恶性淋巴瘤（Malignant Lymphoma，ML）是淋巴结和/或结外淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变，可发生于全身多种组织或器官，但绝大多数原发于淋巴结或淋巴组织，其中60%～80%发生于颈部淋巴结，20%～25%的结外淋巴瘤发生于头颈部，所以，恶性淋巴瘤在头颈部肿瘤诊断治疗中占有重要地位。恶性淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s Lymphoma，HL；霍奇金病Hodgkin’s disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s Lymphoma，NHL）两大类。

恶性淋巴瘤的发病与多种因素有关。目前趋向于认为：免疫功能紊乱与长期抗原刺激，使淋巴细胞异常增殖有关。原发性免疫异常或缺陷为本病的发病因素之一。病毒感染与本病亦有密切关系，最早证实的是Burkitt淋巴瘤与EB病毒感染有关。近年来从人类T细胞淋巴瘤分离出一种新的逆转录酶RNA病毒—人T细胞白血病/淋巴瘤病毒-Ⅰ(HTLV-Ⅰ），并认为，HTLV-Ⅰ对于成人T细胞白血病/淋巴瘤的发生具有致病作用。恶性淋巴瘤的一些患者也有族聚集性，有研究证实部分恶性淋巴瘤患者第14号染色体发育异常。有人认为在遗传因素内因的作用下，再经病毒感染，可能为体内淋巴系统异常增殖提供条件。长期使用抗癌药物，接受X线照射、电离辐射等，均有可能成为本病的致病因素。

近年来，恶性淋巴瘤在世界各地发病率都有增加，如美国的发病率1973年和1987年相比，从8.7/10万上升到13.1/10万。据天津市1983～1987年流行病学统计资料，恶性淋巴瘤的年发病率男性为4.10/10万（非霍奇金淋巴瘤3.7/10万；霍奇金病0.4/10万）；女性为3.10/10万（非霍奇金淋巴瘤2.8/10万，霍奇金病0.3/10万）。在全部恶性肿瘤中，男性占2.3%（非霍奇金淋巴瘤2.1%，霍奇金病0.2%），女性占2.1%（非霍奇金淋巴瘤占1.9%，霍奇金病占0.2%）。

与欧美国家相比恶性淋巴瘤在我国具有以下特点：

1.沿海地区和中部的发病率和死亡率高于内地。

2.发病年龄曲线高峰在40岁左右，为单峰曲线，欧美国家为双峰曲线。

3.在NHL中滤泡型所占的比例很低，弥漫型占绝大多数。

4.霍奇金病所占的比例低于欧美国家。

5.近十年的资料表明，我国的T细胞淋巴瘤占34%，与日本相近，远多于欧美国家。在典型的T细胞淋巴瘤中，蕈样真菌病和Sezary综合征很少，而淋巴母细胞型淋巴瘤和原发于咽淋巴环伴有消化道受侵的病例较多。

1.霍奇金病的病理组织学

霍奇金病由肿瘤细胞与反应性炎性细胞及间质相互混合组成。肿瘤细胞亦称RS细胞（Reed-Sternberg cell），典型或诊断性R-S细胞是直径15～45μm的大细胞，包界尚清楚，胞浆丰富，嗜双色或浅嗜酸性；含双核或双叶核，核圆形，核膜厚而清晰，染色质稀少，核仁巨大、圆形或卵圆形，边缘光滑，嗜酸性，位于核中央，周围有空晕，状似包涵体。也有单核或核仁较小者，属于非诊断性R-S细胞，包括单核R-S、陷窝型R-S细胞、多倍体型R-S细胞和多形性R-S细胞。这些细胞对于诊断霍奇金病有参考价值。反应性炎性细胞包括淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞及纤维母细胞，并可见胶原纤维增生。随着病程的进展，间质内可出现纤维性间质（纤维化，胶原化）及嗜酸性无定形物质。间质内可见较多的小血管及内皮细胞。

2.霍奇金淋巴瘤的病理组织学分类见表1（WHO，2001年）。

表1 霍奇金淋巴瘤的WHO新分类 (2001年)

3.非霍奇金淋巴瘤的病理组织学分类

由于非霍奇金淋巴瘤分类方法较多，命名不尽相同，给临床应用和交流造成了混乱和困难。现仅介绍WHO2001年分类法（表2）。

表2 非霍奇金淋巴瘤的分类及WHO分类 (2001年)

续表

本病大多数原发于淋巴组织。霍奇金病就诊时，87.67%局限在表浅淋巴结，仅有12.33%累及结外组织，扩展方式主要通过淋巴管道向邻近淋巴结扩散，较少侵及骨髓。非霍奇金淋巴瘤较多累及结外组织，通过淋巴管道或血循环向邻近及远处淋巴结和结外组织扩散，常见跳跃式的转移，亦可侵犯骨髓、中枢神经系统以及其他脏器。临床表现多样化，缺乏特异的征象。有的由腹部开始，有的由咽淋巴环开始，有时可起源于肺、中枢神经、骨和皮肤。病变生长因部位而异，发生在结外组织时，一般多形成较大的肿块，早期较少浸润，晚期开始破溃。非霍奇金淋巴瘤常发生血行扩散，尤其是广泛浸润骨髓，抑制骨髓功能。有些低分化淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤晚期可发展成为白血病。

