面部中段骨折 (middle facial fracture)是指以一侧或两侧上颌骨骨折为主，并常波及部分或全部眶壁、眶缘、翼突以及鼻的骨部支架和颅底的骨折。它是面颅骨骨折中较常见者。

面部中段骨折多系暴力的直接作用所致，常发生于工伤和交通事故中。可合并严重的颅脑外伤。我国随着交通事业的发展，这种骨折的发病率也日益增多，值得重视。

面部中段骨折具有以下特点：

1.约半数为开放性骨折。

2.除常发生上颌窦骨折外，伴发其他鼻窦 (如额窦、筛窦)骨折者亦不少见。

3.可合并颅底骨折，脑外伤，大出血和休克。

4.由于骨折范围常涉及耳鼻咽喉科、眼科、口腔科和神经外科，如遇这种骨折，只有前述相关各科协同处理，方可挽救患者生命，避免发生颜面畸形和功能障碍等后遗症。

面部中段骨折大多以上颌骨骨折为主进行分类。分类的方法很多，例如，按骨折线行走的方向可分为横行骨折和纵行骨折；按骨折的程度可分为完全性骨折和不完全性骨折；但有时伤情十分复杂，难以归入某一类。以下介绍常用的分类法：

1.纵行骨折

骨折线位于两侧上颌骨连接的正中线上或旁正中线上，经硬腭中线或在其外侧与其平行行走，常累及鼻腔底部，偶可波及一侧或两侧上颌骨，但上颌窦极少受累。

2.横行骨折

按传统的Le Fort分类法将上颌骨横行骨折分为3型。3型中，骨折线均延及两侧上颌骨。此外，在面中段骨折中，约有10%合并眶骨骨折，眶内侧壁的骨折可视为眶鼻骨折，眶外侧缘的骨折往往合并颧骨骨折，并延及上颌骨，称颧眶骨折。故在面部横行骨折中，除前述3型外，又可将颧、眶骨折的2型列入其中，共计为5型，以下分别介绍之：

(1)低位横行骨折：

骨折线位于上列牙根之上方，向后可抵达两侧蝶骨翼突的下1/3处，其间经过梨状孔下缘，并累及近鼻腔底部的鼻中隔和上颌窦内侧壁 (图8-4-6(1))。

图8-4-6　面部中段横行骨折

（1）侧面观　（2）下面观　（3）矢状面观　（4）低位颧-眶骨折　（5）高位颧-眶骨折1.示低位横行骨折　2.示未累及眼眶的高位横行骨折　3.示未累及眼眶的高位横行骨折

(2)中位横行骨折：

骨折线位置较高，在鼻根中段平面通过面骨，向两侧经上颌骨额突、泪骨行走，然后向外下方通过上颌窦前壁，向后达蝶骨翼突的中1/3处。鼻中隔和上颌窦内侧壁可受累，但不波及颧骨和眼眶 (图8-4-6(2))。

(3)高位骨折：

骨折线甚高，位于鼻根部，从鼻根向上颌骨额突的最上方行走，在眶顶的下方，紧靠颅底，通过筛骨的上部，在视神经孔下方通过眶下裂，颧骨额突，向后经蝶骨翼突根部、蝶骨大翼、达颞下窝。在上颌骨高位横行骨折中，几乎所有病例均合并眶顶和筛板骨折，常发生硬脑膜撕裂，并可延及鼻中隔的上部和蝶窦前壁。由于面颅和脑颅的联系常发生中断，以致面部中段因其自身重量的影响而下坠，或发生异常活动(图8-4-6(3))。

(4)低位颧眶骨折：

骨折线由颧骨根经眶底伸达梨状孔 (图8-4-6(4))。

(5)高位颧眶骨折：

骨折线位于颧弓和眶外侧缘，延及眶底，上颌骨额突，达梨状孔 (图8-4-6 (5))。

面部中段骨折的处理应包括早期急救，恢复功能和整复面容3个方面。

1.急救处理

包括抗休克，止血，维持呼吸道通畅和骨折的简易固定等。

(1)抗休克：

按抗休克原则处理，如给氧、输血、补液、升压药的应用及保暖等。

(2)止血：

剧烈的出血可威胁患者的生命，必须紧急救治：

1)压迫止血法：

急救处理时，对面部创口的出血，可用纱布外加绷带加压包扎，如现场备有止血粉剂 (如云南白药等)，可在包扎前撒布于出血处。面动脉出血时，用手指压迫咬肌前缘的下颌骨下缘面动脉通过处，即可止血。在患者转送途中，可改用小纱布卷和绷带压迫该处。

2)填塞止血法：

外伤性鼻出血既可来自鼻腔，亦可来自鼻窦。对来自鼻腔内的出血，可用鼻腔填塞法或合并后鼻孔填塞法止血。从中鼻道流出的血液可来自上颌窦，对这种出血可初步采用鼻腔填塞法加面部冷敷观察之。如血液能在窦腔内凝结，且不合并继发感染，以后血块多可自行吸收。合并继发感染时，应做上颌窦穿刺冲洗术。

3)血管结扎止血法：

对经上述处理无效的严重出血，应该当机立断地采取血管结扎止血法，根据不同的出血部位，结扎不同的动脉。位于中鼻甲下缘平面以上的鼻出血，行筛动脉结扎术。出血来自鼻腔下部、上颌窦、下颌骨、口腔及咽部者，可行颈外动脉结扎术。颈外动脉结扎前，如不能断定出血来自何侧，可先暴露可疑一侧的颈外动脉，并将其阻断，观察出血情况，如此时出血停止或明显减少，则加以结扎；否则应结扎对侧。上颌窦后壁粉碎性骨折时，一般均应结扎该侧的颌内动脉。

