1.医源性面瘫

颞骨内的面神经走形曲折，紧邻许多重要结构，并偶有解剖变异。上述因素使得耳科和耳神经外科手术中容易发生医源性面神经损伤。此外，由于一些疾病本身可以导致面神经移位、受压变形或面神经骨管破坏，以及严重的感染和肿瘤等都可以增加手术中面神经受损伤的风险。

儿童的小脑脑桥角和内耳道肿瘤可以使面神经移位和受压变形，从而增加了术中面神经损伤的风险。其中最常见的是听神经瘤手术。

医源性面神经损伤，可能是切断、撕脱、鞘膜损伤及骨片压迫等。面神经损伤的部位以鼓室段最为多见。面神经在颞骨内的走行基本稳定，解剖异常较少。手术损伤常常与对颞骨和面神经的解剖不熟悉有关。手术不熟练者最易损伤的部位是锥曲段。熟悉面神经的常用手术标志与面神经的关系对于预防术中面神经误伤有重要意义。常用标志包括：水平半规管、匙突、砧骨短突、前庭窗和二腹肌嵴等。水平半规管和砧骨短突与面神经锥曲段紧邻，前庭窗和匙突则与面神经水平段紧邻，二腹肌嵴是乳突段下端的标志。

术中已经确定的面神经损伤一般主张即刻修复。经迷路径路手术发生面神经损伤时，通过面神经改道、吻合和移植等方法容易修复面神经。但吻合处应无张力。一般采用9-0或10-0的缝线在显微镜下缝合神经外膜或神经周围组织。可以采用胶水和微纤维胶原（microfibrillar collagen）加强吻合处。经颅中窝径路手术时修复内耳道段的面神经损伤则困难较大，往往只能将面神经的断端对位后，周围以微纤维胶原支持来保持对位。中耳手术损伤面神经时，如果损伤程度超过50%，则应即刻采取对位吻合或面神经移植的方法修复。如果术中未及时发现面神经损伤而延误修复，将影响将来面神经功能的恢复。而及时发现面神经损伤并尽早修复，面神经功能可能达到H-B分级的Ⅲ到Ⅳ级。损伤一个月内修复面神经的预后较好。超过1年则不应再行面神经吻合或移植术，2年内可以考虑行舌下跨面移植术、神经-面神经吻合或咬肌神经-面神经吻合术等神经替代术，超过2年者由于面神经支配的肌肉已经萎缩，应结合神经肌蒂移植术。

迟发性面瘫是与面神经相关的外科手术后，超过3天以后出现的手术侧周围性面瘫，通常发生在术后的3~12天，但是也有几周后发病的情况。迟发性面瘫的发生率和手术方式有着密切的关系，似乎和术中面神经受干扰程度有相关性。迟发性面瘫的发病机制还不明确，很多原因被认为与迟发性面瘫的发生有关，例如机械刺激、缺血、理化因素、解剖因素等。膝神经节的病毒激发感染理论近期被广泛接受。迟发性面瘫的治疗为立即取出所有填塞物，应用激素、抗生素、抗病毒药物、营养神经和扩血管药物、理疗等综合治疗，持续10~14天。大多数迟发性面瘫，经过保守治疗后数日或1周内可得到较满意的恢复，一般不遗留症状，不需手术治疗。对于6天内神经变性达90%者应立即手术，因为这种情况可能是由于神经内的血肿引起，应该尽可能快地去除血肿。

2.颞骨骨折

儿童颞骨骨折引起面神经麻痹的发生率较成人低，约为6%到32%。这与儿童颞骨骨化程度低有关。由于伴有颞骨骨折的颅脑外伤常常合并严重的脑部损伤，如脑出血、昏迷、脑脊液漏等危及生命的问题，故这类患者常在神经外科、神经内科治疗，急性期后开始治疗面瘫，导致面瘫在外伤后早期易被忽略，延误治疗的最佳时机。颞骨骨折常按骨折线在颞骨岩锥的走向分类，分为岩锥纵行骨折（占70%~80%）、岩锥横行骨折（占10%~30%）、岩锥混合性骨折（为0%~20%）。有学者指出，传统的横、纵行骨折分类与临床表现以及面瘫预后（例如面肌力弱和脑脊液耳漏）相关性很差，对传导性听力损失、感音神经性听力损失的预后判断也有限，提出骨折分类可以按照是否涉及颞骨岩部来分类。并总结了155例外伤性面瘫，依据是否涉及岩部来分类，与上述指标相关性更好。在岩部骨折的病例，面神经损伤的概率较大。

颞骨纵行和横行骨折引起面瘫的机制不同。Fisch报道颞骨横行骨折引起的面瘫100%是神经断裂引起，纵行骨折引起的面瘫的面神经病理改变50%为神经血肿，17%为骨性撞击，26%为神经完全断裂。他认为颞骨骨折尤其是纵行骨折引起的面瘫，是由于岩浅大神经牵拉所致。颞骨骨折所致的迟发性面瘫也并非是由于骨折部位的面神经损伤所致，而是由于岩浅大神经牵拉导致面神经水肿和面神经孔对面神经的嵌压所致。

儿童颞骨骨折的处理原则与成人相同。是否采取手术治疗取决于病人的全身情况、面瘫的发病时间和严重程度、影像学检查和电生理检查的结果。一般来说，颞骨骨折后迟发性面瘫的预后良好，大多可以自行完全恢复。May认为对外伤后立刻发生的面瘫，发病5天内最大刺激试验无反应且HRCT显示骨折或骨质冲击征象者，应行探查手术。Lambert和Coker认为是否手术应依据电生理检查的结果，对于面瘫发病6天内ENoG检查提示面神经变性超过90%者，应及早行探查手术。Lampert和Fisch还建议对颞骨迟发性面瘫6月内面肌电图检查没有恢复征象者行面神经减压手术。

选择手术径路应考虑到听力情况。对于传导性听力损失和正常听力的患儿，可采取经颅中窝径路和经乳突径路，对于无实用听力者可采取经乳突-迷路径路手术。对于面神经水肿而无断伤者，采取面神经减压手术，开放面神经骨管，切开面神经损伤部位的神经鞘膜。对于面神经断伤超过1/3者，则应行面神经吻合和面神经移植。类固醇激素治疗在颞骨骨折导致的面瘫中的有效性还没有得到确定。

3.颞骨外段面神经外伤

小于2岁的儿童行中耳乳突手术时容易误伤颞骨外段面神经，耳后手术切口下端应偏向后方。

腮腺手术也是儿童颞骨外段面神经损伤的常见原因，但一般是暂时性的。腮腺血管瘤和淋巴管瘤常与腮腺内面神经分支交错，增加面神经损伤的风险。下颌缘支和颞支是腮腺手术中最常损伤的分支。但颊支损伤会影响言语和咀嚼功能，因而后果更为严重。

无论是外伤性还是医源性颞骨外段面神经损伤都应尽早探查损伤部位并修复损伤。

术中已经确定的面神经损伤一般主张即刻修复。根据神经受损情况确定相应的治疗措施，清除碎骨片、神经减压，通过面神经改道、吻合和移植等方法容易修复面神经。术后立即出现的面瘫应尽早行面神经探查术。小儿颞骨骨折的处理原则与成人相同。是否采取手术治疗取决于患儿的全身情况、面瘫的发病时间和严重程度、影像学检查和电生理检查的结果。一般来说，颞骨骨折后迟发性面瘫的预后良好，大多可以自行完全恢复。