1.放疗和化疗

恶性淋巴瘤的治疗，主要采用放疗或化疗，或两者联合治疗。首次治疗前应根据患者全身状况、病理类型、原发部位、临床分期、肿瘤发展趋向、有无巨大肿块及免疫功能等，制定一个局部与全身、肿瘤细胞杀伤与骨髓免疫功能重建有机配合的综合治疗。近年来由于采用有计划的综合治疗，疗效有了显著提高，早期霍奇金病放射治疗后5年生存率已达90%，非霍奇金淋巴瘤50%以上可以长期缓解。

放射治疗一般采用⁶⁰Co或4～6MeV直线加速器。照射病变区及其区域淋巴结。病变在咽淋巴环时，不论局限于其中的任何一处，射野均应包括全部咽淋巴环区。如原发灶在鼻咽，则应包括颅底，一般采用较大射野，经过一段照射，瘤体缩小后，适当缩小射野。颈部射野一般包括双颈全部淋巴结分布区，如已累及颈下部淋巴结，宜外加同侧腋下淋巴结照射。放射量40～50Gy/4～5周。

（1）霍奇金病的治疗

霍奇金病一般根据不同临床分期采用放射治疗和化疗。Ⅰ_A和Ⅱ_A期：首选放射治疗（次全淋巴结照射）。Ⅰ_B、Ⅱ_B和Ⅲ_A期，首选全淋巴结照射。Ⅲ_B和各期的淋巴细胞消减型，首选化疗，以后可酌情进行放射治疗。Ⅳ期：以化疗为主。对儿童霍奇金病的治疗，因儿童正常组织器官对放射较敏感，放射可使儿童正常发育受到抑制，因此多主张化疗加放疗，而放疗剂量适当减少（随年龄渐增最高不超过30Gy），放射野也要适当限制。

（2）非霍奇金淋巴瘤的治疗

非霍奇金淋巴瘤是一种很不均一的肿瘤，病理分类复杂，病理严重程度与治疗计划及预后密切相关。低度、中度、高度恶性非霍奇金淋巴瘤的治疗原则、治疗方案、疗效、预后完全不同。

1）低度恶性非霍奇金淋巴瘤

化学药物治疗主要依据低度恶性非霍奇金淋巴瘤在一定时间内可转化为恶性程度较高的类型。故在病情进展时应给予适当化疗。

2）中度恶性非霍奇金淋巴瘤

治疗方案：Ⅰ、Ⅱ期：根治性放射治疗50～55Gy/5～6周+预防照射45Gy/4～5周±4～6周期化疗。Ⅲ、Ⅳ期：化疗4～6周，肿块≥5cm，加淋巴结区照射40Gy/4周。

3）高度恶性非霍奇金淋巴瘤

化疗4～6周，肿块≥5cm者加淋巴区照射40Gy/4周。

2.恶性淋巴瘤的手术治疗

手术作为治疗大多数恶性肿瘤的一种主要手段多年来一直发挥着主导作用。然而，恶性淋巴瘤有其特殊性。因为它是一种介于实体肿瘤和血液系统疾病的中间体，它的某些亚型（如结外病变）具有实体肿瘤的特性，而另一些亚型则具有恶性血液病的特性。就整体而言，它是一种典型的全身性疾病的局部表现。因此，通常外科手术所采用的根治术对淋巴瘤来说并不适用，因其虽然表现为某些区域的淋巴结肿大，但实际上，恶性淋巴细胞在不断地循淋巴管播散于全身。非霍奇金淋巴瘤的某些亚型有较高的骨髓和中枢神经系统侵犯率也证明了这点。临床上一些外科医师将手术作为治疗淋巴瘤的主要手段而进行“根治术”或“清扫术”，这反映了对淋巴瘤的实质及治疗原则的认识不足。这种“清扫术”后仍然还会有很多“微小残留病变”存在，势必会导致术后“复发”。因此，外科手术治疗恶性淋巴瘤是一种辅助治疗方法。其适应证如下：

（1）活体组织切除病理检查以明确诊断：应完整切除淋巴结，忌切碎，忌挤压，以便病理科医师能够观察到淋巴结的完整结构，迅速准确地做出诊断报告。

（2）纵隔恶性淋巴瘤：无表浅淋巴结肿大，穿刺不能明确诊断时，应行纵隔镜检查或手术切除以诊断和治疗，术后作化疗或放疗。有些纵隔淋巴瘤的化疗及放疗疗效不好，应及时转换为手术治疗，术后病理检查以进一步明确或验证诊断。

（3）化疗后淋巴结残留：放疗后淋巴结大部分消退，而某些部位仍有残留，可将残留的肿大淋巴结切除。

（4）大多数早期结外淋巴瘤应先手术，后化疗和/或放疗。

（5）咽部、喉部恶性淋巴瘤影响呼吸、吞咽功能者，可考虑手术治疗，既减轻肿瘤负荷，又改善呼吸、吞咽功能。