状，其主要原因：①气管破裂引起的单侧或双侧气胸；②血液或分泌液阻塞下呼吸道；③并发不同程度的肺挫伤；④受伤的气管或支气管黏膜水肿或血肿等，严重的胸部闭合伤可出现呼吸困难咯血、气胸、纵隔或皮下气肿，特别是经充分的闭式引流后仍不能缓解的张力性气胸，就应考虑到气管或支气管破裂。

1.适应证

（1）张力性气胸经胸腔闭式引流或负压吸引，呼吸困难无明显改善，肺仍不能复原者。

（2）高度疑有气管或支气管破裂者。

（3）支气管镜检明确破口＞1cm者。

2.术前准备

（1）立即用大口径导管行胸腔闭式引流，降低胸腔内压力，以改善呼吸困难。

（2）必要时可先行气管切开，保持呼吸道通畅。

（3）应用有效的抗生素。

（4）输血、补液、补充容量的不足，纠正休克。

3.麻醉与体位

（1）气管插管全身麻醉，最适于双腔气管插管或侧肺支气管插管麻醉。

（2）如未行双腔插管或单侧肺支气管插管，可在术中用橡皮指套气囊并用一牵引线，将断端的近端支气管堵住，破裂口缝合完毕时取出。

（3）体位根据受伤的部位来确定，如胸内气管损伤可取仰卧位，行胸骨正中切口；气管下段或右主支气管破裂者可采侧卧位，行右后外侧切口；如为左主支气管破裂者，采用侧卧位，行左后外侧切口。

4.手术步骤

（1）开胸后，应仔细检查，寻找到破裂的部位，设计好范围及程度，较简单的修补术能满足大多数患者的需要。如深及隆嵴或双侧主支气管的复杂损伤，应在有条件的医院行体外循环下修复。

（2）裂口在气管膜部或支气管的破口不大，清创破口边缘，使之整齐，间断缝合修复（图1）。

图1 间断缝合修复气管膜部裂口

（3）若支气管破口大而边缘不整齐或完全断裂者，应修剪断端，重新端端吻合（图2、图 3）。

图2 间断缝合支气管裂口

图3 重新端端吻合

（4）吻合应避免管腔旋转扭曲，膜部对齐可先缝合4个定点（图4）。缝合针距不应小于15mm，缝合线结扎于管腔外。

图4 膜部对齐先缝合4个定点

（5）吻合完毕，嘱麻醉师鼓肺查有无漏气，用邻近的筋膜覆盖吻合口，冲洗胸腔，上下放置共2根引流管。

5.术中注意要点

（1）破裂处周围的组织应适当游离。

（2）切断下肺韧带、游离胸膜与肺的粘连。

（3）缝合气管应用小三角针为宜，以避免圆针进入不顺导致气管破裂。

（4）术中发现支气管破口无法修补时或伴有肺的严重挫伤时，应行肺叶或全肺切除。

6.术后处理

（1）保持胸腔闭式引流通畅，必要时加负压吸引。

（2）保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，必要时气管切开或纤维支气管镜吸痰。

（3）继续应用大剂量抗生素防止感染。

（4）2~3周后行气管镜检查，如有肉芽增生可烧灼，如有狭窄可扩张，直至通畅为止。

（5）如有狭窄经保守治疗无效，待6个月后再行支气管重造，尽量避免肺切除。