4)数字减影血管造影及栓塞术：

随着介入放射医学的发展，数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)及栓塞术可用于治疗头颈部外伤性大出血、经填塞等止血法无效者。与血管结扎止血法、特别是与颈外动脉结扎法相比较，用本法栓塞的动脉可为更接近出血部位的小动脉，特别是对出血部位不明的大出血，通过血管造影术可清晰显示出血的部位，并加以栓塞，具有止血快，效果好的优点。

(3)维持呼吸道通畅：

由于大的血凝块、异物或碎骨片堵塞于咽喉部，或伴发颅脑外伤而昏迷，或因下颌骨骨折而舌根后倒，或因骨折后的上颌骨下坠于舌背上等等，均可导致上呼吸道阻塞而出现呼吸困难，重者可发生窒息。因此，在面部中段骨折的急救中，维持呼吸道通畅极为重要，具体的方法包括：清除咽喉部的血块、异物和碎骨片；松解衣领和胸扣；置入通气管或开口器；舌根后倒者，可用舌钳将舌拉出，或以弯针粗线从舌背穿至舌下，然后将舌拉出，将丝线固定于上衣上。如吸入性呼吸困难明显，经一般处理无效时，应做气管插管或气管切开术。若情况紧急或现场无条件做气管切开术时，可先以粗针头 (12号针头)做环甲膜穿刺术，或做环甲膜切开术，插入套管或其代用品，以暂时维持呼吸。待条件具备时，再做气管切开术。

(4)上颌骨骨折的简易固定：

在伴有移位的上颌骨骨折，如伤者不能迅速转送至专科医院，则需要立即作简易固定，方法为：取一小木棍或压舌板，置于上列牙的外方，棍或板之两端以绷带固定于头部 (图8-4-8)。

图8-4-8　早期急救木棍绷带固定法

2.面部开放性创口的处理

具有面部开放性创口的面部中段骨折，其创口的正确处理至关重要。处理不当，可遗留面部畸形，并给日后的整形术造成困难。创口处理的原则为：

(1)争取早期清创缝合。

(2)保留一切可以保留的组织。

(3)尽可能恢复正常的解剖位置，以整复正常面容。

(4)保持良好的视力和有效的咀嚼功能。

伤后24小时以内，可用生理盐水冲洗创口；污染较重者，则用1%过氧化氢溶液 (双氧水)冲洗，创口周围的油污可用乙醚等脂溶剂拭除。然后清除创口内的血块和异物，剪除坏死组织，电凝或结扎止血。对游离的骨片宜尽可能保留，仔细复位，如软组织缺损过多，保留的骨片无所依托而易于脱落，并妨碍创口愈合时，方可加以清除。对鼻腔、窦腔的黏膜应当十分珍惜，轻微损伤的黏膜一般均能修复，日后可恢复功能。切除的黏膜愈多，以后发生萎缩、结痂等后遗症的可能性愈大。创口缝合前，宜将创缘稍加修整，然后将唇红、口角、鼻唇沟、前鼻孔、眼睑及内眦处作定位缝合，最后将创口逐层一一缝合之。如面颊软组织缺损较大，并和鼻窦、口腔相通，此时宜将皮肤创口的边缘与鼻窦或口腔黏膜创口的边缘进行缝合。这样，既可保护骨组织，又有利于引流。注意切不可强行拉拢缝合，以免以后发生畸形，张口困难，影响进食和言语。伤后24小时以上，创口可出现感染，如逐层加以缝合，则可妨碍引流，导致感染扩散，毁坏面容。此时可将黏膜和肌肉对位缝合，而对皮肤则仅作定位缝合，待2～3天后，如感染得到控制，水肿消退，再作延期缝合。亦可于简单清创后，做Caldwell-Luc切口或Denker切口，通过该切口处理上颌窦、筛窦乃至鼻腔的软组织损伤，必要时可进入翼腭窝。这种切口有利于术后引流。

外伤后视力明显下降，CT示有视神经管骨折，Mareus Gunn瞳孔者，应考虑行视神经减压术。

3.异物的处理

　清创时，对创口内可见的或可触知的异物应尽量取出。隐藏于蝶窦、筛窦内的异物，可于半月后，待感染得到控制、全身情况得到恢复时，采取适当的径路取出，必要时，可在X线监视下行异物探取术。翼腭窝内的异物则可采取上颌窦清理术径路，开放上颌窦后外壁后，将异物取出。深部的弹片或子弹如已固定，且未引起明显症状时，则暂不处理。

4.上颌骨骨折的处理

对上颌骨骨折，耳鼻咽喉科医师一般应与口腔科医师共同处理，处理原则为：

(1)恢复正常的解剖关系，避免遗留面部畸形。

(2)保持正常的咬合关系。

(3)恢复正常的关节运动功能。

经过眶下管的骨折，应行眶下神经减压术。眶底或眶内侧壁骨折合并眶内容物向上颌窦或筛窦内嵌顿时，应尽早经上颌窦或鼻外筛窦行眶内容物回纳术。

5.预防和控制感染

　面部中段骨折后，可继发上颌骨骨髓炎或创口感染，因此，应注意早期应用抗生素或其他抗菌药物预防或控制感染。此外，对开放性骨折，勿忘注射破伤风抗毒素，成人和儿童剂量相同，均为1500IU。